2014年月日，结合医疗质量万里行质量检查要求，我院经过精心准备，迎接上半年区卫生局来进行护理质控检查。在大家共同努力下，我们取得了可喜的成绩。尤其是参加基础护理理论考试的四名护士，2名取得满分好成绩，另外2名也取得了较好的成绩。上半年护士的三基理论考核全部合格。其中薛雅俊第一名，第二名：龚美珍第三名：颜景雯，吴梅竹。在此，向大家通报一下。在专业知识学习和操作技能提高上，大家要戒骄戒躁，继续努力，取长补短，共同提高。
二、护理质量管理和控制实施情况
（一）继续完善了护理质量标准与工作流程。
结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、重病护理、消毒隔离、护理文件的书写，供应室、手术室、门诊以及口腔科护理质量等，每月制定重点监测内容并跟踪存在问题。
（二）依靠严格制度打造护理质量管理队伍
1、继续实行以护理部---护士长---科室质控员的三级质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。
2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与季度检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。做到每月有一重点，每季度一次全面检查，并将检查情况及时向护理部反馈。护理部每月质控小结评分一次，在护士长例会上通报，分析产生原因，提出解决办法
3、落实各专项护理技术指导（会诊）小组的职责，规范护理会诊工作。危重病小组、褥疮评估与技术指导小组、输液小组、老年病小组、糖尿病小组。
4、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好三级质控管理，做到人人参与，层层管理，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。
5、完善护理质控管理委员会制度，职责，每季度召开会议，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。
7、加强医疗护理法律法规和专业知识的培训，以提高护理人员的法律意识和专业意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。第二季度，我们共组织培训次，培训护理人员名。
8、建立并健全安全预警工作，及时查找工作中的隐患，并提出改进措施。最近2个月，根据全市精神科统一的病史顺序排列要求，我院也积极投入整理病史，力求规范，统一标准。逐步使我们的各项工作，都推进规范化、科学化和标准化轨道。
造成病人外逃的原因，还是我们的护理人员责任心不强，工作中没有精益求精，没有锻炼出职业的敏感性而疏忽大意造成的。第一例外逃病人，由于铁门坏没有及时作好应急防范措施，以至于在开饭间隙给病人造成可趁之机，然而，在我们找寻病人过程中，第二天来到该病区时，还是发现铁门未锁。第二例外逃病人，是我们护士对病人可能发生的情况估计不足。大家试想一下，病人外出就医，尽管有家属陪同，但医生还是希望再派一名工作人员陪同，以防意外发生。而我们护士派了一名工作能力较差的工务员或者工作重点没有交代清楚。结果，任务没有完成彻底，意外还是发生了。事发以后，我们还有个别护士认为，这名病人不应该外逃的。那么，我们要试问，外逃病人都写在脸上吗？你们感觉不会逃的病人不是逃给你们看了吗!另外，近期，还存在护理病人夜间上厕所问题，护工不陪同，造成病人跌倒等等。同志们，教训还不深刻吗!另外，我们每一位护士不该扪心自问吗!作为护理人员，我们就应该为病人的健康和安全负责，这可以说是我们需要遵守的最基本的职业道德规范。
【关键词】环节质控；病案内涵质量；关键
病案质量是指病案书写质量，其重点是内涵质量，即突出病案记录的准确性、真实性、科学性和及时性【1】。病历质量管理是医疗质量管理的基础，提高病历质量管理的规范化和科学化水平，是医院管理工作的重点。病案作为合法的法律文件，其书写质量关系到患者和医生双方利益，关系到医院的社会和经济效益[2]。因此，病案内涵质量的管理也越来越被人们所重视。多年来我们一直探索和实践提高病案质量管理的有效方法，取得了一定的成效。
1病历内涵质量存在的主要问题
1.1少入院后3天连续记录及48小时上级医生查房记录。
1.2个别临床医生只注重治疗效果及病历书写项目的齐全，没有个性化分析，盲目拷贝，缺乏思考。
1.3病史记录不严谨，不规范，如主要症状不突出或语言不精练，描述不准确，主诉和现病史不相符，诊断依据不充分，主次诊断排序不当。
1.4上级医生查房内容空洞，缺乏内涵分析。个别病历上级医生查房未提示某某医师查房字样。
1.5病程记录前后内容不一致，如有手术史，查体无手术疤痕；手术名称与术前小结名称不相符。
1.6病历记录日期与入院日期不相或无记录日期。
1.7对各种检查结果不分析，反映不出其对诊断的价值与帮助，和对治疗结果的评价。
1.8治疗计划过于简单，或有调整诊疗方案时，没有调整的理由及治疗效果的评价，内容过于简单。
1.9危重病例讨论与该病人病情不符且无上级医生讨论意见。
2加强环节质控，提升病案内涵质量
2.1重视环节质控，质控重心前移。加强电子病历网络环节质控质控和反馈系统，使质量控制的重点从终末前移到具体的诊疗环节中，从完善病历的源头和过程着手，狠抓突出问题和薄弱环节，特别是医疗文书的及时性、书写内容的准确性及书写的规范性。实时监测病历运行情况，对存在的个性问题迅速通过网络反馈系统督促临床医生及时纠正，充分发挥事前提醒预防、事中跟踪监督控制。及时发现缺陷、及时解决问题，是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措。
2.2建立健全病案质控网络体系
2.2.1建立质控员队伍，加强病案质量控制。为进一步提高病案内涵质量管理，医院从每个临床科室抽调一名具有副高职称或高年资主治医师兼职院级病历质控员，建立健全质控科-院级质控员-科室三级病案质量管理体系，加强病案的层级管理。
2.2.2充分发挥科室病历质控作用。科主任是病历质控小组的第一负责人，要将病历内涵质量作为基础医疗质量管理的重点。各专业的上级医师要把好下级医师各类文书的书写质量，做到及时检查指导，及时修改，及时审核签字。科内质控人员要认真把好患者出院前和病历出科前的病历质量，发现问题，及时纠正。
2.3采取有效的环节质控方法
各科室每天由专人负责科内运行病历质控。院级质控由质控科按计划统一安排质控科室，质控员按内外科系列每季度交叉轮换所查科室。质控科随时抽查各位质控员质控过的病历。这样行了一个有效的层级质控的管理网络模式。
2.4信息反馈及效果评价
2.4.2质控科每月将质控情况分析汇总后，在科主任护士长会议上或者个别科室医生会议上进行反馈，并在网上公示。
3完善病案质控奖惩制度
3.1医院对质控过的合格病历（合格率为95%以上），每份奖励质控员10元。质控科抽检后若病历合格率低于95%，每超过1%，扣质控员30元。
3.2质控员质控出的缺陷病历，按照缺陷的轻、中、重、严重四级进行处罚主管医师，同时还处罚科室主任和上级医生。
3.3医院督查组抽查质控科病历质控工作，如质控科质控医师未抽检出的缺陷，被医院督查组督查出来，将按照院级质控员扣罚标准进行处罚。
4结语
病历内涵质量是医院基础医疗质量、学科建设水平和医疗管理的全面体现，应该成为各级质控人员监控和管理的重点。实时动态监控是加强现代病案内涵质量管理的新趋势，通过各级质控人员对运行病历的层层质控，切实提高病历内涵质量。
参考文献
【关键词】病案质量；PDCA循环管理；基层医院
TheApplicationEffectofPDCAinMedicalRecordQualityManagement/ZHONGQi-yu，ZHANGXiao-ping，HUANGJie-ping.//MedicalInnovationofChina，2015，12（15）：135-138
【Abstract】Objective：Toprobeintotheapplicationeffectofbasic-levelhospitalsaccreditationstandardsinmedicalrecordqualitymanagement.Method：ThehospitalmedicalrecordqualityofterminalhighrepairratesituationfromJanuary2012toMarch2012wasanalysed，thenfoundreasonsofthisphenomenonandcarriedoutPDCAcyclemanagementfromApril2012toDecember2013.Thehospitalmedicalrecordqualityevaluationscores，screeningrepairrateandclassAmedicalrecordratewerecompared.Result：Thehospitalmedicalrecordqualityevaluationscores，screeningrepairrateandclassAmedicalrecordrateafterthePDCAcyclemanagementwerebetterthanthatbeforethePDCAcyclemanagement.Thedifferencewasstatisticallysignificant（P
【Keywords】Medicalrecordquality；PDCAcyclemanagement；Basic-levelhospital
First-author’saddress：TheSouthDistrictHospitalofZhongshanCity，Zhongshan528455，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.15.046
基层医院中，由于临床科室片面追求经济效益，医师存在不同程度的重技术轻书写，病案质量管理控制不严格，责任落实不到位，各级质控存在流于形式，把病案质控的重心放在终末上，而病案的终末质控对发现的问题处理办法就是返回科室修改，此种修改只能对病案进行合法合规的修改，如对不可修改的病历缺陷进行修补将失去病案的真实性和法律性[1]。当今法律法规要求日趋严格、规范，社会媒体舆论的影响和患方强烈的维权意识，使得加强病案质量管理对医院管理者来说已是刻不容缓。因此，本研究针对病案终末质控中存在高返修的问题进行分析和思考，结合基层医院实际情况，运用PDCA管理模式，对病案质量进行全程监控，最终形成科学的病案质控体系，有效地提高医院的病案质量，防范医疗纠纷。
1资料与方法
1.1一般资料对PDCA循环管理前（2012年1-3月）的病案终末质量现状进行分析，从2012年4月-2013年12月开始采用PDCA循环法，通过计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、总结处理（Action）4个阶段对病案质量进行规范化管理[2-4]。
1.2观察指标每季为一个PDCA循环周期，评价PDCA循环管理前后住院病案质量评价表得分、甲级病案率和筛查返修率。以《广东省病历书写与管理规范》的评分标准作为病案分级标准：≥90分为甲级，75～89.9分为乙级，
1.3统计学处理采用EXCEL收集和汇总数据，SPSS19.0统计软件包进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，采用字2检验分析计数资料，P
2结果
3讨论
本研究通过引入PDCA管理循环法，强调全员参与、持续改进、预防为主、过程控制的原则，使病案质量管理工作由被动变主动，从“事后处理”转变为“事前把关”[7]。通过不断循环、继续改进，使病案质量获得阶梯式的不断上升趋势，保障病案质量持续改进，从而既保证患者的合法权利，也保护医务人员的自身权利，从而最大限度的防范医疗纠纷[8-9]。
PDCA循环又称戴明环，此管理模式由计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和处理（Action）4部分组成，目前，此方法逐渐被广泛应用于医院管理工作中[10-12]。主要从以下几个方面着手[13-15]。
3.1计划
3.2执行
3.2.1规章制度无规矩不成方圆，规章制度是最具权威的约束力。根据《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》、《广东省病历书写与管理规范》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规要求，细化各项规章制度，制定适合本院的《病历书写与管理制度》、《13项核心制度》、《电子病历管理规范》等。
3.2.5奖惩制度落实将病案书写质量考核与绩效考核挂钩，以《医疗质量月报》形式在OA内网公示，并按院内规定落实奖惩制度，通过经济手段提高大家对病案书写的重视。
3.3检查计划实施后需要对结果进行监督和评判，因此，严格的检查显得非常重要。病案室每月通过质检病案，对各科室病历书写情况用EXCEL表格进行汇总，杜绝不合格病案归档上架。同时，进行重要缺陷原因分析，建立反馈制度和管理措施，以提醒在下一轮的工作中注意，也使得下一个循环有据可查，持续改进质控工作。
3.4总结再优化每月通过检查表收集数据、将检查情况进行分析和总结，总结上一循环的不足之处，通过分析问题，提出优化意见，并对下一轮工作目标重新设定计划，进入下一循环。
综上所述，应用PDCA循环法加强基层医院病案质量管理，运用先进的管理理念来改变医务人员传统的观念，充分调动其书写病案的积极性，提高书写能力，强化自我保护意识，以保证患者的合法权利，也保护医务人员的自身权利，在病案形成阶段达到高质量。不但降低了医院质量管理成本，减少医疗隐患和医疗纠纷，还可优化管理流程，促进质量监控效益，提高基层医院的病案质控水平和病案管理质量。
[1]李丽星，洪嘉铭，梁瑜，等.出院病案回收管理系统的应用[J].中国病案，2012，13（4）：48-49.
[2]FukuiT.Patientsafetyandqualityofmedicalcare.Editorial：Fromevidence-basedmedicinetoPDCAcycle[J].NihonNaikaGakkaiZasshi，2012，101（12）：3365-3367.
[3]刘晋才.国外先进管理方法引申病案质量管理的理论探讨[J].中国病案，2005，6（3）：4-6.
[4]VogelP，VassilevG，KI’useB，etal.MorbidityandMortalityconferonceaspartofPDCAcycletodecreaseanastomoticfailureincolorectalsurgery[J].LangenbecksArchSurg，2011，396（7）：1009-1015.
[5]唐娅佳，马志平，陈华.临床医疗纠纷的规避与防范：115例医疗事故技术鉴定分析[J].重庆医学，2007，36（7）：668-670.
[6]初红.PDCA循环法在终末病案质控中的应用[J].中国病案，2013，14（7）：21-22.
[7]谭曦，王平，赵霞.PDCA循环法在提高妇产科病历质量中的作用[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2013，9（5）：675-676.
[8]段香兰.病案在防范医疗纠纷中的作用[J].中国病案，2009，10（5）：20-21.
[9]王平.医疗事故争议110例技术鉴定分析[J].海南医学，2005，16（12）：168-169.
[10]秦姣红，徐文娟，朱玉叶.探讨PDCA循环在新生儿室医院感染质量管理中的应用[J].中国医学创新，2014，11（15）：133-135.
[11]陈庚，施婷，王莺.PDCA循环法在提高护理质量中的应用[J].中外医学研究，2014，11（26）：84-85.
[12]李润蓉.PDCA循环在医院感染管理中的运用[J].中国医学创新，2014，11（11）：123-125.
[13]VogelPA，VassilevG，KI’useB，etal.PDCAcyclusandmorbidityandmortalityconferenceasabasictoolforreductionofwoundinfectionincolorectalsurgery[J].ZentralblChir，2010，135（4）：323-329.
[14]朱艳艳，孙凤英，陈冬连，等.基于PDCA循环的病案管理流程优化[J].中国病案，2011，12（1）：5-6.
【摘要】根据系统原理，将护理单元十二位护士进行整体规划明确责职，对电子病历的分层次管理，目的是完善护理病历的完整性，避免重复打印与浪费资源，提高护士书写能力，达到病历质量要求。
【关键词】系统性护理病历分层管理
护理记录是根据病情与治疗对患者住院期内护理过程的及时准确、真实、客观、记录，是医疗、教学、科研工作的重要资料之一，也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律依据。系统原理是从整体出发，制定护理管理系统的目的与战略措施，根据科学的分解方法。认识到病历的重要性，合理对本科护理单元人员进行分解与整合，目的是完善病历书写的完整性，符合临床文书规范。电子护理病历是电子病历的重要组成部分，为了保证护理记录的质量，提高护士书写记录水平，我科开展系统性分层管理制度后明显提高电子病历的完整性、权威性。现将报告如下：
1.1一般资料
从我科2012年3月与4月两个月护理病历进行统计找出存在护理文书缺陷进行统计，并进行了系统分析，经过开会讨论采取了分解与整合的对护理病历完整性系统性管理，对策实施后并对2012年1月到2012年10月10个月的病历质量进行统计。
1.2方法
1.2.1设立病历质控检查记录单。病历质控检查记录单，每责任组一份，每位护士一份查所管床位病历；责任组长一份查所管组病历；病历责控组长一份每月抽查每组护理病历5份，共20份；护士长一份，对出院病人进行检查及时记录护理书写问题。
1.2.2根据病历检查质控表，首先对病历进行检查。系统性对护理病历实施管理前，出院病历先由责任组长检查，再由护士长检查把关，最后上交病案室抽查得分。对2012年3月至2012年4月进行出院病历进行检查，统计找出护理病历缺陷归类，统计出重打张数结果。2012年3月83份出院护理病历，平均住院天数13.8天，医院随时查现病历平均分为93.5分，上交病案室抽查病历平均分95.6分，重打张数为268张；2012年4月，79份出院护理病历，平均住院天数14.6天，医院随时抽查现病历平均分为94.8分，上交病案室抽查病历平均分96.5分，重打张数是207张。
1.2.4成立科室护理病历管理组长，每月对每组护理病历进行抽查与监督，月末进行统计缺陷，对于本月出现重打率最高最多的项目，组织全科护理人员有针对性地学习《临床护理文书规范》与护理文书质量评价表。使每一位护理人员明确护理文书书写的基本要求与规范。并制定专科书写模板，模板内容为疾病护理、宣教及措施，以确保护理文书质量。本科护士进行分层管理：一层管理是科室每位责任护士；二层管理床位护士；三层管理是病历管理组长；四层管理的责任组长；最后护士长进行终未质量的质控。并将系统管理效果与绩效工资结合，根据病案室对每月病历的检查得分情况来进行绩效工资的分配。
1.3评价标准
经过本科护士全体合作，努力学习与掌握病历书写的规范，从5月份开始系统性对病历进行管理后，护理病历重打张数统计见表2，2012年5月份至10月份，医院随时查现病历平均分为97.5分，上交病案室抽查病历平均分98.5分，重打张数平均为61.1张。
3.2实施护理病历全程质控，建立病历质量奖罚制度，把握好环节质量，才能提高终末质量，因此我院为此设立病历管理专项基金，以激励每位护士对护理病历的重视。在完善护理病历完整性中，运用绩效考核，能更好地实现自我控制，交叉控制，同级控制，逐级控制，明显提高护理病历的环节质量，环节质理的提高，其终末质理也必然提高，最终达到提高护理病历质量的目的。
【关键词】病历质量医疗技术
病历是医疗活动中临床多学科相互配合,相互作用的全部原始记录,是病人接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转归等全过程的详细、系统的原始记录。它不仅反映患者的病情,也体现了医疗机构的专业水平、医疗护理质量和管理水平。是处理医疗纠纷、医疗事故鉴定等活动的重要依据。在医疗保险管理体系中也发挥着重要作用。近年来年我院高度重视病历质量内涵管理,建章立制,健全院、科两级病历质量管理网络,配备专(兼)职人员。加强病历检查力度,采取定期检查和不定期抽查相结合,把握病历形成的各个环节,并从以下几方面加强病历质量管理。
1建立机构健全制度明确职责
1.1抓好组织建设。健全院、科两级病案质量管理网络,成立病案质量管理组织,设立医院病案质量管理委员会,病案质量控制管理小组,确定科室病历质量控制员。
1.2健全规章制度。建立了病案管理、病案质量监控和反馈、病案讨论等制度,把落实各项制度作为病案质量管理的内容之一,并在工作中不断完善。
1.3明确职责。明确院科两级病案管理人员和质控人员工作职责,落实工作任务,定期对归档病历、运行病历进行检查、评分、分析存在问题并提出整改意见,并形成通报发至临床各科室。
2制定标准严格考核
2.1医院病案管理委员会根据新版病历书写规范,制定病历书写质量考核标准,征求科室医护人员意见后下发至各科室,督促医护人员认真严格执行制规范和标准。医教科组织病历质量管理小组,每月抽查7%的出院病历,对每份病历按标准进行检查评分。每季度由院病案管理委员会组织考核检查。
2.2在病历中检查发现的问题,以病历质控检查表的形式反馈给科室,各科室对照反馈表的问题,分别组织科室医护人员进行讨论、分析、提出整改措施,科室负责人和病历质控员形成病案质量整改报告报医教科。
3针对病历缺陷,采取相应措施
经统计在抽查的病历中普遍存在的问题有:病历填写漏项、填写不全、涂改、错项,占抽查病历的90%,首页漏项填写不全较多,偶有家族史、既往史、输血史等漏项。病历描述用语不规范,使用非医嘱内容的占抽查病历的6.2%,三级医师查房雷同不能体现查房水平和层次的占抽查病历的20%。病程记录简单流于形式,缺乏对病情变化及重要辅助检查结果分析的占抽查病历的13%,辅助检查漏项占10%,还有诊断漏项,病情变化过程描述不清楚,无上级医师查房,异常结果未复查等问题,针对上述病历缺陷,我们采取的措施:
3.1加强质量教育,对医护人员病历书写进行规范化培训。采取走出去请进来的形式组织院科两级多层次的学习培训,派出科室负责人参加省市规范培训,请上级医院专家教授对院内医护人员开展培训,科室不定期进行针对性的强化培训。
3.3加大对各科室病历质量的管理力度,定期与不定期结合开展病历讨论。科室负责任和科室质控人员发现问题及时组织讨论,对照病历书写基本规范统一标准,统一认识,达成共识,并反馈到书写者,自觉纠正,避免重犯。
3.4严格检查,奖惩兑现。加强院科两级的检查力度,医院定期组织病历小组开展检查,及时通报检查结果,制定病历质量奖惩标准,将病历质量与与年度专业技术考核挂钩,与评先进挂钩,与职称晋升挂钩;根据每月检查结果,对病历质量较高的科室和个人全院通报表扬,对病历出现问题较多的科室和人员进行经济处罚并通报。
4通过病历质控管理,促进医院质量管理工作
通过对病历的一系列的管理措施,我院病历质量有了长足的进步,特别是漏项、涂改得到显著的改善,三级医师查房水平有较大提高,病程记录的描述和分析更详实准确。在狠抓病历质量管理过程中,增强了我院医护人员的法制观念,也增强了科室人员的责任心、促进了医疗核心制度的落实和执行。病案信息得到了充分利用,更好的推进了医院的管理工作,也使我院的医疗质量管理年和医疗质量万里行活动落在了实处。