根据卫生部2006年第51号令，要求年医疗收入达到3000万元以上或拥有300张病床以上的医疗机构，应当设置独立的内部审计机构，配备专职审计人员。这也是全国各省市二甲医院评审的考核内容之一。其最主要的原因是因为内部审计有助于完善医院法人治理结构、强化医院内部控制、改善医院风险管理，保护资产安全完整。
(一)促进医院管理的规范化发展
(二)提高医院财务信息报告质量
内部审计对医院的财务收支和经济活动的真实、合法和效益进行独立监督，通过对财务的凭证、账簿和报表的日常审计，可以查缺补漏，确保医院经济活动合法合规，把财务风险控制在萌芽当中，合理保证财务信息真实完整，为医院管理层决策提供可靠的财务数据，做好咨询服务和参谋角色。开展常规审计在提高医院财务信息报告质量的同时，可以增强领导和职工的法律意识，严肃财经纪律，把钱花在刀刃上，能够很大程度上降低医院在发展过程中遇到财务风险的概率，从而保证医院财务资金应用的安全性和可靠性。
(三)强化内控管理，对内控的有效性进行评价
根据2015年财政部颁布的《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》，公立医院全面推行内控制度建设，结合本单位的业务特点，建立健全各项内控制度，形成内部权责分明、相互制约的机制，增强了管理层的科学管理意识。同时，公立医院确定内审部门为内部控制的牵头部门，年终对本单位各科室部门的内部控制情况进行评价。内审部门应对内部控制设计有效性与执行有效性进行全面评价，评价各部门政策和程序是否得以贯彻执行，建立的标准是否遵循，资源是否合理利用，且认真查找管理存在的问题和漏洞，分析原因，提出改进和完善建议，及时将评价报告上报给院部管理层和同级财政部门，从根本上提高内控的有效性。
二、公立医院内部审计管理运行中存在问题
(一)重财务轻审计，管理层重视不够
有些院领导将内部审计放在可有可无的位置上，并没有把内审部门融入医院管理体系中，使其担负起管理、监督的双重责任。正是由于医院管理层对内部审计的重视程度不足，这就使得内部审计工作流于形式，这就大大降低了内部审计的权威性，没有发挥出内审应有的价值和作用。再者，院长和内审科负责人沟通不够，甚至年初没有制定详细的审计计划，确定当年度审计工作重点。
(二)信息化建设基础薄弱，制约审计工作发展
充分利用计算机技术开展各项审计工作，改变审计手段落后、效率不高的状态，解决审计内审人力不足的问题。比如：新医改下，公立医院员工绩效工资考核由简单核算科室收支结余发放转变为提供医疗服务数量和质量为主的薪酬制度，绩效年薪关系每位员工的切身利益，虽然计算量大又还是要做到公平合理，因此必须借助计算机信息系统，实施系统化、精细化的绩效考核审计。所以，公立医院要进一步加强信息化建设，促进审计工作发展，服务服从于医院中心工作和长远建设。
(三)内审质量有待提升
三、充分发挥内审在医院管理中的作用，提升医院内审的管理效率
(一)完善公立医院内审制度
(二)为内审提供良好的环境
要想发挥内审在医院管理中的作用，必须赋予内部审计相应的权利和地位，单位主要负责人要加强对内部审计工作的领导，定期听取汇报，研究部署工作，及时批复年度内部审计工作计划、审计报告，并督促有关部门、单位落实审计意见，保证内部审计人员依法行使职权。
(三)立足于日常的财务审计，防范财务风险
内审部门对医院的日常财务收支和经济活动进行监督审核，审查收入是否严格执行国家规定的收费项目和收费标准，是否利用医疗信息不对称重复收费和套取项目收费，是否存在私收费现象；审查各项支出是否合法合规，是否有经济效益和社会效益；审查债权债务的明细项目是否清晰，特别是新医改下，医保基金按病种结算，对出现结余和亏损的医疗费用，是否浪费医疗资源，财务的账务处理是否正确。通过日常审计，事前、事中控制不断得到加强，有效发挥内部审计的预警和服务作用。
(四)开展专项审计，加强医院风险监管
以大型医疗设备采购、药品采购、行政库存物质采购、后勤社会化审计和基建、修缮工程审计为重点，积极开展专项审计，审查单位资产配置、使用及处置情况，保证资产安全和使用效果。对在审计过程中发现的问题，及时提出建议和意见，进一步发挥审计工作的监督与服务功能。
(五)做好医院内控评价工作，服务于医院发展
充分利用信息化手段，进一步规范内部权力运行，将内部控制贯穿于日常工作中，把贯彻实施内控规范作为一项系统的长期的工作任务。各部门间协同配合，共同促进内控规范的贯彻实施。制订内部控制专项检查办法和内部控制考核指标体系，采用量化评价的方式，分别设置单位层面和业务层面评价指标。单位层面评价指标应主要考核内部控内部控制建设启动情况指标、单位主要负责人承担内部控制建立与实施责任情况指标、对权力运行的制约情况指标、内部控制制度完备情况指标、不相容岗位与职责分离控制情况指标和财务信息编报情况六大类；业务层面评价指标应完整反映本单位制度规定的各项经济业务控制流程，至少应包括预算管理、收支管理、政府采购管理、资产管理、建设项目管理、合同管理等方面业务事项。
四、结论
综上所述，建立现代医院管理制度，内部审计参与是非常必要的，落实内部审计工作是优化医院管理的关键。内部审计熟悉公立医院情况，建立日常稽核与专项审计相结合的监管体系，涵盖事前、事中、事后各阶段，实现医院内部审计“免疫系统”职能。通过积极开展内部审计，不仅有效加强公立医院在制度建设、日常收支管理等方面的改进和提高，而且有利于行风廉政建设，进一步促进公立医院综合改革。
财参考文献：
[1]杨有旺.分析新形势下加强和改进医院内部审计的思考[J].财经界(学术版)，2013，22：233-235.
随着我国医疗体制改革的逐步推进，公立医院的发展也面临着前所未有的机遇和挑战。在新的形势下，建立健全医院内部审计制度，促进医院经济持续健康发展已经刻不容缓。尤其是公立医院属于公益性质的医院，如何保证广大职工的个人利益不受损失，又能使医院避免不合理的支出，提高医院的经济效益便成了医院内部审计人员的重要职责。而目前许多医院的内部审计大多是执行的传统审计方法，没有上升到对医院内部控制和经营管理的审计层面上来。医院为了适应新的医改形势，管理模式必然发生相应的改变，以便顺应市场竞争的需要，实现经济效益和社会效益的双丰收，而医院内部审计作为医院管理的一个方面，就要根据医院发展的新形势做出相应的改变。本文主要研究目前我国公立医院内部审计存在的问题并提出相应的对策。
一、公立医院内部审计存在的问题
(一)内部审计机构缺乏独立性，专业素质不高
内部审计作为医院的一个科室，同其他科室有着千丝万缕的联系，很难像社会第三方审计机构如会计师事务所一样独立的开展审计工作。很多公立医院甚至没有内部审计部门，缺少专业的审计人员。有些公立医院内部审计部门成员都是从其他科室转型过来，或者为了应付上级部门的检查从财务部门抽调人员临时组成审计部门，这样在审计过程中就很难保证其独立性和客观性，同时由于医院审计人员的审计知识和技能不足，在执行审计工作时难以达到相应的效果。
(二)医院内部审计工作不受重视
很多公立医院没有进行内部审计的主动性，认为内部审计工作不重要，都是为了应付上级检查或者完成审计的职能，对医院的财务收支以及账务进行象征性的检查，这些检查往往流于形式，而在检查过程中，医院内审人员为了避免得罪人，对被检查科室往往不能深入检查，没有能够对医院财务风险进行有效的控制，缺乏调查和跟踪，这就会使得医院内部审计质量很差，公信力受到很大的影响，由于没有能发现医院财务管理方面存在的问题，每年的内审报告领导也不会重视，长此以往就会形成恶性循环。
(三)医院内部审计方式传统、手段落后
二、针对上述问题的对策
作者:宋延海单位:邯郸市第一医院审计科
参考文献：
一、内部审计概述
（一）定义
在2002年对内部审计国际内部审计师协会进行了全新的界定，指出内部审计的主要目的就是为提高组织价值，使组织经营和管理得到不断的完善和增强而独立客观存在的保证和询问行为。内部审计采用系统和科学的模式对风险和内部管理进行管理和评估，从而实现组织科学有效地完成预定目标。我国内部审计协会做出了如下的界定，即为组织部门提供具有独立性和客观性的评估和监管的活动，它对组织的经营情况和内部管理进行审查和评价，确保组织目标能够依照合法性、科学性和有效性完成。从上述可以看出，对内部审计的界定国内外之间的区别并不是很大，其目的都是为了确保组织目标的实现而提供服务，内部审计着重强调了自身的独立性和客观性，所体现出来的职能略微有所差别，国内的内部审计主要强调了内部审计的监督和评价功能，而没有选择咨询功能。《内部审计卫生系统内部审计工作条例》经过修订后，对医疗机构的内部审计进行了全新的界定，指出本单位及其所属单位的审计人员对所在单位和机构的财务收支、实际经济活动具有合法、独立的监管和审查职能。
（二）内部审计的重要作用
加强医院的内部审计能够帮助医院实现内部控制的增强，提高医院管理水平，有效降低医院风险，从而促进医院目标的完成。相比外部审计，内部审计有着极大的不同，内部审计具有相对的独立性，属于医院内部的评估活动。对各种经济活动和财务状况的监管可以借助内部审计完成，通过常规性的内部审计能够提高医院领导和员工的法律意识，确保各类经济活动能够按照经济法规依法进行，促进医院业务活动的合法性。借助内部审计，能够实现内部控制体系的检测，确保体系的完整性和有效性，能够及时找出内部控制体系存在的缺陷，并提出具有针对性的建议措施，从而使医院内部的控制体系得到完善，建立起一套内部职责明确并相互约束的健康体制，最终使医院的整体管理水平和素质得到增强。
二、医院内部审计存在的问题分析
（一）缺少完善的法律法规体系
（二）缺少独立性
（三）审计人员职业技能和素质有待提高
随着内部审计工作在医院内占据的地位越来越重要，这就对审计人员的职业素质和技能提出了较高的要求。这就要求内部审计人员不仅要具备良好的职业道德素质以及较强的业务能力，同时还要求审计人员具有良好的交流能力以及写作能力。目前在大多数医院中内部的审计师都是由原来的财务人员经过培训后走上审计岗位的，由于缺少对审计的充分认识，还保留着原有的财务模式，从而造成了审计视野受限，不能从广度和深度上对审计工作存在的问题进行分析。并且，内部审计人员年龄普遍偏大，再加上当前审计行业开始向着信息电子化的方向发展，对新事物不能很好的接受，也就造成了审计人员在处理审计问题时力不从心的现象。另外，当前审计人员普遍存在沟通技巧薄弱的情况，在审计工作中沟通能力是一项重要的能力，它是确保审计工作有效开展的重要前提。另外，大多数审计人员在写作技能方面都很薄弱，审计过程还处于尚可阶段，但是由于写作质量差，使审计结果大大降低。
（四）审计内容缺少多样化
三、提高公立医院内部审计的对策
（一）强化组织保障
首先，建立科学完善的内部审计部门，这是确保医院实现内部审计功能的重要基础，医院应当严格遵循国家内部审计标准的规定，主要负责人在对医院的直接管理中建立与其他功能单位平等独立的内部审计部门，确保内部审计部门具有明确的地位性和权威性；其次，在实际过程中要确保内部审计工作的独立性，能够独立的制定计划、独立开展检查工作以及独立完成审计报告。另外，在计划制定中强调独立就是为了确保在审计计划的制定和实施过程中没有任何干扰；独立开展检查工作就是确保审计人员在审计过程中能够与审计所涉及的资料、财产和人员等自由接触，消除内部审计人员个人利益的影响；独立完成审计报告就是保证在对审计进行总结时审计人员不应受到强迫或者因为一些所谓的特殊原因对报告事实进行更改。当然，在这一阶段，医院内部审计不能完全独立，但相对于审计对象而言，内部审计人员的独立性必须得到足够的确保从而保证工作的客观性。
（二）提高审计队伍整体素质
（三）利用现代信息化技术
当前，大多数医疗单位的财务管理、收费结算、药品出入库和挂号等实现了计算机信息系统化管理。相对而言，审计方式就表现出了一定的落后性，医院内部审计没有和医院的其他部门实现资源共享，不利于对整个经济活动进行整体性的监管，造成了审计监督获取的信息不完整性，从而不能将准确、及时和有效的信息传递给决策者，对财务和业务管理中出现的问题和错误不能进行及时的纠正。所以，加强审计方式的多样化，在开展审计工作时最大限度使用现代化信息技术，从而提高信息的准确性和有效性。综上所述，在公立医院引入法人治理结构的过程中，内审部门要突出内向服务职能，发挥参谋作用，强化绩效评价，增强内部控制，确保内审部门有充分的独立性，内审部门不仅能监督管理部门，还能为医院理事、执行领导层以及各管理部门提供咨询和合理化建议。医院应仿效上市公司的做法，在实施细则中明确规定内审部门每个季度向审计委员会报告，及时解决发现的问题。同时，内审部门也应接受外部审计，如外部中介机构的独立评价，以确保医院持续健康地发展。
[2]张鸳.公立医院内部审计存在问题及对策探析[J].中国集体经济,2016(9).
[3]宋延海.浅析公立医院内部审计存在的问题及对策[J].财会学习,2016(9).
[4]梁小群.新形势下县级公立医院内部审计的突出问题及对策探讨[J].财经界,2016(23).
在当前全面深化改革和经济社会发展的新形势下，医药卫生体制改革稳步推进，公立医院作为医改的主要参与者，其运行环境发生了深刻变化，管理需求也随之变化。内部审计作为公立医院治理的重要内容，在价值创造、风险管理、内部控制、反腐倡廉、绩效评价等领域具有不可替代的重要作用。在国际内部审计协会（IIA）2015年全球委员会会议上，中国审计署审计长刘家义诠释了新形势下公立医院内审工作的职责定位和工作要求：一是要做国家法律的维护者，二是要做健全完善内部控制的推动者，三是要做绩效提升的促进者。
一、内部审计要做国家法律的维护者
在当前依法治国的新形势下，公立医院作为政府主办的医院，要严格执行国家法律法规、政策、规章制度等，各项业务活动要依法依规进行。内部审计要做国家法律的维护者，推动公立医院依法治理，及时揭示存在的有法不依甚至违法行为，维护国家法律的严肃性。
二、内部审计要做健全完善内部控制的推动者
内部控制制度建设是贯彻落实党的十关于全面推进依法治国若干重大问题的一项重要改革举措。近年来财政部下发系列文件要求全面推进行政事业单位内部控制制度建设，而公立医院作为腐败案件的易发领域，规范权力运行、防止权力滥用的内部控制制度建设尤其重要。内部审计是监督和评价内部控制的重要手段，通过审查内部控制的健全性和有效性，从单位层面和业务层面推动公立医院内部控制制度不断健全和完善。
1.从单位层面推动内部控制建设。在组织结构上，探索建立现代医院法人治理结构，在医院的决策机构下设置审计委员会，保障内部审计工作的独立性，从年"期总第期而更有效地监督权力运行。在审计业务上，对内部控制组织建设情况、集体议事决策情况、关键岗位人员管理情况、会计机构管理情况进行审计，分析和评价重大问题决策、重大项目投资、重要干部任免、大额资金使用以及职工反映的内部控制措施的运行情况。加强对领导干部和关键岗位负责人的经济责任审计，加强权力监督制约，促进领导干部勤政廉政和自我管理；也要评估食堂、下属企业、基建等财务独立核算部门的内部控制执行情况和风险点防控情况，确保内部控制对经济活动的全覆盖、对权力运行的全覆盖。
2.从业务层面推动内部控制建设。内部控制通过对医院预算、收支、政府采购、资产、建设项目、合同六项主要业务流程梳理，查找关键环节和风险点，并针对性地提出防控措施和责任主体。内部审计可以对这些内部控制措施开展全过程、全方位的监督、检查和评价工作。特别是对权力集中的建设项目、政府采购、科研经费支出等重点领域，实现高风险业务的全覆盖审计，利用审计的威慑作用预防和制止腐败。在信息化和互联网时代还要重视对医院信息系统、财务系统、物资系统等系统软件以及各种互联网支付工具实施内部控制审计评估，及时发现薄弱环节，降低运营风险，对内部控制的有效性进行动态监督。内部审计通过确认和咨询来完善和优化内部控制，因此建议在内部控制制度设计阶段，内部审计就可主动介入，避免因内部控制制度设计缺陷而出现不良问题，从而起到事半功倍的效果。通过内部审计的监督检查，有针对性地提出改进措施，堵塞漏洞，完善内部控制体系，推动公立医院实现权责对等、制衡有效、运行顺畅的内部控制目标。
三、内部审计要做绩效提升的促进者
公立医院内部审计要开展风险预警和绩效评估，提出实现价值增值的有效建议，帮助医院提升绩效并最终实现各项事业发展目标。新医改的核心目录是坚持公立医院公益性、调动医务人员积极性，内部审计要为新医改两个绩效目标的实现服务。
2.加强对医院运营效率的监督，提升绩效。公立医院改革要求医院管理从粗放型向精细化转型，要求医院提升运营绩效。为此，内部审计要开展绩效审计工作，利用成本核算数据开展成本控制审计，开展大型医疗设备、基建项目的投资效益审计，开展全面预算管理绩效审计、资产利用状况绩效审计、财政支出绩效考评等，寻找改善医院管理、提高投入产出效率的措施，为管理决策提供参谋和判断依据，使医院在激烈的医疗市场竞争中立于不败之地。
作者:赵卫群李精钟陈立群单位:浙江大学医学院附属妇产科医院浙江大学医学院附属第一医院
1.公立医院的概念
从字面上来讲，公立是指医院隶属于卫生行政部门，性质上属于国家的事业单位。在众多事业单位中，公立医院原承载着国家主要的医疗资源，在众多性质的医院中占绝对的领导地位，其原因就是公立医院获得国家的财政支持，并拥有质量过硬的技术和人才。公立医院的财政是受到国家的补贴和扶持的，因此，公立医院的内部审计工作才显得尤为重要，其工作重点和中心内容发挥着重要的作用。
2.公立医院内部审计工作的概念
二、公立医院内部审计工作的重点
随着社会大发展和经济水平的提高，人民群众对公立医院的要求和期待有明显提高。市场经济的快速发展为公立医院带来的发展的机会，同时也产生了很多问题，公立医院的财政经济活动也不断变化。这些问题的出现和变化，让内部审计工作面临更多的挑战，就目前的形势而言，公立医院内部审计工作的重点就是解决这些存在的问题，推动医院的高效运营。下文就介绍了公立医院内部审计工作的重点和面临的问题：
1.内部审计制度不完善
审计工作需要完善的制度才能有效进行，这也是宏观调控和指导审计工作的依据。但实际上，有很多公立医院在审计工作中并没有明确的制度，国家对公立医院的内部审计工作也没有确定的规则来指导工作。没有工作依据，很容易在工作中遇到实际性状况的时候就无从下手，找不到解决方案，最终导致了工作效率低下的情况。公立医院的性质与非公立医院的性质是不同的，它的经济活动直接关系搭配社会公共利益，没有完善的内部审计制度工作很难进行。
2.审计工作职能定位不科学
审计工作是综合性的，它涉及到的工作职能很广泛。我国公立医院的审计工作包括监督、指导和服务，但往往人们看到的、认为重要的内容是监督，把所有的精力和资源放在了监督职能上，往往忽视了内部审计的指导和服务功能。对内部审计工作的片面认识，导致在工作中出现很多问题，工作的开展会遇到很多情况。工作的不到位导致医院的整体运营失去现有的方向，从而做出的规划和计划是不合实际的。因此，进一步对内部审计工作的职能定位工作需要加强，解决实际中遇到的问题，促进工作的顺利和有效开展。
3.审计手段缺乏创新
一、样本选取与调查方法
二、当前河南省公立医院内部审计独立性存在的问题
对调查情况进行归纳分析，在内部审计独立性上河南省公立医院普遍存在以下问题。
1．内部审计机构设置覆盖面不全、独立性较弱
2．对内部审计人员的赋权不足
在291个设置有内部审计机构的医院中，有224家医院认为其内部审计被赋予了足够的权力，占比为77％；有67家医院认为其内部审计赋权不足，占比为23％。由于内部审计旨在发现问题、解决问题，常会遇到来自于各方面的压力和阻力，这就要求内部审计人员拥有足够的权力以保障审计工作顺利进行，否则，审计的成效将会大打折扣。从调查结果可知，还有相当一部分的公立医院没有赋予内部审计人员相应的权力，这是制约审计职能充分发挥的重要因素。
3．内部审计人员在审计过程中的独立性有所欠缺
在320个对内部审计人员在审计过程中是否能保持独立性的有效调查样本中，有278家医院的内部审计人员表示在审计过程中能够保持独立，有42家医院均存在不同程度的缺失独立性现象。内部审计的独立性不仅指其机构设置的独立性，更重要的是指内部审计人员在审计过程中的独立性。从调查结果可知，部分公立医院内部审计人员在审计过程中还常常受到一定程度的干扰，如资料调取困难、审计范围受限、审计对象阻挠等。
4．对审计结果的干预难以消除
在346个关于审计结果干预情况的有效调查样本中，有83％的受访人表示单位领导不干预内部审计结果，有17％的受访人表示单位领导会干预内部审计结果。审计的本质是促进组织经济运行的规范化、制度化、程序化、科学化，审计所蕴含的巨大纠偏功能，是组织获取最大利益的有效保证。鉴于审计结果的客观、公正、独立是审计功能正常发挥的重要前提，因此，应采取有力措施，消除对审计结果的人为干扰。
三、河南省公立医院内部审计独立性的制约因素
上述调查结果反映了河南省公立医院内部审计独立性的现状，整体而言不尽如人意。内部审计独立性的不足或缺失，会直接影响内部审计的效率和效益，进而影响到医院整体管理效益的提升。因而，对河南省公立医院内部审计独立性的制约因素进行分析，并有针对性地提出可行的解决方案，是提升河南省公立医院内部审计独立性的前提条件。当前，影响河南省公立医院内部审计独立性的因素主要有以下几个方面。
1．内部审计机构的组织构建动机出现偏差
从宏观视角分析，公立医院内部审计机构不是在医疗市场激烈的竞争中为了自身的生存与发展而自发地组建起来的，也并非起源于内部受托责任，而是在政府推动下强制性建立起来的从属于国家审计下的审计，是国家审计职能的延伸和补充。具体到医院微观层面，很多医院设置内部审计机构，不是为了业务的需要，而是为了满足等级医院评审的需要或其他各种检查的需求。组织构建动机的偏差会导致内部审计在发展过程中处于两难境地：一方面，要满足国家监督公立医院管理行为的需要，接受国家审计机关、卫生行政主管部门内部审计的指导和监督，配合其他行政职能部门做好对医院的审计工作；另一方面，要向医院的主要负责人报告工作，满足公立医院增加效益的需要，为医院管理工作服务。这种角色上的矛盾、理念上的偏差，使内部审计无所适从：医院内部审计的重点到底是“对管理进行审计”还是“为管理而审计”。［1］这种两难处境，对内部审计的独立性显然是一种强力的冲击，致使内部审计很难站在独立、客观、公允的立场上对医院的整体运行状况做出评价。
2．内部审计独立性的制度支持匮乏
3．医院领导层对内部审计重要性的认识不够
4．审计人员对医院内部审计独立性的认识不到位
作为内部审计独立性的践行主体，审计人员对内部审计独立性的认识直接关系到其效能的发挥。当前，还有很大一部分人员对该问题的认识存在偏差。比如，有相当数量的内部审计人员认为，只要有单位领导支持，只要获得了足够的重视和权力，内部审计就能很好地彰显其独立性，发挥其应有的作用；还有一部分内部审计人员存在顾虑，觉得本单位的人情面很难拉开，既想干好工作又怕得罪人，其审计结果难以反映客观事实；还有一部分内部审计人员认为自己是独立的监督部门，对部门之间沟通协调的重要性认识不足，在审计过程中缺乏相应的沟通技巧，不注意言行和工作方法，有一种高高在上的感觉，给被审单位造成了很大压力，直接导致审计部门与被审计部门之间的关系僵化，增加了审计难度。
四、提升河南省公立医院内部审计独立性的对策和建议
公立医院内部审计的独立性是由多个子项共同支持的闭合系统，诸如制度构建、机构设置、权力配置、责任赋予、人员配备、领导重视等，因此全面彰显公立医院内部审计的独立性，需从多个视角出发，修正各个子项的不足与缺陷，形成合力。
1．充分认识和理解内部审计独立性的内涵
2．强化公立医院内部审计机构的独立地位
2006年6月，卫生部的《卫生系统内部审计工作规定》，要求规模以上的公立医院必须设置内部审计机构。该《规定》颁布实施已有多年，但在公立医院中依然存在内部审计机构设置的盲区。某些公立医院虽设置了内部审计机构，却与财务、物价、监察等部门合署办公，内部审计机构显然被置于从属地位，扮演了边缘角色，带有不同程度的应付色彩，这使得内部审计的独立性大大减弱。内部审计肩负着监督职责，行使的是监督职权，任何隶属性的存在，都会使监督职权大打折扣、监督效能有所削弱、监督的公正性与客观性受到质疑。因此推进内部审计机构的独立设置势在必行。在这种推进过程中，政府、医院管理层和内部审计人员三方应合力协同、并肩而行：政府应在政策方面给予支持；医院管理层应大胆尝试并创新管理模式；内部审计人员应积极呼吁，用实实在在的审计效能证明内部审计独立存在的必要性。
3．提升内部审计人员的沟通技巧与行为能力
4．积极引进外部审计模式
有选择地利用审计业务外包方式，是公立医院内部审计的重要组成部分，也是公立医院内部审计独立性的重要体现和延伸。内部审计外部化的核心内容就是将审计业务工作全部或大部分承包给外部审计组织。由于外部审计组织与委托人之间不存在行政上的隶属关系，因此在行驶审计职能和职权时，受干扰较少，能有效地对委托人的委托事项进行全面、客观、公正的审计，这对于提高内部审计工作的独立性大有裨益。引进外部审计模式并不意味着医院对其内部审计机构的审计业务可以不管不问，而是要积极参与，加强与外包审计单位的协调和沟通。相对来讲，外包单位对医院的业务和流程不是十分通晓，对问题的界定可能会与医院内部审计机构有不同的看法和标准，这就需要双方有效沟通和交流，避免小问题扩大化、大问题缩小化的情况出现。对于外包单位审计发现的问题，内部审计机构要认真对待、深入研究、仔细甄别，看哪些是新问题，哪些是老问题，哪些是个别问题，哪些是共性问题，从而做出切实可行的审计报告或建议。同时，通过引进外部审计模式，内部审计人员可以获得较好的学习机会，快速提高审计技能，改变内审人员的惯性思维。
一、背景
二、主要路径选择
5.实现内部审计与内部控制相结合随着内部控制的不断发展，内部控制更加强调风险管理，而过去的内部审计主要以对企业或组织的经营活动进行局部监管，来实现内部控制职能，这已经不能满足现有内部控制的要求，近年来我国的审计准则也发生了变化，指出内部审计要从全局角度进行风险防范，更加强调风险概念，提出风险导向审计。作为公立医院，应当将内部审计与内部控制更加紧密结合，真正实现风险管理的目的。内部审计独立性最弱，目前开展较好的日常审计多为采购过程中对于招标文件和合同的审计。未来内部审计的转型应当从内控的角度，以风险为导向，对合规性、合理性、效益性等进行评价。此外，内审部门还可以结合医院的战略目标等进行有针对性的各种专项审计，从而多方面多角度地进行真正的医院内部控制，实现风险管理的功能。
三、小结
随着近年来国家医疗卫生体制不断改革，公立医院的运营更加复杂、精细，因此，公立医院内部审计的职能和目标也应当与时俱进，充分发挥其作用。作为内部审计人员，更要不断地学习新技能，提高知识水平，适应因环境变化给内审带来的冲击，从而更好地实现为公立医院服务的目标。
20世纪90年代初，我国城市公立医院开始陆续成立了内部审计部门，至今已有20余年，期间，城市公立医院得到了飞速发展。内部审计随着医院发展从无到有、从点到面取得了一定的成就，但其发展速度明显滞后于医院的发展速度。本文通过调查问卷，对我国2014年收入超过10亿元的城市公立医院内部审计现状进行了分析。
一、调查对象与问卷设计
抽取国内50家2014年收入10亿元以上的城市公立医院作为调查对象，发放问卷50份，回收49份，有效问卷49份。49家城市公立医院中，有40家综合性医院，9家专科医院；国家卫生计生委直属医院3家，省卫生计生委直属医院28家，市卫生计生委所属医院13家。问卷填写人员为医院内部审计部门负责人，主要调查医院基本情况、医院内部审计机构设立情况、医院内部审计人员队伍建设、医院内部审计工作情况。
二、结果与分析
（一）城市公立医院经济运行情况
1.城市公立医院规模快速扩张
调查显示：49家城市公立医院中，2014年收入在10亿～25亿元的有35家，25亿元以上的有14家；47%的医院近三年收入年均增长10%～15%，16%的医院近三年收入年均增长15%～20%，8%的医院近三年收入年均增长超过20%；31家医院年末资产总额在10亿～30亿元，11家医院在30亿元以上；57%的医院近三年资产平均增速超过10%。由此可见，在医疗服务需求日益增长和医保政策的影响下，城市公立医院实现了收入和资产规模的快速增长。
2.城市公立医院风险持续走高且风险意识淡薄
调查显示：78%的医院固定资产占总资产的比重超过40%；47%的医院2014年资产负债率超过40%，有的医院甚至超过60%；25家医院2012-2014年医疗业务平均收现率①在95%以下，6家医院在70%以下；制定风险管理制度的医院仅占47%，而且有的医院虽然制定了风险管理制度，但主要针对基建、物资采购等部门，且比较表面，没有深入到风险管理的真正层面，往往是出了问题才开始查找风险点。可见，在政策多变、医疗市场竞争激烈和医院规模扩张等内外环境作用下，城市公立医院的决策风险、经营风险和财务风险等持续走高。
3.城市公立医院内部控制较为薄弱
调查显示：44家医院制定了内部控制制度，占90%；全面执行内部控制制度的有23家，占46.94%；部分执行的有25家，占51%。城市公立医院内部控制制度不能得到全面执行有以下原因：一是缺乏健全的内控环境，包括权责划分、组织机构等方面缺乏健全的制度体系；二是风险评估不足，医院管理人员风险意识淡薄，在医院经营管理过程中，只重视医院规模的扩大、就诊人次的增加、基本建设的投入，而缺乏行之有效的风险评估机制和科学合理的风险预警机制[1]；三是内部审计没有发挥内部控制、监督评价的作用；四是医院业务信息与管理信息系统各自为政，使医院内部控制缺乏及时预警功能和有效监督机制[2]。
（二）城市公立医院内部审计现状
1.多种内部审计模式交叉运用
调查显示：69.39%的医院将账项基础、制度基础和风险导向内部审计等多种模式交叉运用于内部审计工作中。城市公立医院的内部审计模式已经从单一模式向多种模式交叉使用阶段发展。
2.事前、事中和事后审计同时进行
调查显示：仅有6.12%的医院单选事后审计，49%的医院以事后审计为主、部分业务前移到事中审计，51%的医院事前、事中和事后审计同时进行。可见，事前、事中和事后全程介入已成为城市公立医院内部审计的主流发展趋势。
3.内部审计范围有所拓宽
城市公立医院内部审计工作一直以基建项目审计、财务收支审计为主。调查发现，经济合同审计、经济效益审计、内部控制与风险管理审计、经济责任审计等项目占医院总审计业务的比重逐渐增大。这可能是因为，近年来在政府部门的外部约束和医院自身的管理需求下，城市公立医院内部审计范围有所拓宽。
（三）城市公立医院内部审计存在的问题
1.内部审计机构独立性较差，对审计结果的重视程度不足
（1）尚有医院未设立独立的内部审计机构。调查显示：36家医院设立了独立的内部审计职能部门，11家与纪检监察合署办公，1家与财务合并办公，还有1家选择了其他方式。可见，尚有部分医院未成立独立的内部审计部门，而是选择与其他部门合署办公，审计职能的发挥受限。
（2）对内部审计结果的重视和利用程度不足。调查显示：32.65%的医院非常重视内部审计结果，63.27%的医院比较重视，较不重视和很不重视的各占2.04%；政府审计部门或会计师事务所对医院进行审计时，利用内部审计工作结果的比例只有50%。
2.内部审计资源配置不足
（1）内部审计人员数量不足。53%的医院内部审计部门人员配备为3～4人，25%的医院内部审计人员不足3人。随着城市公立医院的经济活动日益繁杂，内部审计监督范围要拓展到经济活动的各个方面，对内部审计从业人数和业务能力均提出了新的要求，增加内部审计人员成为必然趋势。
3.内部审计模式相对滞后
我国内部审计发展经历了账项基础审计、制度基础审计和风险导向审计三个阶段。调查显示，仅有2.04%的医院采用风险导向审计模式。多种模式交叉使用的医院超过半数，但大多以账项基础审计为主，审计模式相对滞后。
4.内部审计信息化水平偏低
调查显示,虽然63%的医院采用计算机辅助审计，但只是部分利用计算机辅助审计，查证、分析性复核、审计抽样等工作大多仍通过手工完成，费时费力且结果易出现偏差，致使审计效率和质量不高。同时，审计成果的整理、、跟踪和反馈主要依靠人工管理，效率低且存在滞后性。由于信息化水平较低，审计数据的采集能力、转换能力和分析能力等受到限制，审计范围较窄，内部审计向较高层次业务拓展缺乏技术支撑。
5.内部审计缺乏有效的质量控制机制
三、建议
（一）确保内部审计机构独立
（二）提高内部审计的资源配置能力
（三）引入风险导向内部审计模式
（四）提升内部审计信息技术水平
信息技术水平不仅是审计质量和效率的重要技术保障，而且制约着内部审计部门业务范围的拓展。城市公立医院在现有管理环境下，一次性购置内部审计软件不太现实，一是得不到资金支持，二是适合公立医院内部审计的成熟软件较少，因此建议医院内部审计部门与信息中心协作研发适合本医院的审计软件。研发内容包括审计部门自用的审计管理系统，以及可以嵌入医院内部控制信息系统的审计监督系统。医院可以根据自身内部控制和风险管理水平，选择重要且风险较高的经济事项，研发实时在线的审计监督系统，如基建工程、设备采购、耗材管理和收费管理等。
（五）健全内部审计质量控制体系
[1].优化公立医院内部控制系统的要素解读[J].卫生经济研究，2011，(3):12-14.
[2]赵中华.医院内部控制规范建设的实施路径与思考[J].卫生经济研究，2014，(11):42-44.
公立医院内部审计实施难点完善措施
公立医院的内部审计工作是管理工作的重要内容之一，其最终目标是提高医院的运营效率，增加医院价值，完成其总体的经营目标。为提高内部审计工作的效率和质量，管理人员应当建立完善的审计制度，主动发现内部审计实施的难点，积极寻求解决方案。
一、公立医院内部审计的内容
二、公立医院内部审计的实施难点
（一）内部审计独立性不强
目前，我国大部分公立医院的内部审计工作仍然缺乏一定的独立性，受传统思维的影响，很多审计部门没有改变旧的审计模式，一些审计人员在工作时仍受上级领导的管制，缺乏独立审计的工作环境。独立是审计工作的基本条件，缺乏了独立性的内部审计是没有意义的，因为审计人员很可能受他人影响而改变自身对事物的看法和态度，无法根据自身的专业知识和工作经验来寻找内部审计所需的证据，因而无法做出最为客观和合理的判断，影响内部审计工作的顺利进行。
（二）内部审计范围狭窄
随着医疗行业的不断发展，很多公立医院都拓展了自身的业务范围，但内部审计的工作范畴却没有相应扩大，因此，目前很多医院的内部审计范围是相对狭窄的。越来越市场化的竞争给医院的内部审计工作提出了更高的要求，内部审计不应再局限于原有的财务范畴，而是要根据医院的实际发展需求来开展工作，帮助医院领导做出最合适的管理决策，发挥审计的积极作用。
（三）内部审计质量控制缺失
内部审计工作不能只停留于表面，要进行深入分析，以得到有价值的信息与结果。然而，目前很多公立医院仍然没有建立起合理的内部审计体制，审计人员在进行审计工作时不严格执行审计标准，没有真正履行自身的职责，这导致了很多内部审计工作流于形式，即使有问题也不能及时发现并改正，导致内部审计没有发挥实际作用。更重要的是，公立医院缺乏管理和指导审计人员的监督机构，无法测评审计人员是否履行了工作职责，是否依据准则进行内部审计工作，即使要追责也无人执行。
三、公立医院内部审计的完善措施
（一）转变思想，更新观念
管理人员的思想转变是完善内部审计工作的前提。管理人员必须重视内部审计，把内部审计列入日常的工作计划，意识到其根本作用在于确保国家医疗政策的落实，保障公立医院的财产安全，促进医院的长期发展。决策部门要坚持“以大局为重，以发展为主”的管理理念，时刻鞭策和监督内部审计的工作人员，为其排除工作方面的重重阻力，创造良好的内部审环境，给予其最大的独立性，从而保障审计工作的落实。
（二）明确内部审计的职责
为明确内部审计的职责，管理人员应当根据实际的工作需求安排管理监督人员，对内部审计人员的工作进行测评，从而保障审计人员的工作效率，使审计工作顺利进行并发挥作用。例如，监督人员可以不定期对内部审计人员的工作进行抽查，查看其审计流程是否符合规范、审计取证是否符合要求。这样不仅可以增强审计人员的风险责任意识，细化每个工作人员的工作职责，在发生事故时进行追责，也可以调动员工的积极性，使其主动在工作中表现自己，展现最好的工作状态。
（三）健全内部审计的组织架构
成立独立的内部审计机构、建立完善的内部审计体制是促进审计工作顺利开展的关键，只有健全内部审计的组织架构，才能更好地落实审计工作，发挥审计的最大效用。管理人员应当制定合理的内部审计规章制度，使审计人员在开展审计工作时有法可依，根据具体的标准来寻找审计证据，获得最有效的信息。此外，管理人员还应当定期对审计人员进行培训和教育，提高其专业素养和道德水准，使其拥有更强的工作能力，更顺利地开展工作。
（四）革新内部审计的技术方法
四、结语
公立医院的内部审计依然面临独立性不强、审计范围狭窄、质量控制缺失等难点，管理人员应转变思想，更新观念，健全内部审计的组织架构，为内部审计人员提供良好的审计环境与技术支持。作为内部审计工作者，我们要不断学习，提高自身的法律意识和专业知识水平，接受上级领导的监督和管理，保障内部审计工作的独立性和公正性，与管理者共同努力，促进公立医院的健康发展。
[1]臧芝红，董立友，王晓，等.大型公立医院财务审计探索――基于内部审计发展的视角[J].中国医院，2015（01）：13-15.
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.15.356
公立医院是我国事业单位的主要组成部分，承担着为人民群众提供医疗服务的社会责任。伴随我国市场经济的逐步深入发展，医院行业逐步引入市场机制，私立民营医院逐渐形成规模，发展较为迅猛，占据了一定的市场份额。一方面，缓解了公立医院的接诊压力；另一方面，也加大了公立t院持续生存发展的压力。因此，公立医院需要加强内部管理，发现问题，改进提升。内部审计是公立医院实施监督的重要工具，将为提升管理与创造效益发挥重要的推动作用。
1公立医院面临的宏观改革与行业发展背景
1.1公立医院财务管理要求逐步提高
我国在2011年修订下发了医院会计制度，对公立医院成本核算、财务报告、科目体系建设等做出了明确的规定与改进，为医院提高会计核算质量提供了指引与依据。新会计制度实施5年来，公立医院的财务核算基础有了较大的改善，为公立医院实施后续监督建立了较为完善的数据体系。近年来，国家亦对公立医院建立全面预算管理提出新的要求，旨在通过全面预算，提高公立医院落实国家宏观管理规划的执行力，使得医院的各项工作处于可控状态。
1.2公立医院综合改革进程逐步推进
2015年，国家对公立医院的综合改革问题提升到正式日程，发文明确在城市公立医院开始综合改革试点工作。综合改革赋予公立医院独立经营权，将所有权与经营权分离，通过完善治理结构、制度体系，建立较为完善的责权利体系，为公立医院的发展创造更为广阔的空间。同时，也对公立医院的管理提升提出了更高的要求。一旦医院无法胜任自我管理提升，将被市场所淘汰，面临的风险亦是较大的。
1.3公立医院行业竞争发展日益激烈
医疗体制改革是我国一直在推进落实的重要工作。医院行业的发展一直不是风平浪静的，我国自20世纪80年代即出现了民营医院，但市场份额相对较小。21世纪以来，民营医院大规模发展，国家逐步放宽民营医院的准入要求，民营医院获得了发展政策的红利。一方面，改善了人民群众的医疗服务水平，使得老百姓病有所医。另一方面，也使得医院行业逐步向市场化发展，公立医院面临着较为严峻的竞争态势。
2公立医院内部审计方面存在的主要问题
2.1内部审计组织机制尚不健全
受原有公立医院体制影响，公立医院内部审计基础较为薄弱。一是医院领导多为医疗卫生专业人才，对管理及财务了解甚少，缺乏内部审计管理意识，难以在管理方面取得实效。二是医院内部往往不设立审计部门，审计职能部门的缺失，直接使得公立医院对审计缺乏概念，审计工作难以找到落脚之点。三是审计人员严重不足，有的公立医院没有审计人员，有的公立医院设立了审计岗位，但由于对审计工作缺乏管理机制，使得审计人员素质停滞不前，较难发挥实际作用。
2.2内部审计制度流程尚不完善
内部审计是一项对公立医院实施全面审计管理的工作，但公立医院在内部审计制度流程方面往往存在很多需要完善的地方。一是内部审计制度不完善，对内部审计缺乏制度性的约束，使得内部审计要么没有，要么不知如何进行，程序缺失。二是内部审计范围过窄，将内部审计归为财务审计，仅对财务核算进行审计，而缺乏对公立医院具体工作的专项审计，使得审计难以找到问题根源。三是审计方法单一，内部审计是一项较为专业的工作，其方法亦在发展中积累了很多种，而部分公立医院满足于查查账、聊聊天，对审计内容缺乏提前研究，缺乏审计方法的勾稽使用，使得内部审计效果不佳。
2.3内部审计评价提升需持续加强
内部审计不仅是一项复杂的工作，更是一项需要不断完善的工作。唯有建立审计评价机制，才能在内部审计的改进完善中，取得突破，不断发挥重要作用。但在公立医院内部审计工作进行中，一是对内部审计工作没有评价，长年安于现状，使得审计工作权威性下降，各部门对审计的重视程度降低。二是对内部审计的评价方法单一，不知如何评价，难以找到审计提升的方向。三是内部审计评价缺乏机制建设，仅仅将内部审计作为应对国家政策的一项任务，而没有发挥其应有作用，促进公立医院的持续发展。
3公立医院加强内部审计的重要意义
3.1有利于持续提高公立医院的抗风险能力
3.2有利于适应国家日益提升的管理改革要求
伴随我国新常态发展阶段的到来，经济增速呈中高速增长，为保障国家持续发展，我国经济主要工作提出供给侧改革的重要选择。对于公立医院管理，国家亦下发了多项政策与制度，促进公立医院的供给侧改革。国家政策制度的执行方面是否到位，是否取得了实效，这些都需要内部审计发挥作用，通过内部审计发现没有执行到位的地方，发现产生实效的多少，将其汇总总结，使得公立医院对国家政策的贯彻落实做到心中有数，并能持续改进。
3.3有利于促进公立医院核心竞争优势的形成
公立医院作为事业单位，在长期传统管理体制的影响下，形成了一套大家习以为常的运作体系。在我国经济乃至国际经济发生深刻变革的今天，公立医院应认识到内外部面临的巨大市场竞争压力，感受到发展的紧迫感与危机感，改进管理，实现变革，内部审计即是公立医院实施发展变革的主要武器，通过完善内部审计，将有效促进公立医院持续改进，逐步形成自身的核心竞争优势。
4加强公立医院内部审计的主要措施
4.1加强组织机制保障
一是加强公立医院领导班子配置，增加经济管理人才进入班子，分管内部审计工作，在医院治理架构设计中，亦可在公立医院最顶层设立内部审计委员会，加强内审工作领导。二是建立审计部门，增加人员配置，明确内部审计部门职责与各岗位要求。三是持续提升内部审计部门人员的专业素质，加强对公立医院业务学习，将审计方法与医院业务有效结合在一起。