1、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
2、首诊医师除按要求进行病史采集、身体检查、化验的详细记录外、对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗;对诊断尚未明确的病人应边对症治疗、边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊、诊断明确后即转有关科室治疗。
3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人、必须及时收入院、如因本院条件所限、确需转院者、按转院制度执行。
4、如遇危重病人需抢救时、首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作、不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
5、对已接诊的病人、需要会诊及转诊的、首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。
6、医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控、发现问题及时通报和处理。
8、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故、给医院造成直接经济损失者、由当事人承担责任。
(一)科主任查房制度
1、每周查房1—2次、应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。
2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划、决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
3、抽查医嘱、病历及护理质量、发现缺陷、改正错误、指导实践、不断提高医疗水平。
4、利用典型、特殊病例进行教学查房、以提高教学水平。
5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见、提出解决问题的办法或建议、以提高管理水平。
(二)主治医师查房制度
1、每日查房一次、应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。
2、对所主管病人分组进行系统查房、确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施、了解病情变化并进行疗效评定。
3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房、如住院医师邀请应随喊随到、提出有效和切实可行的处理措施、必要时进行晚查房。
4、对新入院病人必须进行新病人讨论、对诊断不明或治疗效果不好的病例、进行重点检查与讨论、查明原因。
5、疑难危急病例或特殊病例、应及时向科主任汇报并安排科主任查房。
6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房、结合实际、系统讲解、不断提高下级医师的业务水平。
7、系统检查病历和各项医疗记录、详细了解诊疗进度和医嘱执行情况、严密观察治疗效果等、及时发现问题和处理问题。
8、检查住院医师、进修医师医嘱、避免和杜绝医疗差错事故的发生、签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方、检查病历首页并签字。
9、决定病人的出院、转科、转院等问题。
10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见、协助护士长搞好病房管理。
(三)住院医师查房制度
1、对所管的病人每日至少查房二次、一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次、危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数、发现病情变化及时处理。
2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。
3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录、审查和签发实习医师处方和化验检查单、及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。
4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。
5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况、并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。
6、做好上级医师查房的各项准备工作、介绍病情或报告病例。
1、疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断、制定最佳治疗方案、提高医疗质量、确保医疗安全、是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施、是培养各级医师诊疗水平的重要手段。
5、讨论由经管医师负责记录和登记、附病历存档。
四、危重病人抢救制度
1、为及时有效抢救急危重病员、提高抢救成功率制定本制度。
2、抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持。接诊住院医师发现病员病情危重应立即进行抢救、同时将情况报告上级医师。各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。
4、各科室接到抢救急会诊通知、应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作、主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊、应由值班医师先到达现场参加抢救、同时将情况向上级医师汇报、上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场、指导抢救工作。
6、因紧急抢救实施口头医嘱、护士必须复述一遍、确定无误后执行、医师应及时补开医嘱。
7、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录、抢救过程中来不及记录的、应在抢救结束后6小时内补记。
8、对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救、待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理、对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术、经治医师应向病房医师或手术医师直接交班、需转院治疗的按转院制度执行。
10、各科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养、及时消毒灭菌、整理补充、班班清点交接、确保齐全完备、随时可用。
11、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论、总结经验、吸取教训、不断提高危重病人抢救水平。
1、为总结死亡病例的诊疗经验、提高抢救成功率、降低临床死亡率制定本制度。
2、凡死亡病例、一般应在病人死亡后一周内由科主任组织病例讨论；特殊病例不论是否属于医疗事故，都应及时组织讨论。并报医务科和院领导。
3.用于做尸检的病例须在病例报告作出后的一周内进行。
4、讨论由经治医师报告病例，参加者重点谈诊断意见、死因分析、抢救措施意见，经验教训及本病国内外诊治进展等。左后由主持人进行总结。
5、死亡病例讨论必须明确以下问题:(1)死亡原因。(2)诊断是否正确。(3)治疗护理是否恰当及时。(4)从中汲取哪些经验教训。(5)今后的努力方向。
1、术前讨论是防止疏忽、差错、保证手术质量的重要措施之一、必须认真执行。手术前讨论在术前准备基本完成时进行、也是对术前准备工作的最后一次检查。
4、术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加。
5、术前讨论应在术前一周内组织进行。经治医师应在讨论前做好各项准备工作、负责在讨论中汇报病情、提供有关资料、做好讨论记录和登记。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议、充分进行讨论、最后由主持人总结并确定手术方案。讨论记录由主管医师审签、附病历存档。
(一)特级护理
1、病情依据(1)病情危重、随时需要进行抢救的患者。(2)各种复杂或新开展的大手术后的患者。(3)严重外伤和大面积烧伤的患者。
2、护理要求(1)除患者突然发生病情变化外、必须进入抢救室或监护室、根据医嘱由监护护士或特护人员护理。(2)严密观察病情变化、随时测量体温、脉搏、呼吸、血压、保持呼吸道及各种管道的通畅、准确记录24小时出入量。(3)制定护理计划或护理重点、有完整的特护记录、详细记录患者的病情变化。(4)重症患者的生活护理均由护理人员完成。(5)备齐急救药品和器材、用物定期更换和消毒、严格执行无菌操作规程。
(二)一级护理
1、病情依据(1)重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。(2)生活一部分可以自理、但病情随时可能发生变化的患者。
2、护理要求(1)随时观察病情变化、根据病情及医嘱定期测量体温、脉搏、呼吸、血压及记录24小时出入量。(2)重症患者的生活护理应由护理人员完成。(3)定时巡视病房、随时做好各种应急准备。
(三)二级护理
1、病情依据(1)急性症状消失、病情趋于稳定、仍需卧床休息的患者。(2)慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。
2、护理要求(1)定时巡视患者、掌握患者的病情变化、按常规给测量体温、脉搏、呼吸、血压。(2)协助、督促、指导患者进行生活护理。
(四)三级护理
1、病情依据:生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。
2、护理要求:(1)按常规为患者测体温、脉搏、呼吸、血压。(2)定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态。
（一）临床查对制度
4、采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符、标本质量与检查要求相符、在规定的时限内及时送检。
（二）输血查对制度
1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管、当面核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型和诊断，采集血样。
2、医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时，双方进行逐项核对。
3、输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)、并常规检查患者Rh(D)血型(急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外)，正确无误时进行交叉配血。
4、输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。
5、配血合格后，由医护人员到输血科取血、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。
6、血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血;血液中有明显凝块;血浆呈乳糜状或暗灰色;血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒;未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血;红细胞层呈紫红色;过期或其他须查证的情况。
7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容、检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常。
8、输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等、确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。
（三）手术查对制度
1、手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病员的姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的特殊药品或者特殊耗材等。
2、手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对病员的姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3、手术中切除责任病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实施切除手术。
4、术中输血遵照输血查对制度执行，术中用药遵照临床用药查对制度执行。
5、凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有辅料和器械数，由手术护士签字确认。
6、术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息以及标本的名称、部位、数量，及时送检。
7、术后病员送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应再次对病员的基本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。
（四）发药查对制度
1、药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;处方用药与临床诊断的相符性;剂量、用法;剂型与给药途径;是否有重复给药现象;是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。
2、药学人员调剂处方时应做到"四查十对":查处方、对科别、姓名、年龄;查药品、对药名、规格、数量、标签;查配伍禁忌、对药品性状、用法用量;查用药合理性、对临床诊断。
3、药学人员对麻醉、精神药品处方的查对处方颜色是否正确、处方内容是否齐全、处方剂量是否超限、处方与病历是否相符、处方医师是否具备麻醉处方权。
（五）医技检查查对制度
1、临床检验、病理检查，应对接受的标本进行查对:姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查目的、标本质量和数量，检验结果应该经过指定的人员审核后发报告(急诊单人值班时，值班人员应对结果认真审核，必要时再次核实后发报告)，病理诊断应经过主治医师以上审核后发报告。发送报告时、应查对科别、避免错送、送达时应与科室有关人员进行查对签收。
2、影像、功能检查时，应对病员的姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检查号、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对。检查结果应经审核后发报告。发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。
（六）供应室查对制度
1、接受器械包时查对名称、核定数量、质量、有无破损及初步清洁处理情况。
2、准备器械包时，查对名称、核定数量、质量、有无破损、清洁处理情况以及送消毒的日期。
4、发器械包时，查对名称、数量、以及消毒灭菌日期。
（一）医师值班、交接班制度
1、为确保医疗工作连续有效进行，各科室必须建立和完善值班、交接班制度。
2、各科室值班、排班工作由科主任负责。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表一式两份，一份留科室、一份送医务科。值班人员一经确认，无特殊情况，未经许可不准个人私自换班。
3、值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。未取得执业医师资格的规范化培训医师、见习医师、实习医师不得独立值班。具有注册执业资格的进修医师必须经所在科室试用考核合格后、由科主任审签后报医务科审核、获得阶段性处方权后方可独立值班。
4、临床科室值班原则上应实行三线医师负责制、不具备条件的科室可以实行二线医师负责制。一线值班医师由住院医师或以上资格人员担任，二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任，三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。一线和二线值班医师必须坚守工作岗位;三线医师实行听班制，但必须去向明确、通讯畅通。
5、医技科室根据科室情况安排值班人员。人员配备、开展工作应满足临床需要，医师、技师分别独立值班，疑难报告有上级医师审核。
6、值班医(技)师必须坚守工作岗位、履行岗位职责，因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士交代去向，以保证联络。三线值班医师实行听班制度、但必须方位明确、通讯畅通、随请随到。
7、值班医师一般不脱离日常工作，在正常班下班前15分钟到达病区，接受各医疗组交办的医疗工作，危重病人、当日术后病人必须进行床边交班。值班技师应对设备情况与正常班人员进行交接。接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。
8、值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定扼要记入交接班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交班。值班技师应将设备运行情况记录签字后进行集体交班。
（二）护理值班、交接班制度
1、值班人员必须坚守岗位、履行职责、保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。
2、每班必须按时交接班、接班者提前5-10分钟到病房，清点物品、阅读病室交班报告、护理记录、交班记事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。
3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作后方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。
4、交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责。接班后因交接不清、发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。
5、交接班内容及要求:(1)交清住院患者总数、出入院、转科、转院、手术、生产、病危、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等患者的诊断、病情、治疗、护理，写出书面病室交班报告、护理记录、留送各种标本完成情况。(2)床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如:生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。(3)交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。(4)接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。
1、临床用血应严格执行《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定，提倡科学、合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。
2、医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导、临床用血的计划申报、储存血液、对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。
无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，经医务科或者总值班同意、备案，并记入病历。
4、临床用血适应症根据《输血技术规范》执行。一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科(血库)医师会诊，由科室主任签名后报医务科批准。急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时向输血科申请、但事后应当按照以上要求补办手续。
5、术前自身储血由输血科负责采血和储血，经治医师负责输血过程的医疗监护。亲友互助献血应在输血科填写登记表，到血站进行无偿献血。严禁自采供血或者自行通过其他途径取得血源。
6、临床用血应严格执行查对制度。输血时发现不良反应，立即根据输血技术规范进行处理并填写《输血不良反应回报单》。
7、临床输血完毕后，应将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科保存和处理。
8、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于90%。
（一）会诊制度
2、应邀科室接到会诊单后，应派出主治医师或医疗组长及时完成会诊工作。紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理、根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。一般会诊应在24小时(节假日在48小时内)完成。紧急会诊应在10分钟内到达现场。
4、各科室应对会诊工作情况及时进行登记和评价，作为科间评价和考核的依据。
（二）邀请院外会诊制度
1、各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，应经科主任同意，经治医疗组应向患者说明会诊目的及费用等情况，征得患者同意后，签署会诊知情同意单，填写会诊申请单报医务部批准。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。
3、有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀请：(1)会诊邀请超出本院诊疗科目或者本院不具备相应资质的;(2)本院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的;(3)会诊超出被邀请医师执业范围的;(4)卫生行政部门规定的其他情形。
6、会诊结束后，医务科和邀请科室应对会诊情况进行登记备案，并将会诊情况通报应邀会诊医疗机构。
（三）应邀外出会诊制度
2、接受会诊邀请或者不能派出会诊医师时，医务科应及时通知邀请医疗机构。
3、医务科决定派出会诊医师后，应及时填写《外出会诊通知单》，通知会诊医师执行会诊任务，为会诊医师提供必要的帮助。
4、医师外出会诊严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。
6、医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定处理。必要时本院协助处理。
7、医师在会诊结束返回本院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室和医务科，将《外出会诊通知回执》交回医务科。
四、会诊管理制度
1、本院会诊管理由医务科负责。
2、医务科应加强会诊管理工作、完善会诊登记、建立会诊管理档案，定期或者不定期进行会诊情况的科间评价，将会诊情况与科室、医师的考核工作相结合。
5、医师接受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参加紧急救援行动的不适应本办法规定。
十二、病历书写基本规范与管理制度
（一)病历书写规范
2、病历书写统一应用蓝色墨水，门(急)诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔。过敏药物在过敏栏内用红笔填写。
上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔。
4、病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写、尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字按照1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的"简化汉字总表"规定执行。数字一律应用阿拉伯数字书写。
5、药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。
6、度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmHg或者kPa。
7、凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写"未发现"，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写"不详"。
8、病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。
9、疾病诊断名称、编码依照"国际疾病分类"(ICD-10)书写、手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。
11、入院体格检查者或者其他医院拟诊某疾病入院复查经检查未见异常者可诊断为"健康"或"排除某疾病"。如肿瘤已行切除手术再次入院治疗者、可将原有肿瘤诊断作为本次入院诊断、并在其后注明"(术后)。"
13、病程记录中三级医师查房应根据本院实际聘任的专业技术职务记录，即医疗组长为高级职称人员按照实际具备的医疗技术职称(主任医师或者副主任医师)记录，主管医师、经管医师职务(包括高职低聘者)分别按照主治医师、住院医师职称记录。行政领导履行行政职责参与组织会诊抢救、行政查房时，按照行政职务记录;履行三级医师查房职责时，按照聘任的技术职务记录。
15、门(急)诊病历由接诊医师书写，药物过敏史由接诊医师填写。住院志由经治医师书写。
16、实习及试用期医务人员在学习期间，轮转的每个专业应书写完整大病历不少于5份，上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字以示负责。实习医务人员书写的日常病程记录，带教医师应在24小时内进行审查、修改并签字以示负责。
17、具备执业资格的进修医师由科室根据其实际工作能力、报医务科考核合格后认定病历书写资格和医嘱处方权。
18、病历书写、记录者均应由相应的医务人员签署全名，字迹应清楚易于辨认，不准冒用或者临摹他人签名，不准采用编码代替签名。上级医师修改后签名应在下级医师签名的左侧，实习及试用期医务人员应在签名左侧划一斜杠，带教医师修改后签名在斜杠左侧。
（二）病历质量控制
1、科室质量管理小组负责对病历质量进行全程监控，并指定质控医师和质控护士根据病历质量评定标准对全部出科病历进行评价，并将评价结果列为各级医务人员的业务考核内容，作为晋级、竞聘考核的必备项目。科室病历评价结果通过文档按月报送医务科、护理部和质量管理办公室。
2、医务科、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。门诊部、医务科每月对各科室的门诊病历进行抽查。
3、病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善，并对各科病历缺陷进行登记。
4、各职能部门的病历检查结果通过文档报质量管理办公室，质管办汇总后向全院通报，并列为科室管理质量的考核内容，作为年终考核的必备项目。
5、质量管理办公室每季度组织对全院的门诊病历、住院病历和出院病历进行抽查，并对院、科两级抽查结果进行质量分析，定期通过不同形式向全院反馈。并按目标管理方案实施奖惩。
（三）病案管理制度
1、病案管理组织
2、病案管理
2.2病案室质量管理：(1)病案实行个人唯一编码制，每个住院病员每次住院使用同一编码，如办理入院手续时出现两个编码，病案归档时应合并为一个编码;(2)应用ICD-10进行疾病分类，应用ICD-9-CM-3进行手术操作分类;(3)出院病历72小时回收率100%;(4)疾病、手术操作分类编码正确率≥90%;(5)住院病历准确提取率≥100%;(6)病历借阅归还率100%;(7)病历示踪卡正确填写率100%;(8)病历遗失率0%;(9)粘贴各类检验/检查报告单归档率100%;(10)病案服务满意率≥95%。
2.3病案管理制度：
(1)门(急)诊病历管理：①门(急)诊病历实行病员负责保管制度;②门诊病历应明确告知病员保管须知或者注意事项;③病员住院时门诊病历应附住院病历之后、出院时连同出院小结交病员保管，住院病人死亡后其门诊病历应随同住院病历一并送病案室统一保管。
1、为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各科室各级医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故，制定本制度。
2、手术分级:手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级:(1)四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。(2)三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。(3)二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。(4)一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
3、手术医师分级:(1)住院医师:住院医师:从事住院医师岗位工作3年以内。高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上。(2)主治医师:主治医师:从事主治医师岗位工作3年以内。高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以上。(3)副主任医师:副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以内。高年资副主任医师:从事副主任医师工作3年以上者。(4)主任医师:主任医师:从事主任医师工作3年以内。资深主任医师:从事主任医师工作3年以上。(5)根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。
4、医师手术权限:各级医师确定主持某级手术前、要在上级医师指导(本院或外院进修)下至少主持完成10例以上的病例并经考核合格。(各专科的具体完成例数由科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医务科批准)
(1)住院医师:在上级医师指导下、可主持一级手术。
(2)高年资住院医师:可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上、在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
(3)主治医师:可主持二级手术。
(4)高年资主治医师:经上级医师批准、可主持三级手术。
(5)副主任医师:可主持三级手术、在上级医师临场指导下、逐步开展四级手术。
(6)高年资副主任医师:可主持四级手术、在上级医师临场指下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。
(7)主任医师:可主持四级手术以及新技术、新项目手术。
(8)资深主任医师:主持四级手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术、经主管部门批准主持高风险科研项目手术。
(9)新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。
(10)进修医师根据进修医师管理规定、由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务科批准执行。
(11)外请专家会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。
5、资格准入手术权限:各级医师手术权限除符合上述要求外，同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格。
6、手术审批权限:(1)常规手术:四级手术由科主任审批;三级手术由科主任或主任医师审批;二级手术由副主任医师以上审批;一级手术由主治医师以上医师审批。(2)资格准入手术:根据卫生行政主管部门规定执行。(3)急诊手术:预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理。紧急抢救生命的情况下，应及时先予处置并同时报告上级医师。(4)新技术:根据医院新技术准入制度执行。
1、为了加强医疗新技术的准入管理，保障医疗安全、提高医疗质量、促进医学科学的发展，制定本制度。
2、本制度所指的医疗新技术，分为探索性技术、限制性技术和一般技术三类:(1)探索性新技术:指本院引进或者自主开发的在国内尚未使用的新技术。(2)限制性新技术:指技术难度大、技术要求高、国家或者卫生行政部门规定限制使用、需要在限定范围和具备一定条件方可使用的新技术。(3)一般性新技术:指除国家或者卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目。
3、医院鼓励研究、开发和应用医疗新技术、鼓励引进国内外先进医疗技术;禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。
5、开展医疗新技术必须履行下列程序:(1)开展一般性新技术由科室向医务科申报，医务科组织专家论证，经医院专家委员会批准后实施;(2)开展限制性新技术由科室向医务科提交申请资料，医务科审核该申请符合国家或者卫生行政部门规定的准入条件后，经医院专家委员会同意、医务科根据规定向卫生行政部门指定的机构申报，批准后实施;(3)开展探索性新技术，由科室向医务科提交可行性报告经医院专家委员会充分论证同意后，医务科根据规定向卫生行政部门指定的机构申报、批准后实施。(4)新技术临床试用期间，医务科应当加强对医疗新技术临床应用的质量控制，组织专家进行跟踪评估、建立技术档案，并根据评估结果，逐步建立准入标准和应用规范。
6、新技术临床试用期间，发生下列情形之一的，应当立即暂停临床应(试)用，由医务科组织专家进行调查，并将调查情况报批准部门讨论，以决定是否继续恢复临床试用或者应用。
(1)发生重大医疗意外事件的;
(2)可能引起严重不良后果的;
(3)技术支撑条件发生变化或者消失的。
十五、手术安全核查制度及流程
手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
手术安全核查流程
一.手术室护士的自行核查：
1．术前访视，第一次核查：术前一天巡回护士到病房了解病情，内容包括：查阅病例核对姓名，床号，性别，年龄，病案号，手术名称，手术部位，手腕或脚腕佩戴标记带，手术部位标记，药物过敏史，皮肤，检查报告。
2．第二次核查：手术当天早晨，持接病人交接单到病房与病房护士交接核对，病房护士在交接单上签名确认。核对时让清醒患者自己说出姓名，对神志不清的患者或年幼的患儿，其身份的确认由其合法亲属或外科医师共同完成。患者资料及物品出入手术室有记录。
二．手术团队核查：
1．第一次团队核查：
实施麻醉前由麻醉医师主持，手术医师、麻醉医师及手术护士共同确认患者身份、姓名、手术部位、手术方式、手术部位标识、手术病人标识、手腕或脚腕佩戴标识带。知情同意书、皮肤完整性、过敏史等内容，假体/植入物/金属无误后方可实施麻醉。有回答能力的均由病人自己叙述。
2．第二次团队核查：皮肤切开之前（暂停）
3．第三次团队核查：
病人离开手术间前，手术医师、麻醉医师及护士共同确认确认患者身份，记录实施手术的名称、清点手术用物数量正确、手术标本确认、患者姓名、病案号、皮肤完整性检查、引流管、其他管路、病人去向、术中出血量。
十六、危急值报告制度及流程
危急值表示危及生命的检验、检查结果。为了临床医生能及时、准确得到危急值的检验、检查信息，争取最佳抢救时机，挽救患者生命，特制定本制度。
一、危急值报告项目及标准：医院检验科、放射科、特检科建立危急值项目及标准（见附件：医技科室危急值目录）。
四、接获危急值报告的护士应规范、完整、准确地记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，立即向经治或值班医生报告，并做好记录。医师接获危急值报告后应立即追踪、处置并记录。
五、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
危急值报告处理流程
发现检查、检验危急值
检测人员必须立即复核确定
危急值登记本
经治或值班医生，评估病情，医护及时处理
观察病情，复查危急值，病程记录
附件：医技科室危急值目录
(一)检验科危急值项目和范围
项目参考值单位低值高值
成人血K3.35-5.55mmol/L<3.0>6.0
新生儿血Kmmol/L<2.5>8.0
血钠Na135-145mmol/L<120>160
血氯Cl96-110mmol/L<80>115
血钙Ca2.1-2.55mmol/L<1.75>3.5
成人GLU3.95-6.11mmol/L<2.5>30
新生儿GLUmmol/L<1.7>16.7
WBC4-10×109<1.0>30.0
HGB113-151g/L<50>200
PLT100-300×109<30>1000
PT11-15Sec(秒)>30
APTT28-40Sec(秒)>50
血AMY25-125U/l>375
尿AMY0-500U/l>1500
胆碱酯酶U/L<3000
TBIL3.4-23.5umol∕L>257
（二）特检科危急值项目
1.急诊外伤见大量腹腔积液，疑似肝脏、脾脏等内脏器官破裂出血的危重病人
2.急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者
3.考虑急性坏死性胰腺炎
4.怀疑黄体或宫外孕破裂并大量腹腔积液
5.晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率异常，疑似胎儿宫内窘迫
6.发现肺动脉内血栓
7.大面积心肌梗死合并急性心衰
8.大量心包积液（前心包积液深舒张期深度大于3cm）合并心包填塞
9.明确主动脉夹层。
（三）心电图室危急值项目
1.急性心肌缺血改变
2.急性心肌梗死
3.室性心动过速
（四）放射科“危急值”项目
1.中枢神经系统：
①急性大量颅内血肿（血肿容积50ml以上）；
②严重的脑挫裂伤（范围达到两个脑叶以上或全脑干范围）；
③脑疝；
④颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到两个脑叶以上或全脑干范围）；
⑤脑出血或脑梗塞复查CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。
2.脊柱、脊髓：
①X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形；
②CT检查椎体爆裂型骨折伴脊髓损伤。
3.呼吸系统：
①气管、支气管异物；
②液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%）；
③肺栓塞、肺梗死
4.循环系统：
①心包填塞；
②急性主动脉夹层动脉瘤
5.消化系统：
①食道异物；
②消化道穿孔；
③急性出血坏死型胰腺炎；
④肝脾胰肾等腹腔脏器破裂、大量血肿
6.颌面五官急症：
①眼眶内异物；
②眼眶及内容物破裂
根据抗菌药物特点、临床疗效、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，结合本单位用药实际将将抗菌药物进行分级管理。
一、分级原则
1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。
3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。
二、分级管理
1．“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。
2．“特殊使用”的抗菌药物，须经科主任或分管副院长会诊同意后，方可开具处方（医嘱）。
三、用药原则
1、临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。
抗生素分级管理表
抗生素种类
非限制使用药物
限制使用药物
特殊使用药物
青霉素类
青霉素、青霉素V钾、氨苄青霉素
阿莫西林、美洛西林
头孢菌素类
头孢氨苄、头孢唑啉、头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢拉定
头孢克洛、头孢克肟、头孢呋辛、头孢他啶
头孢米诺、头孢吡肟
其他B-内酰胺类酶抑制剂
头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林西林舒巴坦
阿莫西林克拉维酸钾
美洛西林舒巴坦
氨基糖苷类
庆大霉素、阿米卡星
妥布霉素
奈替米星
大环内酯类
红霉素、琥乙红霉素、吉他霉素、乙酰螺旋霉素、罗红霉素、阿奇霉素
门冬氨酸阿奇霉素
林克霉素类
林可霉素
克林霉素
四环素类
四环素
磺胺类
磺胺甲恶唑甲氧苄啶
喹诺酮类
环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、左氧氟沙星
氟罗沙星、加替沙星
洛美沙星
抗真菌药
制霉菌素、克霉唑、酮康唑
氟康唑
硝咪唑类
甲硝唑、替硝唑
奥硝唑
十八、医院信息安全管理制度
第一章计算机安全管理
1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。
2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知网络管理技术人员进行。
3、计算机的软件安装和卸载工作必须由网络管理员进行。
5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交网络管理员负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。
6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知网络管理员负责处理。网络管理员应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。
7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。
8、未经部门领导批准，任何人不得改变网络拓扑结构，网络设备的布置和参数的配置。
网络使用人员行为规范
1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。
3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。
4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。
5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。
6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。
7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。
8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。
9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。
第二章网络硬件的管理
网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。
1、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。
2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。
3、未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。
4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理员，在得到允许后方可实施。
5、各科主任指定本科室工作站的计算机由专人管理，并把管理人员的名字连同管理机的机器号报到信息中心，由计算机中心做统一登记。
6、各科室交换机、路由器设备由科主任、护士长监督管理，不得让其它电脑任意接入院内网络。
7、在各科工作站计算机上，除了医院指定用系统外上不得安装运行任何程序及游戏，不得私自卸载任何软件，不得私自存储任何文件，不得任意外接任何设备（如U盘、移动硬盘、移动光驱、蓝牙等），不得私自更换计算机及网络设备，必须保证各工作站的单一工作姿态，计算机中心将不定期检查，如果发现将追究管理计算机指定人员的责任并上报医院给予行政和经济处罚或回收电脑使用权。
8、各科室计算机禁止无关人员在工作站上进行系统操作，实习生须在代教医生的指导下才可以使用计算机，代教医生不得为自己方便私自让实习生单独为病人做开医嘱等的系统操作，实习生不可单独使用计算机。任何操作员离开计算机后必须先退出系统，下班后必须关闭计算机，或做好交班工作。
9、计算机操作员（医生、护士）不得将其本人系统操作密码任意告诉其它人，包括实习生。
10、当计算机出现故障时，操作员应该积极主动的配合维修人员，尽快的恢复工作状态。
11、计算机出现故障后，当维修人员检查出是人为破坏或操作失误等情况后，维修人员需把情况向计算机所属部门的科主任汇报，并要求科主任提出处理意见。
12、各科室必须严格保证计算机周围卫生、通风情况，不得乱放杂物在计算机周围，爱护计算机，让水、强磁性物品、零食等远离计算机。
13、电脑或网络出现故障后应及时报告网络管理办公室安排处理，不得擅自拆卸机箱和插拔网线。
14、各科室负责人要加强对本科室计算机的使用管理，如操作人员违反制度，造成不良后果的，除追究当事人责任外，还要追究科室负责人的责任。
15、在接入电脑的电路上不得任意接入其它任何电器，以防止以外发生。
第三章软件及信息安全
1、未经部门领导批准，任何人不得改变网络拓扑结构，网络设备的布置和参数的配置。
2、不得在医院局域网上利用计算机技术侵占其它用户的合法利益，不得制作、复制和传播妨害医院稳定的有关信息。
3、禁止在医院局域网上制造传播计算机病毒木马，不得故意引入计算机病毒木马。
5、爱护计算机，下班请按时关闭电脑。
6、计算机等办公设施均由专人使用负责，使用人应加以爱护，如系人为损坏，则由使用人负责承担维护费用。
7、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，以便统一维护和管理。
8、管理系统软件由网络管理员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。
9、网络资源及网络信息的使用权限由网络管理员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。
10、网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。
11、任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员，更不得利用医院数据信息获取不正当利益。