护理记录是指患者在住院期间，护士按照护理程序对患者实施整体护理过程中的客观、真实、及时、全面、准确、动态的记录，是护理人员对患者的病情观察和实施护理活动的原始文字记载[1]。《医疗事故处理条例》第10条规定，患者有权复印病历资料中的体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、护理记录单等，它们记载了患者接受治疗和护理的全过程，在医疗事故和纠纷的处理中具有法律意义，是重要的法律文书。因此，护理文书的书写质量已成为衡量医院护理和管理水平的重要依据。为此，笔者对现阶段护理记录书写中存在的缺陷及其原因进行分析，并提出改进对策，综述如下。
一。护理记录书写缺陷
1护理记录不及时、不完整护理记录的及时性体现在有问题时随时记录，病情变化随时记录，特殊检查、治疗、用药及手术前后随时记录，没有记录就等于没有进行护理。但在日常工作中，护士忙于完成各种治疗和常规护理工作，不能将病情变化、护理活动及时记录，常常在临下班前回顾性地进行记录，造成记录不及时、漏记甚至无记录现象，使得护理记录的价值失真，当发生医疗纠纷时则不能提供有利的证据。如1例慢性支气管炎合并肺心病患者，夜班护士予以吸痰5次，均未及时记录，当患者凌晨死于窒息时，家属指控护士夜间没有及时吸痰。
2护理记录的真实性存在缺陷真实性是护理记录的基本要求。有时为了提高病历表面质量或应付检查，将没有实施的护理措施和没有及时评价的护理效果虚构于记录中，如在护理记录中每日为患者做口腔护理3次，而实际只做了1次。在当今患者家属陪伴率高达100%的状况下，护士的各项操作落实与否，是否巡视病房，都在家属的监督之下。另一种情况是在《护理记录书写规范》中明确规定了正确的修改格式后，护理人员对可以修改的内容加以扩大，甚至将某些实质性的内容加以修改，如患者咯血量下级护士记录为300ml,上级护士修改为100ml，这种实质性的修改，上级护士须提供可靠证据，否则在涉及法律诉讼时会降低医疗文书的真实性和可信度。
3护理记录与医疗记录不一致护理记录是病历的重要组成部分，必须与医疗记录一致。出现医护记录不一致表现为：①病情判断差异。如1例颅脑外伤病历中医生记录为患者神志昏迷，而护理记录为意识清楚；②护理体检不全面。医生记录甲状腺有2个2cm×2cm的肿块，而护理记录为1个1cm×2cm肿块；
4h，伴恶心，无呕吐”，而护理记录中记载“患者转移性右下腹痛7h，伴恶心，呕吐胃内容物2次”。这种不一致可导致医疗纠纷。
二.原因分析：客观原因
认真仔细地进行护理记录。同时，护理人员素质、观察能力、护理能力及书写表达能力等参差不齐，以致不能客观、真实、准确、及时、全面地记录患者的病情及实施护理措施的情况。
2.1.2医生和护士之间缺乏及时而有效的沟通：由于资料收集渠道、方法不同，判断能力的差异及部分患者提供资料的随意性，加上医护间缺乏及时的沟通，易导致医护记录不一致。
2.1.4缺乏控制护理记录质量的有效环节：护理管理者加强护理记录的监查力度是提高护理记录质量的关键，特别是危重患者的护理记录更要增加检查次数[，而缺乏“检查—反馈—改进”这种循环质量控制环节，必然阻碍护理记录质量的提高。
2.2主观原因
2.2.1法制观念或责任心不强，缺乏自我保护意识：由于护士对护理记录的重要性认识不足，缺乏法律意识，尤其是面对新形势下的举证责任倒置感悟不深，甚至有的护理人员对工作缺乏认真负责的工作态度，出现漏记、错记、乱记等现象，极易引起法律纠纷。
3改进对策
3.2加强培训，提高护士的业务水平和综合素质护理记录反映了护士在观察、诊疗护理过程中的行为，以及护理工作质量具体化的一个记录，是衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依据。高质量的护理记录是基于护士正确判断病情变化、及时做出相应处理、严格遵守操作规程的基础上。因此，在注重组织护士学习《护理记录书写规范》的同时，更要加大基础理论知识、专科知识培训力度，通过护理查房、业务学习、护理病历讨论、晨会提问等多种形式，培养主动思考问题的习惯，提高护士观察能力、信息收集能力、分析能力、应急能力、健康教育能力、语言表达和文字归纳能力，全面提高护士的业务素质。另外，还应注重职业素质教育，培养严肃认真的工作作风和实事求是的科学态度，增强责任心，加强敬业精神，树立护理文书书写质量的责任意识，全面提高综合素质。
3.3推行科学合理的记录方法，全面提高书写质量，总结归纳出护理记录应遵循“三个随时、三个重点、三个不能有”的原则，值得借鉴，即有问题随时记，病情变化随时记，特殊检查、治疗、用药及手术前后随时记；重点记录客观事实，重点记录护理行为，重点记录护士确实做过的事情；主观的描述、判断、结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有。焦点式护理记录是指以患者目前最重要的问题作为焦点，然后将疾病的发生、病情、症状、体征或事件加以说明，将护理人员为此所执行的护理活动，患者接受护理后的反应、结果用精练、严密、系统的词句表达在护理记录上。弥补了单纯由护理诊断引导护理记录的局限性，具有真实再现护理过程、利于工作的有效衔接等优点。