一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、目标：
逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。
三、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防止与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全*质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组*质量监督、考核体系。
四、健全规章制度：
1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：
⑴病历书写制度及规范⑵危急重症抢救制度及首诊责任制⑶*医师负责制及查房制度⑷术前讨论及手术审批制度⑸医嘱制度⑹会诊制度⑺值班及交班制度⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度⑽传染病登记及报告制度⑾业务学习制度⑿查对制度等
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。
1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
六、建立完整的医疗质量管理监测体系。
1、分级管理及考核：
（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。
（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。
（4）、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
七、建立医疗质量管理奖励基金。
制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
由省人力资源和社会保障厅、省科技厅、省台办、国家人力资源和社会保障部留学人员和专家服务中心、市政府主办，市人事局、市科技局、市台办承办的海峡两岸高端人才与科技成果交流洽谈会暨活动将在我市举行。为全面做好活动期间医疗卫生保障工作，特制定本方案。
一、组织机构
市卫生局成立医疗卫生保障工作领导小组，由党委书记、局长任组长，副局长任副组长，成员由局应急办、医政科、卫生监督处、120指挥中心、市疾控中心主要负责人组成。全面负责本次活动的组织领导工作。具体保障工作由局应急办总牵头，局医政科、卫生监督处、120指挥中心、市疾控中心按照职责分工分别抓好保障措施的落实。
二、工作任务
（一）甲型HINI流感等传染病防控
市疾控中心责任领导：
（二）饮食、饮用水、房间卫生安全
由市卫生局卫生监督处在活动期间，在大酒店分别派住两名卫生监督员，加强食品、饮用水及住宿房间卫生监督，严把进货、加工、制作等关口，加强饮、餐具及房间消毒检测，严防食物中毒和饮用水安全事件发生，确保与会人员食品、饮用水卫生安全。市疾控中心根据卫生监督处监督员的要求，对有关食品、饮用水实施快速检测。
卫生监督处责任领导：
（三）医疗救护
医政科责任领导：
120指挥中心责任领导：
（四）突发公共卫生事件应急处置
活动期间出现重大传染病疫情、食物中毒事件、饮用水安全事件、重大伤亡事件等突发公共卫生事件时，活动承办方、有关单位、医疗卫生保障人员应立即向市卫生局应急办报告，由应急办按程序启动应急响应机制，统一调度专业队伍实施现场处置，并按规定时限和程序向市政府和上级主管部门报告。
应急办责任领导：
20xx年9月2日～4日。
四、其他事宜
参与本次医疗卫生保障工作的各科室、单位要按照职责分工，与承办方市人事局、市科技局、市台办加强联系沟通，全面抓好保障措施的落实。保障活动结束后，各科室、单位要将工作总结及时报局应急办，由应急办汇总上报局领导。
科室医疗质量管理方案
根据《二级中医医院评审标准》及《医院管理年实施方案》的要求，科室制订本方案，具体如下：
一、通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。
三、健全质量管理及考核组织。建立科室医疗质量管理控制小组：由科主任、副主任职称以上医师和护士长组成。
（1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。
四、实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下：
控制方式：
1、现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。
2、前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前发现医疗偏差，及时纠正。
3、反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。
3．逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。
五、实施全程医疗质量管理与持续改进
1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。
2、重点做好三大重点工作（①建立新的医疗质量考核体系，②合理检查，③合理用药。）
3、加强四个层次管理（①抓好住院医师的规范化培训和管理，②加强主治医师的管理、④充分发挥三级查房督导团的作用，⑤加强高年资医师的管理）。
4、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。
六、切实加强医疗技术规范管理
1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在该科应用。
2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。
3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。医疗质量管理与控制基础知识。
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
医疗质量管理小组职责：
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份：十二月份医疗质量持续改进记录本1：
一、活动目的
通过医疗安全专项整顿活动的开展，在我院广大医务人员中进一步强化全心全意为人民服务的宗旨，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，始终坚持正确的办院方向，把追求社会效益贯穿于医疗服务和医院管理的始终；增强医院管理人员和医务人员职业道德、职业纪律和职业责任意识，树立良好的医德医风；努力解决当前医院管理特别是医疗质量管理中存在的突出矛盾和问题；促进我院进一步建立健全规章制度，完善组织管理结构，改善服务态度，规范服务行为，提高医疗质量，确保医疗安全，有效防范医疗安全事件的发生。
二、活动内容
（一）广泛开展宣传教育，着力提高质量意识
围绕医疗安全专项整顿活动主题，组织开展多种形式的宣传活动。采取现场讲座、网络视频等多种宣传、培训形式，宣传开展医疗质量管理专项整治活动的意义，宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，着力营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。
（二）认真排查安全隐患，切实解决突出问题
各科室要针对科室医疗质量和安全工作中的重点和薄弱环节，进行深入的自查，提出整改意见、措施并逐一落实；各职能部门要对各科室医疗质量和医疗安全工作中的重点和薄弱环节开展全面检查，及时查找和发现问题，认真分析原因，建立解决问题的长效机制。针对部分医务人员服务宗旨淡薄，医疗安全责任意识不强，执业行为不规范，规章制度特别是医疗核心制度落实不够，医疗技术准入管理不严，院感控制不力等问题。采取有力措施，认真加以解决。对自查、督查中发现的问题，加大整改力度，不断持续改进，要做到整改事项落实、整改措施落实、整改责任落实、整改时限落实、整改效果落实。
（三）全面贯彻卫生法规，坚决落实核心制度
组织全院医务人员认真学习和贯彻《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《处方管理办法》、《医院感染管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等法律、法规、规章和文件精神，不断提高医务人员的法律意识和责任意识，建立健全医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊首问负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、校验查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等。要采取考试、演练、检查等多种措施保证各项制度和人员岗位责任落实到位。
（四）建立完善报告制度，加大行业监管力度
三、实施步骤
（一）宣传发动阶段（1月20日—1月25日）
积极组织广大医务人员学习医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范、常规，加大“三基三严”培训力度。通过学习讨论，提高思想认识。
（二）自查自纠阶段（1月26日—2月10日）
按照通知要求，对照医疗管理法
医疗质量管理是医疗管理的核心，为切实加强内涵建设，提高医院规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与安全管理，根据《二级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。
一、基本概念
（一）医疗质量
医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。
医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。
（二）质量管理1.基础质量
指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。包括：重点部门（急诊科、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部门、院感管理部门）、重要岗位（急救、发药、门诊）和关键环节（交接班、夜班、节假日、急危重、特检特治、急会诊）。
二、基本原则
（一）以患者为中心、质量第一
（二）全面质量管理和全程质量控制
（三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据）
（四）数据化
三、医疗质量管理控制体系
（一）三级质控
实行医院—职能部门—科室三级质量管理：
第一级：科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主要是基础质量、环节质量进行自我监控。
（二）各级部门职责（要点）1.医疗质量与安全管理委员会
负责计划、方案的督促落实、监督管理，重点进行环节质控。3.科室医疗质量与安全管理控制小组
科室是医院质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。
科室质控小组职责中最主要的有：
1）每科室要制订医疗质量控制计划。2）本科室医疗质量管理与持续改进实施方案。3）本科室医疗质量控制指标。
4）科室拟开展的中医特色诊疗项目运行。
5）对科室质量与安全管理进行定期检查，总结分析，提出整改措施并督促落实。6)运用质量管理方法，持续质量改进。具体要求如下：①自查运行病历
②检查人员：科主任、质控医师。
③检查表：采用医务科下发的《运行病历质量检查标准》和《终末病历质量检查标准》，根据检查表对病历打分，检查好的表格由科室按月保存。
④自查结果：各科室能自查出的存在问题提出整改措施，并立即实施，并对医务科上月检查提出的整改措施落实情况及成效进行评价。⑤各科室将自查结果填写完整。
⑥科室病历自查工作的完成情况将纳入科室医疗质量考核的一部分。4.科室质控医师
科室质控医师，按照病历完整性、及时性、准确性、科学性、规范性的要求，对本科室病历进行实时、全面的质控，抓好病历质量。5.医务人员
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，各级各类人员要首先端正态度，坚持“以患者为中心、质量第一”的原则，认真落实以核心制度为主的各项规章制度，为患者提高安全、高效的服务，确保医疗质量与安全控制的正确实施。
四、医疗质量与安全管理内容
（一）基础质量
2.人力资源管理：按照二级甲等中医院要求，结合我院实际，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3.服务临床：医务科、质控科、病案室、护理部、院感科、药学部等科室要经常性地深入一线，服务一线。
4.改善服务流程，为病人提高安全高效的服务。
（二）环节质量
1.职工自觉履行好岗位职责。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受监督检查。2.抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要加强对医疗质量与安全关键环节质量与安全管理。3.抓好环节中的重点环节和薄弱环节（1）核心制度和核心条款。
（2）提高病历质量，及时、规范、准确书写，按时归档，妥善保存。减少归档病历的返修率。
（3）做好沟通工作：包括医患沟通工作并做好谈话记录，和科室之间、同事之间的沟通协调。
（4）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。（5）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。（6）持证上岗，严格执业准入。
（7）抓好中医特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。
（三）终末质量1.临床路径管理：
2.优势病种诊疗方案。
五、医疗质量控制指标：见附件六
六、考核方法和奖惩制度
（一）科室质量考核
科室质量检查标准共分为临床科室、医技科室、职能科室、辅助科室、输血科、急诊科六个部分。
（二）考核办法
1、根据考核评分标准，医务科、质控办、病案室每月进行一次全院医技科室大检查，总分为100分，90分为基数，考核每高于基数1分奖励科室100元，依次累加，考核每低于于基数1分扣除科室100元，依次累加。
（三）医疗质量控制指标考核
（四）病历质量考核
1.每月检查病历书写质量，各类检查结果均纳入病历质量管理考核，与当月绩效考核挂钩。（1）运行病历书写质量存在问题实行单项扣款，按“住院病历书写要求的扣分标准执行，每扣1分扣款50元。
（2）归档病历严格按照《终末病历检查标准》执行，分为甲、乙、丙三级，甲级：≥90分；乙级：75--90分；丙级：＜75分。每份病历大于98分不予罚款，98分以下每扣1分按50元罚款，乙级病历罚款600元/份，丙级病历罚款2000元/份。（乙级病历及丙级病历，如与科级质控评分不符，处罚科主任每份病历100元）。
1.优秀病历奖励：每月按甲级病历平均分计算，得分前三名者给予奖励，奖金按当月罚款金额酌情核算。2.优秀病案展评
评选程序：每月病案质量第1名的优秀病案，一年累计后经院病案管理委员会最终评定，分内外科各一名，进行全院展览、出现丙级病历，质控医师扣款50元，科主任扣款500元。
2.归档病历必须达到的基本条件:所有的医疗文书必须无缺失；各级医生护士必须审查并签字；所有检查报告必须无缺失；病案首页必须填写完整、准确。
本办法自2015年2月1日起执行。
附件1：礼泉县中医医院医疗质量管理工作流程附件2：礼泉县中医医院科室质量检查标准
附件3：礼泉县中医医院运行病历质量检查标准附件4：礼泉县中医医院终末病历质量检查标准附件5：礼泉县中医医院医疗质量控制目标
中医医院
2015月10日
礼泉县年1
按照国务院“保基本、强基层、建机制”的医改工作总体要求，根据卫生厅《关于开展社区卫生服务机构标准化建设的通知》和市政府《关于构建基层公益性医疗卫生服务体系的意见（试行）》精神，为进一步增强全市基层公益性医疗卫生机构服务能力，为城乡居民提供方便、有效、价廉的基本公共卫生服务和基本医疗服务，特制定本方案。
一、工作目标。
通过持续实施基层公益性医疗卫生机构标准化建设设备提升工程，有效推进全科医生执业方式和服务模式转变全国试点工作，逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，进一步提升全市基层医疗卫生机构基本公共卫生和基本医疗服务水平，实现基层首诊责任制。
二、实施原则。
按照“满足急需、填平补齐、分步实施、提档升级”的原则，20xx年分别为重点镇和医疗服务人口较多乡镇的卫生院、社区卫生服务中心配备重点医疗设备，为全市村卫生站和社区卫生服务站配备简易、轻便的基本诊疗设备；为全科医生服务团队配备服务包，为市级试点医疗卫生机构配备中医药膏方机和水丸机。
三、配置内容。
依据市卫生局拟定的全市基层公益性医疗卫生机构基本设备装备暂行标准，为重点镇，特别是优先发展重点镇和医疗服务人口较多乡镇的卫生院、社区卫生服务中心配备数字影像设备（DR）、彩超、颈腰椎牵引设备、中药熏蒸设备、中药粉碎（打粉）机、中药煎药机和救护车等；为5家市级试点医疗卫生机构配备中医药膏方机和水丸机；为1482支全科医生服务团队配置服务包；按“填平补齐”的原则为2751个公益性村卫生站和社区卫生服务站配备电子血压计、血糖仪、身高体重仪、小型无影灯、特定电磁波治疗仪（TDP）和氧气瓶等。
四、资金保障。
20xx年全市基层公益性医疗卫生机构标准化建设设备提升工程所需资金xx万元由市财政统筹安排。
五、采购方式。
20xx年全市基层公益性医疗卫生机构标准化建设设备提升工程所有设备实行市级统一招标，分散购买。市财政将补助资金转移支付区（市）县，由项目区（市）县按规定支付。
六、资产管理。
按照财政部、卫生部《关于印发〈基层医疗卫生机构财务制度〉的通知》等文件要求，20xx年乡镇卫生院和社区卫生服务中心所配置设备纳入国有固定资产管理，村卫生站和社区卫生服务站所配置设备纳入乡镇卫生院或社区卫生服务中心国有固定资产统一管理。
医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，将我院打造成“专科、敬业、倾心、卓越”的政府放心、妇女儿童舒心满意的温馨家园，特此制定本方案。
一、指导思想：
（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者就医从入院到出院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。
（三）强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等医院医疗质量核心制度，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系：
（一）一级管理部门：医院医疗质量管理委员会，包括：院长和医疗质量控制办公室、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会等组织。
（二）二级管理部门：各分管院长。
（四）四级管理部门：各科室负责人及科室医疗质量控制员。
其职责分述如下：
（一）一级管理部门职责：
1、医疗质量管理委员会职责：
（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。
（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医疗质量控制办公室职责：
（1）接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题
（3）抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。
3、医院感染管理委员会职责：
（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查
（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
（4）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
（7）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
（8）其他有关医院感染管理的重要事宜。
4、护理质量管理委员会职责：
（1）根据法律法规修订和完善护理管理的各类规章制度、操作规范。
（2）审核护理部对护理人员继续教育、科研教学规划和实施情况。
（3）审核医院各级护理岗位职责。
（4）确定医院护理质量考核标准及实施方案。
（5）每季度对全院护理质量督导检查，确定护理质量管理中存在的重大问题。
5、药事管理委员会职责：
（1）贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规，组织制定我院响应的规章制度、实施措施，监督各科实施情况
（2）依据国家基本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院药品目录，并定期修订目录。
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医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、指导思想
（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）、强化十三项医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）、医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成，业务院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下：
1、医疗质量管理委员会职责
（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会义审议。
2、医务科护理部职责
（1）、医务科护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。
（6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。
（二）、科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：
（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和科室质控人员组成。
（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
（三）、医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1．门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3）门诊病历书写完整、规范、准确。
（4）合理检查，申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。
（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.请科主任会诊b.收住院；c.患者拒绝住院需履行签字手续。
（10）按专科收治病人。2．病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。未完成的病程录中注明原因。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，全愈者主治医师审签，好转、未愈者需科主任批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3．病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）根据抗菌素的合理使用原则正确分级使用抗生素和专科用药。
（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4．病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。5．医患沟通
各级医师在诊疗过程中要增强自律和维权意识，重视患者知情同意权、知情选择权，在医疗服务过程中落实谈话、签字、记录、报告、实物保存等有关工作制度。
三、考核内容
全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：
（一）门诊医疗
1、挂号、分诊
咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。分诊护士：
①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。
②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。
③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。
④复查再分诊，保证患者专科专治。
2、首诊医师：（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b．建议专科门诊就诊。c．收住院。
（2）、第二次就诊仍未明确诊断或治疗无效者：
①原接诊医师应：a.应提请上级医师会诊，b.建议专科就诊；c.收住院。
②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。
（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.请科主任会诊
b.收住院，患者拒绝住院应履行签字手续。
（二）、病房医疗：l、24小时内
（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。
（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。
（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。
（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。
2、入院三天内
（1）、确诊者按诊疗常规进行。
（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。
3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，可请市一院专家会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。
4、治疗措施
（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。
（2）、手术治疗①.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；②.按手术常规操作；③按诊疗常规做好术后处理。
（3）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。
5、转归：
（1）、治愈——出院，专科门诊随访。
（2）、好转——专科门诊随访。
（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。
（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。
（三）出院
1、治愈者由主治医师审批出院。
2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。
3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。
4、管床医师必须在患者出院时出具“出院小结”。(四)病案归档
凡出院病历应于患者出院后5个工作日完成，未完成者有病案室统计，上报医务科。
注：
2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。
四、考核方法和奖惩制度
1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医务处、护理部职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控小组对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2次；终未质量主要由科室质控人员、病案室负责考评。
2．分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（√）、轻度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。
具体评分要求如下：
1.病房医疗质量监控量化考核的满分为80分，如检查的各项所得总分大于64分为合格。
2.各质控点（考核中每单项）检查实得分数占应得分数的百分数≥80％者为合格，70％～79％为轻度缺陷，60％～69％为中度缺陷，
3、质控小组每月对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，与科室考核分值与科室绩效工资挂钩。
4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。
科室检查日期
经管医师扣分情况
考核内容及标准
分值
扣分标准
住院号
缺陷程度
门诊医疗部分（20分）
门诊病历
主诉、现病史、既往史、重要阳性体征每遗漏一项扣1分，书写不规范每处扣0.2分。
2.诊断（2分）缺诊断扣0.5分。
3.有关常规检查是否进行、申请单书写是否规范。（2分）一项不合要求扣0.5分。
4.具体药物在病历中记载（1分）无记载扣（1分）。5.医师签名（1分）无医师签名或不规范扣（1分）。首诊医师
6.首诊医师负责制（2分）不合要求扣（2分）
7.第二次就诊诊断未明确者应：a.建议专科就诊b.请上级医师会诊c.收住院（1分），不合要求扣（1分）
8.第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应:a.请科主任会诊b.收住院,c.患者拒绝住院需履行签字手续（1分）,不合要求扣（1分）。
9.按专科收治病人（1分）不合要求扣（1分）。门诊医疗部分（20分）处方
1.前记（一般项目填写齐全）（1分），项目缺项者扣除（1分）。2.正文处方书写正确，格式以每药“两行全量书写法”为准（1分），未符合要求者扣1分。
3.后记（医师签名、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学人员签名（1分），医师未签全名或无调剂、复核双人签名的扣1分。
4.药物用法、用量、疗程及配伍应用合理（1分），不合要求扣1分。
5.西药、中成药、中药饮片分别开具（1分），未按规定执行扣1分。
病房医疗部分（80分）
入院24小时内26分。
1.病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理（3分）不合要求扣3分.2.24小时内应有上级医师（主治医师以上或总住院医师）审核意见（3分），不合要求扣3分。
3.急危重病人即刻处理并向上级医师报告（3分），不合要求扣3分。
4.难危重病人必要时应组织科内或院内外会诊（2分），不合要求扣2分。
6.病历书写完整规范，不得缺项。主诉描写准确，现病史重点突出并与主诉相符，既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科检查、诊断、签名不得缺漏（10分），每缺漏一项扣1分。7.病历书写用词规范，字迹清晰，每页涂改3处以上应重写（2分），每涂改一处扣0.1分。入院三天内23分。
8.确诊者按诊疗计划进行（2分），不合要求扣2分。9.未确诊者做进一步检查（2分），不合要求扣2分。
10.必要时组织科内及院内会诊，会诊意见是否执行应有记录（2分），不合要求扣2分。
11.入院3天内有三级医师查房记录（1分），不合要求扣1分。12.查房内容详实（3分），不合要求扣3分。
13.入院3天内每日有病程记录（2分），不合要求扣2分。14.危重病人诊治处理随时有病程记录（3分），每缺一次扣1分。15.重大处理措施有上级医师的意见记录（2分），每缺一次扣0.5分。
16.主要用药及更改应有病程记录（2分）每缺一次扣0.5分。
17.24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能，胸透和其它所需的专科检查（3分），每缺一次扣1分。
19.疑难、待诊病人入院1周后仍未确诊者应组织科内疑难病例讨论、院内会诊，必要时向医务处申请院外或远程会诊（2分），一项不合要求扣1分。
20.会诊意见应在征得主任或副主任医师同意后执行（2分），不合要求扣2分。
21.特殊检查结果及异常检验报告单有分析及处理意见（2分），每缺漏一项扣0.2分。
23.制定专科用药规范并执行（2分），一处不合要求扣1分。
24.根据病情、疗效及时调整治疗方案（2分），一次不合要求扣0.5分。
25.药物用法、用量、疗程及配伍应用准确合理（2分），一处不合要求扣0.5分。
27.按要求进行术前讨论，手术治疗按手术分级审批及手术常规操作（2分），一处不合要求扣1分。
28.特殊治疗按适应症严格选择治疗对象，治疗前进行病例讨论并执行操作规程要有签字手续（2分），一处不合要求扣1分。转归1分。
29.治愈者由主治医师批准出院（1分）不合要求扣1分。30.未愈者转院或签字出院。
31.缓解、好转者由副高职称以上医师批准出院并继续门诊治疗。
合计：100分
科室医疗质量管理小组成员及职责分工
科室医疗质量管理小组成员：组长：廖利民主任
成员；高丽娟护士长、韩向华护士长、付光主任医师、吴娟主任医师、熊宗盛副主任医师质控员：查丽华主治医师
科室医疗质量管理小组职责：
具体职责分工：
廖利民主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。付光主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。高丽娟护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
2015科室质量控制计划
一、需要改进的内容
（一）医疗制度、医疗技术
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；
7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；
（三）护理及医院感染管理
1．各班职责落实情况；
2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；
4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；
7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；
12．一次性无菌物品是否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；
15．加强医院感染预防与控制的各项工作。
二、改进措施
1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘
3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。
5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。
2015年质控工作总结
一、加强医疗质量管理，保证医疗质量安全。
1、定期进行医疗质量检查，协同医务科、护理部、院感科等进行业务查房，对病历书写中存在问题提出整改意见，要求科室及责任人落实整改，并进行追踪检查，督促落实，促进医疗质量不断提高。
2、加强病历书写质量管理，每月对运行病历进行抽查，在检查中重点督查病历书写的及时性、规范性、及治疗计划的合理性，三级医师查房等核心制度的执行情况，围手术期医疗文书的书写，病情告知的有效性等，做到及时发现、及时反馈、及时提出整改措施，及时效果追踪。
二、协同工作，保证其它各项工作顺利进行。
1、按计划对归档病历进行分类、统计、编码，确保医务科统计信息的及时准确。
2、协助信息科就电子病历的内容格式及细节内容的完善做了大量工作，使全院电子病历全面顺利实施。
三、存在问题
病历质量管理是医疗质量中的一个薄弱环节，也是医疗质量管理中的难点，出院医嘱、诊断依据、鉴别诊断、术前讨论、术前小结、疑难危重病历讨论等内容书写过于简单，三级医师查房流于形式，缺乏内涵知识及临床指导意义，运行病历不能按时限完成，电子病历不能实时打印，科室质控医师对科室的环节质控及终末质控不够重视，检查出的问题未能及时追责，致使有些问题出现屡犯现象等等。
2015年，质控工作基本完成了各项计划与任务，取得了一定的成绩，但距上级的要求还有一定的差距。在下一的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，不断自我完善，提高医疗质量管理，确保医疗安全。
2016科室质量控制计划
4．科室每季度组织医务人员进行“三基”培训、操作考核。
持续质量改进是一项复杂的系统工程，在这样错综复杂的过程中，我们应该怎么抓，抓什么？国内外的实践证明，只要抓住持续质量改进这个核心，质量就会不断提高，也就会适应和满足顾客需求的不断变化。
持续质量改进已成为现代质量管理的精髓和核心，不论TQM还是ISO9000标准，都把持续质量改进作为永恒的目标。
在科学技术飞速发展和医疗市场竞争日益激烈的今天，大力推行持续质量改进有其重要的现实意义和战略意义。现对持续质量改进的特点、措施和方法作一概述：
1.目的性：以病人为中心，满足病人一切必要的合理的需求为目的。
2.持续性：持续质量改进是一种不间断的活动过程，只有起点没有终点，只有不断创新，才能不断满足病人的要求。
3.主动性：质量改进是要在工作中找问题，而不是让问题等改进。
4.全过程性：持续质量改进注重过程管理，环节质量控制，从输入到输出，要全过程满足病人的要求。
5.竞争性：改进就是竞争，只有不断改进，才能保持竞争优势。
6.创新性：改进不等于创新，但改进是创新的基础，ISO9000标准提示：持续改进不仅是符合标准要求的改进，还包括创新性改进，也就是从渐进的日常持续改进，直至战略性项目的改进（创新）。
7.效益性：质量改进的最终衡量标准是看效益，看是否实现了高医疗质量、高病人满意率、高经济效益。
(一)持续质量改进对领导的要求：
1.领导重视是关键，院领导要对持续质量改进作承诺，并使持续质量改进成为一种制度。
2.质量改进必须发动全员参与，这是成功的基础。
3.领导要善于组织、策划、指导、协调、及时解决质量改进中的阻力和困难。
4.对员工进行质量改进方法的培训，如统计技术、循征医学等。
5.要为跟踪持续质量改进，规定指导和评审的目标，不断促进质量改进的健康发展。
（二）持续质量改进的组织形式：
1.质量管理小组（QC小组）：这是由本专业的员工组成的质量改进小组，主要进行本专业范围内的质量改进。
2.跨专业研究小组：这是由不同专业组成的专题研究小组，通常是承担突破性项目。
3.网络式管理：持续质量改进建立由管理人员、员工密切配合的交互网络管理模式，工作中人人都觉得自己是系统的主人。管理者更多的是指导、协调，而一改过去那种只管检查的做法。
（三）质量改进的内容：
1.质量体系的改进是重点：要随着客观需求的变化不断健全、完善和改进质量管理体系是质量改进的重点。
2.优质、降耗是核心：如何实现最好的医疗服务，最低的医疗成本，是医院质量改进的核心。
3.医疗安全是关键：医院服务对象是人，医疗安全是第一需要。减少医疗缺陷，杜绝医疗事故的发生，追求医疗零缺陷，确保医疗安全，是医院质量改进的永恒目标。
4.员工职业素质的提高是保证：坚持不断提高员工的.职业道德素质和业务素质，是实现质量改进的保证。
（四）质量改进的方法：
1.搜集信息：信息是质量改进的基础和源泉。从各方面的检查、考核、评审的结果；从病人满意度调查；从差错事故；从病人的投诉等所获得信息，
为质量改进提出课题。
2.水平对比：这是最具有挑战性的质量改进方法。它是与具有最佳业绩的或顶尖级的同专业、同行业竞争对手对比，找出自己的差距，实现赶超。
运用适合本行业特点和需要的质量改进技术：
（2）作业流程重组：它表现在质量、成本、效率和服务四个方面综合能力，对医疗和服务等过程的改进是持续质量改进的重点。
（3）风险管理和医疗缺陷管理：就是排查风险和缺陷，通过持续质量改进，把医疗风险（潜在的不安全因素）和医疗缺陷降低到最低限度。
（4）临床路径：这是不断改进、优化治疗方案，以达到提高疗效、降低成本的一种方法，这是医生参与质量改进的主要途径。
（5）医疗需求评估与循证医学：它们共同的特点都是重视调查研究，高质量的收集资料，得到准确的数据，对研究资料作出分析评价，在此基础上作出决策，求得改进。
（6）整体护理：整体护理是通过护理程序，对病人评估、诊断、计划、实施、评价、改进来进行的，这既是整体护理模式，也是护理工作持续质量改进的模式。
（7）统计技术：统计技术是质量管理的工具，是促进持续质量改进的有力武器。
海口市妇幼保健院
2018医疗质量管理PDCA项目实施方
案
医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发，故建立完善、协调的质量管理体系，并确保其有效运行。而质量管理体系有效运行的关键在于对质量管理体系的有效控制、维护和持续改进。但一直以来我院医疗质量管理在持续改进上存在严重不足，无法用科学的方法证明持续改进的效果，更无法对持续改进效果进行追踪及管理。为切实加强我院内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，故医院决定在全院范围内开展PDCA项目活动。特制定本方案。
一、PDCA项目开展的目的和意义
1、为充分发挥医院各级人员的潜能和智慧、充分调动各级人员的工作积极性、积极参于医院质量管理工作、为医疗质量的持续改进献谋献策，提高员工的质量意识，使医院质量文化的核心价值得到有效传递，从而提高我院医疗质量水平及全员质量意识，进一步推进我院创“三甲”工作稳步进行。
2、应用PDCA循环方法进行医疗质量管理是《三级妇幼保健院评审标准细则》中明确要求的。其是对存在问题进行整改、追踪及持续改进的有效评估方法。细则中明确要求各科要提供具体案例。因此，开展PDCA项目已刻不容缓。
3、各参加科室均应成立PDCA质控小组，小组成员负责协助科主任开展科内医疗质量管理工作，质量管理是小组成员学习和实现自身价值的重要途径,也是实现人人参与质量管理，提高医院竞争力的一个有效途径，其最终目的是使医院上下管理融为一体、质管和谐，使质量管理活动由点到面，提升全体员工解决问题的能力。
二、PDCA项目参加科室
各临床科室、儿保、妇保及医技科室（以下简称各科室）
三、PDCA小组架构和工作职能
为使各科室PDCA项目持续有效的开展下去，让质量改进成为医院各级人员日常工作的常态，各科室均应针对自身存在问题及本科医疗实际提出相应项目，并修订科内PDCA小组的管理架构，并规定其工作职能、制定管理办法，使PDCA小组日常开展活动有专门的制度保障和激励保障。
2017年10月10日至2018年5月31日
（一）动员部署阶段（2017年10月—2017年12月）
（二）活动实施阶段（2018年1月—2018年5月）严格按照各自的项目内容调查摸底，广泛征求意见，结合实际制定活动实施细则，保证活动有序开展。
（三）总结、评估阶段（2018年5月—2018年6月）按照活动要求，认真查找项目实施中存在的问题和不足，通过召开座谈会等方式，畅通渠道，切实解决突出问题。医务科将对项目实施成果进行评价和验收，对于活动中发现的问题，要逐项进行重点整改，制订切实可行的措施。年终对各科项目组织比赛及对优秀项目进行奖励。
五、项目实施流程
1、各科选定将实施的PDCA课题题目并于2017年12月15日前提交医务科备案；
2、医务科于2017年12月30日前组织领导小组对各科项目可行性进行审批，并提出修改建议；
3、各科成立各自的项目小组；
4、通过审批的项目应按时进入实施；
5、医务科对项目进行跟踪、指导；
6、各科PDCA小组向院领导反馈意见；
7、各科于2018年5月31日前将已结题的课题资料提交医务科备审；
8、医务科组织专家小组对项目实施成果进行评价和验收；
9、对各科项目组织比赛及对优秀项目进行奖励。
六、活动要求
(一)、提高思想认识，加强组织领导
各科室要高度重视、统一思想，切实加强对活动的组织领导，健全领导责任制，要广泛动员，积极参与，形成合力。各科室PDCA小组成员要紧密联系，密切配合，进一步明确责任，细化分工，狠抓落实。共同将课题保质、保量地完成好，真正将PDCA活动融入到科室医疗质控之中。
（二）、完善机制，强化考核
PDCA项目是一个涉及面很广的系统工程，各科室要按照医院方案的总体要求和统一部署，迅速组织力量，结合实际，认真制定具体实施方案，做到目标明确，措施有力，操作性强。各责任科室要组建一把手负总责的责任制，做好任务细化分解工作。成立督查小组，加强对工作的督促检查，定期通报实事检查进展情况，确保计划顺利实施。
（三）、广泛发动，营造氛围
要把鼓励大家参与作为进一步加强PDCA项目落实的重要手段，积极采取多种宣传举措，努力营造良好的实施氛围。及时总结先进经验，报道先进典型，广泛动员全院各方面的力量参与监督的良好氛围。
七、罚则
根据奖罚条例（2013修订版）第九条、三、对上级的指示、工作部署以及院党委、院班子联席会议形成的决定、意见和安排，科主任执行不力或不执行者给予以下处罚：
（一）执行不力者：
1、由于执行不力导致不能按时按量完成任务者，给予警告；
2、经警告仍未按时整改者，给予300元罚款；
3、如再不按时整改或执行者，则按不执行者条例处理。
（二）拒不执行者：
1、对工作造成影响或不良后果着，给予严重警告并处罚1000元；
2、经处罚仍不按要求整改或执行者，免去其科室主任的职务。