《动物诊疗病历管理规范》实用问答

1.为什么要制定《动物诊疗病历管理规范》？

答：2022年农业农村部修订《动物诊疗机构管理办法》、制定《执业兽医和乡村兽医管理办法》，对病历的记录形式、内容等作出了规定，并要求动物诊疗机构应使用规范病历。近年来，动物诊疗机构逐步加强动物病历管理，建立了动物诊疗病历，制定了病历管理制度，取得一定成效，但病历基本内容不一致、专业用语使用不规范等问题比较普遍，缺乏统一性、规范性的标准，无法实现病历的有效监管。因此，为规范动物诊疗病历管理，依据《中华人民共和国动物防疫法》及《动物诊疗机构管理办法》《执业兽医和乡村兽医管理办法》等有关规定，制定《动物诊疗病历管理规范》。

2.《动物诊疗病历管理规范》规定了哪些内容？

3.动物诊疗病历分为几类？

答：《动物诊疗机构管理办法》第二十二条规定，动物诊疗机构应当使用载明机构名称的规范病历,包括门(急)诊病历和住院病历。病历根据不同的记录形式，分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。按照上述规定，《动物诊疗病历管理规范》将动物诊疗病历分为门（急）诊病历、住院病历两类，分别进行规范，并对电子病历管理进行专门规定。

4.门（急）诊病历包括哪些内容？

5.住院病历内容包括哪些？

6.动物诊疗病历归档时限

答：门（急）诊病历应当在患病动物就诊结束后24小时内归档。住院病历是在患病动物出院后，三日内由动物诊疗机构将住院病历统一归档。

7.电子病历包括哪些内容？

答：电子病历包括门（急）诊病历和住院病历。电子病历内容要求与纸质门（急）诊病历一致。

8.电子病历管理有哪些要求？

9.动物诊疗病历需要修改，应该怎么办？

答：纸质病历在填写过程中出现错误时，应在修改处签名或盖章，并注明修改日期。病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，应当经动物诊疗机构负责人批准，并保留修改痕迹。电子病历修改时，应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作痕迹。

10.动物诊疗机构应该如何管理病历？

答：《动物诊疗病历管理规范》规定，“动物诊疗机构应当设置病历管理部门或者指定专人负责病历管理工作，建立健全病历管理制度。设置病历目录表，确定本机构病历资料排列顺序，做好病历分类归档。定期检查病历填写、保存等情况。”

首先，“动物诊疗机构需要设置专门的病历管理部门或指定专人负责病历管理工作”，能够确保病历档案得到妥善管理，提高病历管理的专业性、系统性、安全性。动物诊疗机构可根据机构规模、人员等具体情况确定是设置专门病历管理部门还是指定专人，负责病历的收集、整理、分类、质量检查、统计分析、检索、保管等工作。其次，建立健全病历管理制度是非常必要的。这包括建立病历的书写、保管、查阅、提交和销毁等管理制度，确保病历管理的规范化和标准化，提高病历管理的效率和质量。“设置病历目录表”，是为了方便病历的分类和归档。通过设定明确的病历资料排列顺序，可以使病历的查找更加便捷，提高工作效率，也有助于保持病历的整洁和有序，方便后续的查阅和管理。最后，“定期检查病历的填写、保存等情况”是确保病历管理质量的关键。这包括对病历的完整性、准确性、及时性和规范性进行检查，确保病历能够真实、准确地反映动物的诊疗情况。同时，这也能够及时发现和纠正病历管理中存在的问题和不足，提高病历管理的水平。