到底如何才能写好报告？随着经济的发展，我们经常会撰写报告。写报告前先打好框架，注重条理性，编辑经过反复研究和收集终于呈现了这篇“医院管理自查报告”，请详细阅读本文的描述！
一.加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展。
我村卫生室成立了院内感染管理小组。
通过几天的自查我们还存在诸多问题：
（1）医务人员院内感染知识与控制意识浅薄；
（2）注射室及病室消毒记录不全，消毒不及时；
（3）院内感染控制制度不全面；
（4）院内感染控制细节做得不够；
（5）院内感染登记不全；
针对我村卫生室存在的问题及时召开工作会逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：
（1）建立组织明确职责，责任到人；
（2）健全完善制度约束人；
（3）制定院内感染培训计划，提高职工思想意思；
（4）开展室内室外卫生大清扫；
三.进一步完善管理制度并贯彻落实。
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。
制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理，各科室消毒，隔离，院内感染报告，特殊病例转诊，污水污物处理管制度，来规范医务人员的行为。加强制度的.建设和学习，并认真贯彻执行，降低医院感染的发病率极为重要，使各项工作落实到实处。
四.加强了注射室的消毒管理工作。
会上，大家一致认为要特别重视注射室的建设，经常检查室内墙面，天花板，保持光滑，无裂缝，不落尘，注射室的安排合理，坚持做到“三区”，“三分开”
物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与已灭菌物品分开；
五.继续抓好临床各科室消毒隔离，感染监控工作。
1.根据《传染和防治法》《消毒管理法》《院内感染的规定》等，每半月检查一次，对发现问题及时处理。
2.对临床科室护理人员的手表面，物表面，空气，消毒剂，光外线的强度，高压灭菌包等的监测。
3.每天晨会了解有关院内感染病例，有关漏报，错报等，各科对发现院内感染病例及时登记并上报防保科，进行相应处理。
4.认真搞好环境卫生，室内卫生，个人卫生和饮食卫生。
六.管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。
在以后的一次性用品购进中，我们要加强这方面的管理工作，严格查证，检查质量，库房保管对购进一次性用品进行检查，登记，把好一次性用品消毒药械购进关口，严防不合格产品进入。加强了一次灭菌医疗用品储存管理，按要求离地离墙存放。由于管理严格无一例病人使用不合格的一次性无菌医疗用品。我院的一次性空针，输液器，的毁形消毒率100%。
七.加强院感知识培训，提高安全隐患医务人员控制院内感染意识。我们相信，只要我们不断总结经验，虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
医院医疗质量管理自查报告需要包括以下内容：
1.医院医疗质量管理现状：介绍医院医疗质量管理的现状，包括医院医疗质量管理组织结构、医疗质量管理流程、医疗质量控制措施等。
2.医院医疗质量安全：介绍医院医疗质量安全的现状，包括医院医疗质量安全管理体系、医疗质量安全事件处理情况、医院信息安全管理等。
3.医院医疗安全：介绍医院医疗安全的现状，包括医院医疗信息安全、患者信息保护、医疗纠纷处理等。
4.医疗质量管理成效：介绍医院医疗质量管理成效，包括医院医疗质量管理成果、医院医疗质量控制的成效、患者满意度等。
5.存在的问题和改进措施：介绍医院医疗质量管理存在的问题和改进措施，包括医院医疗质量管理中的难点和痛点、改进措施的可行性等。
6.总结与展望：总结医院医疗质量管理的现状和存在的问题，展望未来医院医疗质量管理的发展方向和改进措施。
医院医疗质量管理自查报告需要全面、客观地介绍医院医疗质量管理的现状和存在的问题，为医院医疗质量管理的改进提供参考和建议。
一、实验室生物安全管理工作、各项规章制度的运行情况
二、病原微生物菌（毒）种的管理及运输
三、实验室生物安全突发事件的处理工作
在此次自检中，我院实验室对以前制订的处置意外事件的应急指挥和处置体系，进一步进行了修订，使之能满足实际工作的需要。
针对当发生自然灾害（如地震、水灾等）或设施出现故障时，我们制定了可能遇到的紧急情况及其处理原则。
同时规范了菌（毒）种外溢在台面、地面和其他表面的的处理原则、皮肤刺伤（破损）的处理原则、离心管发生破裂的处理原则并建立了意外事故报告制度。
四、提高意识，加强学习
组织检验人员对《病原微生物实验室生物安全管理条例》进行全面系统的学习，同时加强了实验室的准入制度的管理，标明实验室类型、负责人及其联络方式。加强了个人安全防护，并要求检验人员严格遵守标准的操作规程进行检验。
通过这次对微生物实验室生物安全管理工作自查，提高了全体检验人员对微生物实验室生物安全管理工作重要性的认识，加强管理，采取有效措施，确保实验室工作安全。
国家根据实验室对病原微生物的生物安全防护水平，并依照实验室生物安全国家标准的规定，将实验室分为一级、二级、三级、四级。新建、改建、扩建三级、四级实验室或者生产、进口移动式三级、四级实验室应当遵守下列规定：
（一）符合国家生物安全实验室体系规划并依法履行有关审批手续；
（二）经国务院科技主管部门审查同意；
（三）符合国家生物安全实验室建筑技术规范；
（四）依照《中华人民共和国环境影响评价法》的规定进行环境影响评价并经环境保护主管部门审查批准；
（五）生物安全防护级别与其拟从事的.实验活动相适应。
前款规定所称国家生物安全实验室体系规划，由国务院投资主管部门会同国务院有关部门制定。制定国家生物安全实验室体系规划应当遵循总量控制、合理布局、资源共享的原则，并应当召开听证会或者论证会，听取公共卫生、环境保护、投资管理和实验室管理等方面专家的意见。三级、四级实验室应当通过实验室国家认可。
国务院认证认可监督管理部门确定的认可机构应当依照实验室生物安全国家标准以及本条例的有关规定，对三级、四级实验室进行认可；实验室通过认可的，颁发相应级别的生物安全实验室证书。证书有效期为５年。一级、二级实验室不得从事高致病性病原微生物实验活动。三级、四级实验室从事高致病性病原微生物实验活动，应当具备下列条件：
（一）实验目的和拟从事的实验活动符合国务院卫生主管部门或者兽医主管部门的规定；
（二）通过实验室国家认可；
（三）具有与拟从事的实验活动相适应的工作人员；
（四）工程质量经建筑主管部门依法检测验收合格。
国务院卫生主管部门或者兽医主管部门依照各自职责对三级、四级实验室是否符合上述条件进行审查；对符合条件的，发给从事高致病性病原微生物实验活动的资格证书。
取得从事高致病性病原微生物实验活动资格证书的实验室，需要从事某种高致病性病原微生物或者疑似高致病性病原微生物实验活动的，应当依照国务院卫生主管部门或者兽医主管部门的规定报省级以上人民政府卫生主管部门或者兽医主管部门批准。实验活动结果以及工作情况应当向原批准部门报告。
医院管理年活动整改措施
结合国家中医药管理局医院管理年督导组对江苏省中医院的工作指导检查，该院针对存在的不足，认真分析医疗管理工作各环节存在问题，特制定如下整改措施：
一、在全院职工中强化学习。加强医院管理人员和临床科室主任对医**律法规和科室规章制度的学习，做到依法治院、依法行医、持证上岗。
2、加强病案质量管理，规范病案书写。充分发挥专家组作用，加强检查。对高风险部门和薄弱环节的重点部门进行跟踪监控。
继续加强终端病案管理，强化相应的病案监测程序和制度，加强量化考核。定期组织规范病历书写和沟通，不断提高病历书写质量。
三、进一步落实核心制度。通过组织人员参与查房、抽查病历运**况、规范报送**记录等进一步落实核心制度。重点加强难点讨论和术前讨论的制度化、内容的规范化和内涵的深度。
考核结果与部门和个人的表现挂钩。
四、规范抗生素的合理应用。加强专业培训，请专家讲解抗生素应用指南，制订抗生素应用标准。指导外科、妇产科预防性抗生素的应用；逐步建立健全单病种规划。
五、强化三基培训。督促科室对各级医生进行x射线阅读、心电图、心肺复苏等方面的培训。为急救医疗队进行针对性的培训、呼吸机的使用、心肺复苏等。
医院继续推动“青苗培养计划”，加强对各级医师的**考核。
六、强化医患沟通制度。以开展医院管理年活动为契机，加强医患沟通，和谐医患关系。规范沟通要求，提出沟通方法和技巧
“一个要求、两个技巧、三个掌握、四个留意、五个避免”。建立健全临床科室的自查制度。
七、注理基础管理。进一步明确台帐记录具体规范。落实基本账户的工作要求和负责任。医务处明确专人进行定期抽查。
10、医院计算机中心与财务科his系统的工作流程分析。加强临床医务人员操作培训，计算机工作人员坚持学习进临床医线，加强检查，加强监控。
卫生院绩效考核方案
：
为贯彻落实县卫生局、财政局、人力资源和社会保障局《关于印发【新县基层医疗卫生机构绩效考核工作方案（试行）】的通知〉》（新卫字〔2011〕60号）的文件精神，提高基层医疗卫生机构服务质量和效率，充分调动我院工的工作积极性，结合我院实际，经院领导小组研究决定，制订新集镇卫生院绩效考核方案(试行)。
一、成立绩效考核领导小组：
组长：xxx
副组长：xxxxxx
成员：xxxxxxxxx
二、考核原则
坚持公益性的办院原则，实行绩效考核与社会效益相挂钩，坚持公平、公正、公开的考核方式和综合评价、合理量化的考核办法，以基本医疗服务和基本公共卫生服务为考核重点，考核结果与工作人员收入、待遇相结合，实行优劳优酬，兼顾公平，向一线岗位倾斜，向重要岗位倾斜，适当拉开差距的原则。
三、考核主体
卫生院绩效考核领导小组依据《卫生院绩效考核方案》，对各岗位人员进行考核，考核结果上报县卫生局。
四、考核方法和程序
卫生院绩效考核领导小组依据《卫生院绩效考核方案》，定期考察，不定期抽查；通过调阅资料、实地查看、现场问卷调查等方式进行考察，职工本人按照考核标准进行自评，在月末形成绩效考核分值。
五、绩效工资的计算
职工工资=基础工资+绩效固定部分+绩效活动部分。
工资分配方案：
(一)考核达80分（含80分）以上者：
1.得齐基础工资+绩效固定部分工资。
2.绩效活动部分应得工资=实得分-80/全院人数*（实得分-80）*全院绩效工资活动部分之和。
1+2为实得工资。
（二）考核在80分以下者：
应得工资=实得分/80*（个人基础工资+个人绩效固定部分）。
六、绩效考核内容：
德、勤、绩、服务数量、服务质量、群众满意度、否决性指标。
⑴德、勤、绩考核是指对职工的医德医风、行业作风、出勤率、院纪院规遵守情况和各项报表数据的准确率情况。⑵服务数量是指职工的基本医疗服务和公共卫生服务的数量，包括门诊诊疗及护理人次、住院诊疗及护理人次、处方划价人次、疫苗接种人次、孕产妇及儿童管理人次、接生人次、妇科门诊及住院人次、检验及心电人次、放射及B超人次、收支缴费人次、九项基本公共卫生服务人次等。⑶服务质量是指各岗位专业质量的合格率.包括:门诊及住院病历书写合格率、出入院诊断符合率、护理文书记录合格率、消毒登记合格率、处方划价率、收款登记与票据统一合格率、九项公共卫生服务项目的表格填写登记合格率、各种数据网上上报的准确率等，是否都能达到合格的要求。⑷群众满意度是指听取群众的意见，对每个职工实行满意度测评。
⑸否决性指标是指发生医疗纠纷和差错事故以及医德医风败坏的实行一票否决，当月有否决票的，当月无内部绩效工资
七、绩效考核的管理与监督
1、本绩效考核方案和每个岗位的考核细则，经院领导小组讨论，职工会通过试行，并报卫生局备案，于2011年7月份开始实行，发现问题，及时完善。
2、每个职工绩效考核根据《卫生院绩效考核方案》工作任务完成百分比，绩效考核方案的德、勤、绩、服务数量、服务质量、群众满意度等工作任务分值，以及每月布置的工作任务完成的情况、奖惩的加减分情况，自行填写“绩效考核分值计算情况统计表”并由本人签字，报绩效考核领导小组，对本月份的各岗位绩效情况进行考核，填写绩效工资测算表及绩效考核分值计算情况统计表，并将考核结果内部公示3天。
3、主要科室考核细则及绩效考核表见附页。
xxx卫生院
医疗纠纷自查自纠报告
近日，围绕王跃建院长提出的“一条主线、二个重点、三个环节”的要求，大内科主任
杨希立又组织大内科各主任、护士长开展医疗质量安全自查自纠，执行新一届班子的管理理
念和要求，强调医疗质量不能只挂在口头上，要从根本上解决，不断查找存在的问题隐患，
严格把守医疗质量关。
大内科是一个综合性很强且发展很快的科室，下属的每个专科又各有特色，而且现在很
多专业的医疗操作项目和新技术开展多，涉及到很多有创的检查和微创的治疗手术，很多患
者经常都不是只存在单一病种的疾病，所以每个专业之间分工明细，但是又互有交叉。大内科核心小组认为，作为大内科片要抓好基本功的培训，业务能力的培养，目标定位
要清晰，技术、品牌要让别人认可，在原有的基础上要总结和提升。同时，还要做好医患沟
通。因此，医疗质量的提高、医疗安全的保证，是我们今后工作和发展的重中之重，我们必
须要重视而且具体到临床的每项工作中。
一、严抓医疗质量，确保医疗安全
1、设立专科和专业疾病的诊治流程，特别是有创检查和治疗（如介入性诊疗操作的流程），
严格按照流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。
2、严格执行三级医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录：病情分析、
医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。
3、严格落实执业医师管理制度。
4、严格执行医生值班制度，设立一值、专科二值。大内科设立住院总值。
5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后
的结果跟进、验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通（特别是将要进行手
术或者有创检查患者）、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等。并跟值班医师进行交
接班工作。
6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特别重要，危重患者必须床边
交班。每天值班的医师在接班后必须把本科的患者的验单详细查阅一次，并对异常结果进行
处理和复查。
7、落实会诊制度的执行。
8、科室设立专门的病历质控检查负责医师，随机抽查病历并做好质量控制工作，及时修
改错漏地方。
9、专科的有创检查和治疗，如介入性的诊断和治疗，必须由专科主治或以上职称的医师
把关，严格掌握该类治疗的适应症。
10、针对交叉查房的各项回馈信息，检查组提出的意见，发现的问题，及时做好整改，
避免犯同样的错误。
11、每月由科主任牵头，进行专科的业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展。
12、积极开展科研课题的立项，认真开展科研项目，及时做好结题工作并申报科研成果，
提高专科学科诊疗技术的水平。
13、设立大内科交叉检查制度，对大内科辖下的各专业科进行不定期、不提前通知的质
量交叉检查，发现问题，限期整改或大科组织各专业科帮助落实整改。
14、设立大内科疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高大内
科的整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。
二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解
1、沟通是非常重要的环节。
（1）做好入院时的沟通：让患者及其家属了解患者目前的病情，危重患者要专科医师详
细交代病情，必要时签署病（危）重通知书。要让患者和家属了解主管医师和主管护士的名
（2）住院时的沟通：病情的变化、检查结果、治疗方案；特别是诊断和治疗出现重大更
变化时，更要及时沟通。对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医
师，让患者家属跟值班医师了解病情。
病情可能出现变化时的处理方法，需要复查的检查项目等。
（4）门诊患者的沟通：疾病的诊断和治疗，药物的作用和副作用，随诊的间等。
（5）医护之间的沟通：落实医疗行为的及时到位，各种检查是否及时进行，患者病情的
变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。
2、认真落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗，必须由专科主治或以上人
员与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发
3、对于有创性或介入性操作和治疗，必须做好术前的准备。
4、进行有创性或介入性操作和治疗后，必须设立严格的操作规程，做好交接班工作。
5、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操
作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，必要时设立专职
陪护人员，并做好交接班工作。
6、与b超室共同制定b超介导的各种介入穿刺：如肾穿刺、经皮肺穿刺等的安全操作流
程，设立急救车及各种急救抢救流程和规范。
7、合理调配科室加床，在提高医疗质量和保证医疗安全的前提下，对科室的可持续发展
必须有明确的目标和方向。平凉惠君肛肠医院关于医疗质量医疗安全的自查自纠报告
平凉市卫生局：2010年12月市卫生局召开全市医政工作会议后，我院所有医护人员认真学习了莫局长
关于加强医疗质量、医疗安全、督促岗位责任制、加强医德医风建设的讲话精神。为加强我
院的医疗质量、规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，结合我院实际情况，应
市卫生局要求，对我院的医疗质量、医疗安全工作开展自查自纠。虽然我院未发生医疗安全
责任事故，但在自查自纠中也发现了一些医疗质量、医疗安全问题。现将我院有关医疗质量、
医疗安全自查自纠工作汇报如下：
一、开展的关于医疗质量、医疗安全方面的工作医疗质量及医疗安全关系到人民群众的健康利益和生命安全，关系到社会对医疗卫生服
务的满意程度。为全面加强我院医疗质量及医疗安全，我们要求广大医务人员充分认识加强
医疗质量及医疗安全工作的重要性和紧迫性，切实维护广大人民群众健康权益，坚持以人为
本和“以病人为中心”的服务理念，转变“重专业、轻基础、重技术、轻服务”的陈旧观念，
夯实医疗质量工作，丰富服务内涵，为患者提供安全、有效、方便、满意的服务，增进医患
和谐。具体做法如下：
1、依法执业、持证上岗我院医护人员坚持严格依法执业，持证上岗，及时办理医师及护士的执业注册工作，清
退不符合注册登记的4名工作人员。所有医疗活动严格遵循诊疗范围。
2、认真学习医疗卫生法律、法规我院长期组织医护人员认真学习贯彻执行《执业医师法》、《护士条例》等各项法律法规
及部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，提高自身法律意识，规范医疗
执业行为。每周组织3次业务知识学习，以提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，同时
还加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧，提高服务水平。
3、加强组织领导管理、落实核心制度医疗安全工作是医院管理工作的重要组成部分，更是医院管理者不可忽视的重要工作，
医疗安全管理工作的好坏直接决定医患纠纷发生率的高低，医患纠纷的增加严重影响和干扰
了医院的正常工作秩序，已成为医院管理工作中一个始终难以解决的问题。我院成立了以刘惠君院长为组长，各科室重点负责人为组员的医疗质量、医疗安全领导
小组，医疗安全工作立足于“以患者为中心”的服务宗旨，以医院发展为目标，对医疗安全
管理工作涉及到的网络机制、制度制定、奖惩机制、监督机制、人员综合素质、宣传教育机
制等多方面的问题，进行系统规范的管理。要求各职能科室每月不定期下到临床科室进行督
查，尤其是重点科室（如肛肠科、手术室等）；重点环节（病人住院期间的关键时期、术前、
术中、术后质控的关键环节）、重点人员（新上岗人员、实习、进修人员），加强科室及医护
合作，严防医疗安全差错事故。具体做到：
1）强化“三基三严”培训，此项措施是提高医务人员业务素质的基本途径，也是提高医
疗质量的重要保证。
2）规范手术期管理，完善术前谈话制度，合理使用抗生素，杜绝大处方。
3）成立三级医疗质控小组，规范三级医生的报告制度，加强低年资医师“三基三严”培
训。
4）认真做好术前术后访视，严格执行术前术后清点制度，杜绝医疗差错事故。
5）医院药品供应和使用的管理，药库严格执行药品进出、采购计划自动生成、效期管理等程序，确保用药质量。
6）药房严格按照《处方管理办法》要求进行审方司药，强调药师审方，确保患者安全用
药。
7）开设药物咨询窗口，安排资深药师为患者提供药物咨询服务。
8）加强与临床科室的协作和沟通，及时解决临床用药的难题。
9）建立了临床药师制度，逐步开展临床药学工作，开展了药物不良反应监测工作，组织
人员每月对收集的药物不良反应案例进行讨论、分析，及时上报。
10）定期开展处方点评、抗菌药物使用情况分析，对不合理用药、不规范用药进行通报，
监督促进临床安全合理用药，提高处方书写质量。
11）加强特殊药品管理，严格执行特殊药品管理程序，进行定期检查，确保特殊药品的
安全、使用和管理。
12）根据医院的功能任务，建立了完善的护理管理组织体系。护理管理部门实行目标管
理责任制，职责明确。严格按照《护士条例》规定，实施护理管理并组织全院护理人员以讲
课、培训、考核、竞赛等多种形式学习《护士条例》，培训率100%。针对临床实际工作，制定了护士岗位职责、技术能力要求和工作标准。实行三级质控管
理体系，制定了护理质量考核标准，护理部每月组织各级质控员，按照标准对各病区进行基
础护理、专科护理、病历书写等质量进行检查、评分，将检查结果反馈给各病区进行整改。护理部每月不定期对重点科室进行检查、督导、改进。认真落实抢救设备及仪器维修、
保养及交接班制度，使其处于完好备用状态，达到随手可及，随时可用。篇二：关于妥善处
理医疗纠纷维护正常医疗秩序自查报告关于妥善处理医疗纠纷维护正常医疗秩序自查报告
根据《临沧市卫生局转发云南省卫计委关于正确妥善处理医疗纠纷维护正常医疗程序的
紧急通知》内容要求；进一步加强安全防范系统建设，认真落实“五项建设”（即：组织制度、
人防、物防、技防系统和医患纠纷调处机制）体制构建“平安医院”，及时排查和消除医院内
部各种不安全因素，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查并召开职工会议及时整改，
现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：
一、加强组织领导、健全机制。
（一）健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。
医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度
的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗
安全管理的持续改进。
（二）加强医疗质量和医疗安全教育，提高医务人员的安全意识。我们通过安全会议的形式，持续对全员进行质量安全教育，加强了法律、法规及规章制
度的培训和考核。安全检查结束后召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，
找出核心问题和整改措施，确保安全生产，有效促进了医疗质量的提高。
（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了
医疗纠纷防范和处理机制。
（四）护理管理方面
（1）护理管理组织
能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了
《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。
（2）护理人力资源管理每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行
完成。
（3）临床护理管理
树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处，各科室高度重视健康教育工作，
制定了健康教育内容。
（五）、医院感染管理
（1）建立健全了医院感染管理组织根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医
院感染管理办公室主任，
（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任
到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现
的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。
（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意
识
（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院
感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗
用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。
各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，
禁止重复使用和回流市场。
二、存在问题：
（一）某些医疗管理制度落实力度不够。个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时
不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险
评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不
（三）住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水
帐。
2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。
（四）医院内为安置视频监控。
三、整改措施：
（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。普遍存在重视专业
知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏或质量意识不强，这样就不能自觉地、
主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。提高医疗质量，不
但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适
应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被
动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意
识是提高医疗质量的基础工作之一。
（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、进一步加强质量查房和病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但
是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济
处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不
能流于形式。科室负责人要重视三基训练提高医务人员讲三基学习和掌握，这提高医务人员
的技术水平。
证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。严格执行各项医院感染管理制度，进一步加大医院感染
知识的培训和宣传力度，提高医务人员对医院感染控制的意识，自觉遵守无菌操作技术，做
好个人控制环节。杜绝医院感染事件的漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法
及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。
（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。树
立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，
受人尊敬的医务人员。
2、总务处要制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度，决不允许在
诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。
（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。
（五）安置视频监控。若发生医疗纠纷为公安机关提高重要材料。永德县勐板乡卫生院二〇一四年十月九日篇
三：门诊医疗安全自查报告
门诊医疗安全自查报告为加强医疗质量管理，保障医疗安全，我们在门诊范围内进行了医疗安全自查。自查内
容包括医疗质量、服务质量、应急管理三部分。检查工作按三个步骤进行，即:教育阶段、自
查阶段、整改阶段。通过医疗安全自查工作，强化了医疗文件的书写规范和医疗护理技术操
作，增强了医护人员的法律意识、责任意识、职业风险意识，消除了门诊医疗安全隐患。医
疗安全和质量是医院生存和发展的生命线。自《医疗事故处理条例》实施以来，医疗事故处
理呈现出“纠纷多、类型广、处理难”的特点。不重视医疗文件书写，违背诊疗常规、操作
规范及工作制度，以及服务态度不好等原因是引发医疗事故和纠纷的主要问题。误诊、急救
等医疗事故在医疗纠纷中占有较大比例。为了加强医疗质量管理，保障门诊医疗安全，2013
年4月27日至5月1日，我们在门诊范围内进行医疗安全自查。医疗安全自查的内容包括医
疗质量、服务质量、应急管理三部分。通过强化医疗安全意识，减少医疗纠纷，杜绝医疗事
故，把一切不安全隐患消灭在萌芽状态。医疗安全检查的步骤
1教育阶段门诊部组织召开门诊医务人员会议，重申医疗安全的重要性，选择1-2件医
疗安全案例会上宣读，提高医务人员的安全防范意识，消除医疗安全隐患，减少医疗差错，
杜绝医疗事故。将医疗安全检查步骤告知职工，做到人人知晓。2自查阶段此次医疗安全自查加强了“自查”这一环节，目的是为了发挥科室主观能动性，使科室负责人和每一位医技人员善于发现问题，主动解决问题。自查中发现的主要问题是:一是门诊医生严重不足，内科、外科、五官科、牙科都只
最为突出，有科室无人员。专家门诊名存实亡，没有专家到门诊上班，名不符实，没有发挥
出专家作用。二是门诊病历书写不规范或缺失，部分门诊制度不齐全、不完整。三是没有危
重病人记录、会诊记录本。以上几点不但影响病人就诊，而且最容易产生医疗纠纷和事故。
因此必须增加医生数量和加强医疗质量，强化专家门诊的管理。加强门诊病历的书写，完善
各种记录。
3整改阶段此次自查写出书面督导材料，要求各科对自查中发现的不足和隐患限期进行
整改。门诊是反映医院质量管理、技术水平、服务水平的窗口。开展医疗安全自查，目标在
于牢固树立“以人为本、质量第一”的思想，增强医务人员的法律意识、责任意识、职业风
险意识和质量服务意识。
此次医疗安全自查改变了传统的检查模式，强化了自查过程和整改过程，变被动为主动，
发挥医务人员的主观能动性。科室积极行动起来，进行自查、整改，医技人员对医疗安全的
细则更加了解，印象更加深刻。康定县人民医院门诊部2013年5月2日篇四：xx卫生院矛盾纠纷排查化解工作自检自查报告xxx卫生院矛盾纠纷排查化解工作自检自查报告按照x县维护社会稳定领导小组《关于进一步落实矛盾纠纷排查化解工作责任的通知》
xx发电〔2012〕1号文件要求，为了确保我院矛盾纠纷排查工作取得成效，切实减少和预防
信访突出问题及群体性事件的发生，促进信访举报形势进一步好转，我院于6月份全面对本
院辖区内排查化解矛盾纠纷工作的开展情况进行了自检自查，由于领导重视，措施得力，今
年上半年我院辖区内信访及社会治安形势良好，未出现越级上访事件及医疗纠纷，也未出现
一起涉法涉诉及群体性事件。现就自查情况汇报如下：
一、制定了矛盾纠纷排查化解工作方案。建立了工作制度，完善了工作措施和工作机制。
二、成立矛盾纠纷排查化解领导小组。
我院召开了全员职工及辖区内村医生工作会议，传达了上级会议精神，布置了当前主要
工作，建立xx卫生院矛盾纠纷排查化解领导小组，我院党支部书记、院长xx任组长，村医
部分工负责，下到村组农户，进行调查摸底，对我院辖区内存在的主要矛盾进行分析原因，
能解决的马上解决，不能解决的经集体研究决策，再向广大群众说明其原因，尽量把矛盾纠
纷化解在基层，化解在萌芽状态。
三、矛盾纠纷排查工作的主要做法
1、领导高度重视，将矛盾纠纷排查工作及群众的切身利益事项放在首位，建立系统的排查化解网络，及时发现问题，及时处置。
2、改变工作方式方法，变上访为下访。我院组织人员下到村、组，到第一线，大力宣传
上级政策和法律法规，走访一些上访户，主动寻找医疗卫生问题的焦点，将问题解决在基层。
3、做好院务公开工作。凡涉及农民切身利益事项。如：新农合报销情况、国家基本药物
制度落实情况、医改政策及实施情况、财务管理等，一律实行对外公开，接受群众的监督，
做到公平、公开。
4、抓紧做好廉洁自律工作。严格财务管理各项制度，健全各种手续，不在外大吃大喝、
不在外用公款娱乐消费、干部不得参赌与搞迷信宗派、亲属在经商等方面不得侵占集体利益。
四、我院辖区上半年内矛盾纠纷调处情况今年上半年我院辖区内信访及社会治安形势良好，未出现越级上访事件、医疗纠纷、医
闹情况，也未出现一起涉法涉诉及群体性事件。xxxx卫生院
20012年6月24日篇五：医疗质量自查报告医疗质量自查报告
xxxx年发生一系列医疗事故,医疗质量,安全的警钟再次响起。11月在xx县和xx县，
接连发生两起左右不分的医疗事故，前一起是“右腿骨折，左腿手术”，后一起则是“左侧疝
气，右侧手术”，两名患者的主刀医生均因责任心欠缺被处理,xxx医院发生了“xxx事件”，
件中存在严重失职行为。11月初，央视报道了xx医学教授xxx为在北大第一医院死亡的病
例，指出医疗过程中，院内存在数位见习医生独立工作的违规情况。以上事件再一次敲响了医疗事故猛于虎的警钟，前事不忘，后事之师，这些事件值得我
们借鉴和深思。我们是医务工作者，是白衣天使，以后工作中要拥有一颗爱岗敬业的心，要
有始终如一的踏踏实实的工作。在从现在做起，从自身做起。也认识到要重视医疗质量,我
作为住院医师结合自己情况现总结如:
（1）要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。自己要加强对病历书写的学习.改正不足.字写
的不好,要练字.
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的
专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医
院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
(12)严格按诊疗常规操作,不违背卫生法规。以后要加强对卫生法的学习。
(13)加强医患沟通.为和谐的医患关系做出自己的贡献.回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是因为麻痹大意或不按诊疗常规操作才发生
的呢？因此，在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，及时处理好不安全因素，避免医疗的
发生。其实，要医疗安全并不难，关键在于有没有责任心。只要每个人多留点心，只要对工
作多一点认真负责的态度，在岗必尽职，尽职必尽责，无论身居何处，只要有高度的责任感
和强烈的使命感，就一定能避免医疗事故的发生.。
今年以来我院重视抓好防火和安全生产工作，按照县卫生局电卫函155号文件精神，认真贯彻落实上级有关文件，把工作重点落实到每一信细节。
(一)突出抓好“两个落实”，明确权责，分级管理，切切实实把安全生产管理工作落实到处，我院高度重视安全，自觉维护稳定，
明确认识到：遵章守法，关爱生命的核心就是引导和启发全社会重视人的生命价值，是全面落实科学发展观，科学发展观，贯彻以人为本，构建和谐社会的重在问题，而安全生产，和谐与纠纷又是盾的统一体，必须明确应优先解决安全问题，医院是安全生产的主体，作为医院的管理理者就是要考虑到在生产经营中如何减少和杜绝不安全问题，积极广泛地树立“保证安全，人人有责”的社会责任和法律意识。我院上下抓好“两个落实”。
2责任落实，今年我院与院内各科室签定了安全生产责任书，为了工作的的计划性，年初就制定了全年工作计划，还坚持每次大活动的主题，做到有方案、有动员、有检查讲评。
二、自查情况：
(一)消防设施方面：检查督导密集场所消防安全疏散通道、安全出口及火灾隐患等情况。购买和更新了灭火器、应急灯、指示牌等消防器材，真正做到门诊、病房等人员密集场所的出口设置规范，标识醒目。医院各科消防设施较齐备，有消防栓及各类消防标识，干粉灭火器均在有效期内。同时加强保安专业知识及技能培训，全部落实了24小时值班制度(白天一个、晚上2名医护人员定时巡查病房)，保证病人财物安全，便于观察全院各科室的情况。各科室空调设备装置安全，人员密集的门诊输液室及各科室病房能定时开窗通风换气，消防通道畅通。在病人入院告知中重点强调，对在有氧气的病房和走廊内严禁吸烟，贵重物品及钱、物谨慎保管，以防丢失。对有吸烟行为的病人及陪护者进行监督和劝诫工作。
(四)急救车辆管理方面：邓德锋副院长针对车辆管理进行了严格要求，严谨驾驶员私自出车、酒后开车、疲劳驾车，车辆要随时进行检查维修，把安全放在首位。保卫科加强医院进出车辆管理。
(五)院感科加强对医疗废物的处理，每周定期进行焚烧销毁。
(六)信访投诉科的医院医疗纠纷机制和管理制度完善，投诉渠道便捷、畅通。能到科室实地了解真实情况，及时化解和消除许多医患矛盾及纠纷。
从自查督查情况来看，我院已把安全生产工作列入了重要议事日程，认真安排了安全生产工作，全院职工安全生产意识和法制观念得到进一步加强，安全生产工作实行制度化、经常化和规范化管理。提高了安全生产的意识，明确责任，确保“五到位”(责任到位、措施到位、医疗救援到位、急救药品到位、应急物资到位)，“二安全”(医疗安全、、生物安全),认真落实责任到每个环节、每个岗位、每个人员、清除各个环节存在的隐患，为广大患者提供舒适、安全的就医环境，共同构建和谐医患关系。
三、存在不足和整改措施：
1、部分供电线路老化，急需更换，以免冬季取暖用电负荷加重时发生火灾隐患。医务人员须密切观察各病房用电情况;各种取暖用具的使用等。
2、部分医务人员医疗安全意识薄弱，医患之者的沟通仍有待加强;对安全生产责任制和各项规章制度的学习及理解还不够深，落实得不够好。
3、许多员工安全意识和安全素质有待进一步提高，须继续采取多种形式，做好安全生产宣传工作，特别是强化医疗安全、消防安全宣传工作，进一步提高全院职工的安全生产意识。
4、医院在应对突发的群体型事件或恶意扰乱医疗秩序的“医闹”等事件方面欠缺有效的预警严防机制，这需要社会多方面的支持及医院不断的完善。
为贯彻落实区卫计委、区纠风办《武昌区卫计委关于印发武昌区医疗机构过度医疗专项整治活动实施方案的通知》武昌卫计〔20xx〕11号文件精神，以提高我院医务人员服务素质，提升医院整体服务水平，巩固促进卫生事业全面健康发展，加强行业作风建设。根据专项整治工作通知中的要求，本院积极安排部署，结合我院情况，制定了切实可行的整改措施，扎实开展自查自纠活动，现将情况汇报如下。
一、基本情况
二、检查情况
三、整改措施
针对自查出来的问题，采取以下整改措施：
（一）加强教育引导、强化服务理念。开展法律法规、纪律警示、职业道德教育培训，增强干部职工自觉抵制不正之风意识，筑牢思想道德和法纪防线。
（二）加强制度建设、建立长效机制。坚持每周例会制度，定期开展业务培训，引导医务人员合理诊断、合理治疗、合理用药，经常性开展处方点评工作，对于不合格处方，及时提出指导意见及改正措施。
（四）坚持严格国家物价政策，规范收费项目、标准，杜绝在医疗服务中自立项目、分解收费项目、重复计费等问题。