2013年，南京市第二医院收诊了一位41岁中年男子。[1]
他因持续两天的「全身不适、睡眠障碍、冷汗醒来、对空气和声音过敏、不自主咽部肌肉收缩，饮水进食呛咳」被家人送来医院。在医院对该男子进行检查时，患者表现出明显的激动、谵妄和幻觉，而他唾液样本的核酸检测显示：狂犬病病毒阳性。
即便医院尽全力对患者进行了支持与对症治疗，但该男子仍不幸于入院后第二天死亡。
奇怪的是，该男子其实并没有被「疯狗」、「病猫」咬伤，真正与患病动物接触的是他17岁的儿子。
一个月以前，患者与儿子在村子里散步时，儿子左腿不幸被一只流浪狗咬伤了。见到伤口正在出血，出于担心狂犬病的缘故，患者立即用水清洗儿子的伤口。
然而仅仅这样做，在一个父亲的角度而言是远远不够的。
在清洗儿子伤口时，患者曾蹲下吸吮伤口处「有毒的血」，然后吐出。如此重复多次以后，才和家人一起送儿子去当地医院进行伤口的处理。
在受伤后一小时内，男孩送被到当地一家医院，医生为其清理了伤口并注射了免疫球蛋白和第一剂狂犬病疫苗；在被咬后的第3、7、14和28天，男孩又接种了4剂狂犬病疫苗。
同时，接诊医生建议「吸过血」的患者也同样接受暴露后预防（即免疫球蛋白和疫苗），但患者担心治疗成本较高，并认为自己已经把所有吸出的「毒血」都吐掉了，不会「这么倒霉」，所以拒绝医生的建议，没有接受任何治疗。
该病例被发表在美国疾病预防与控制中心（CDC）旗下期刊EID（EmergingInfectiousDiseases）
本以为这次风波就这样过去，然而仅一个月后，患者就因狂犬病急性发作而离开人世。而真正被咬伤的儿子，至今仍然健康。
没有被狗咬伤，也会得狂犬病吗？
病毒或可通过黏膜传播
狂犬病由狂犬病病毒引起，致死率近100%。
通常情况下，狂犬病病毒的主要传播途径是通过病犬或其他带病动物的咬伤。动物唾液中的病毒可以通过伤口入侵，进而传播到身体的神经支配区域。病毒随后通过周围神经向中枢神经系统蔓延，一旦病毒到达大脑，就会在神经细胞内快速增殖，扰乱它们的正常功能，但不会直接导致神经细胞死亡。
此后，病毒会向外周神经系统扩散。在此过程中，受感染者独特的行为和一系列神经性病症开始发展，这些改变有利于携带病毒的唾液传播到新的宿主，例如攻击性的增强会导致主动咬伤其他动物或人。[2]
狂犬病病毒已经被证明，可以从人类狂犬病患者的唾液、气管和鼻腔分泌物、泪液、脑脊液、尿沉渣等多种体液中分离出来。带有病原体的体液一旦接触到破溃的皮肤及黏膜组织，既可能出现狂犬病感染风险。
狂犬病脑炎患者脑组织染色显微照片（非上述病例）
图源：视觉中国
通常认为，在不破坏黏膜组织或者无伤口、无出血的破溃情况下不具有感染狂犬病的风险。
但某些罕见病例提示，狂犬病亦可以通过非典型途径进行传播。
前述病例中「吸毒血父亲」的感染即是通过一种非典型的途径——黏膜传播。
病犬含有病毒的唾液在伤口处停留，而患者的吮吸则给予了病毒通过口腔黏膜侵入人体的机会，这最终导向了患者的死亡。类似的报道包括曾有患狂犬病的母亲传染给了哺乳期的婴儿，由于狂犬病毒不能够通过胎盘，同样提示存在着婴儿通过口腔黏膜接触母亲带有病原体的体液从而造成感染的可能。[3]
警惕非典型传播途径
其他报道较多的途径还包括器官移植。[4]
2005年，一名器官捐赠者在器官捐赠前3天死于狂犬病，但在捐赠及审查程序中并没有被诊断出狂犬病。该捐赠者的肝脏、肾脏和角膜如期移植给了4个接受器官移植的患者。但在移植后的几周内，这些患者都出现了狂犬病的典型神经系统症状：如发热、头痛、恶心、呕吐、颈项强直、感觉异常和肌肉痉挛等。其中3名患者最终死亡，而第4名患者在接受一系列治疗后存活下来。[5]
2015年7月，中国北京，一名医生诊断出两名接受了同一个器官捐赠者肾脏移植手术的患者患有狂犬病。该器官捐赠者死于不明原因的急性进行性脑炎，但在捐赠前同样未被确诊为狂犬病。这两名患者的狂犬病潜伏期分别为42天和48天。两名患者的神经状况出现了改变，并在移植手术后80天内逐渐恶化，最终陷入深度昏迷，最终去世。[6]
2016年，中国长沙的一位器官捐赠者，一个既往健康的男孩，突然出现了进展性的发烧、失眠和烦躁，检查结果表明可能存在病毒性脑炎，但是直到他死亡前，其狂犬病病毒血清抗体ELISA试验结果都呈阴性。他的肾脏被取出移植给两位女性，然而在移植后的40和43天，两位女性受体先后表现出「恐水、恐风、畏光和疲乏」进而昏迷死亡。[7]
更罕见的狂犬病传播还有飞沫或气溶胶吸入途径：[3，4]
1956年，一位经常在美国数百万蝙蝠出没的洞穴进行研究的昆虫学家，吸入洞穴内的气溶胶后感染了狂犬病。而其余两例通过气溶胶吸入传播的实验室工作人员的狂犬病病例中，一例在强化治疗后康复，但另一例死亡。
作为一种死亡率接近一百的「超级杀手」，面对狂犬病，除了警惕常规途径，亦要提高意识预防非典型途径中的暴露，建立更完善狂犬病的筛查和预防措施，重视暴露后预防和疾病的早期诊断和治疗。
致谢：本文经上海市公共卫生临床中心传染科主任医师徐庆年专业审核
【注】
上海市公共卫生临床中心传染科主任医师徐庆年审核意见：
狂犬病是狂犬病病毒引起的急性传染病，主要传播途径是通过感染狂犬病病毒的动物咬伤或抓伤人后传播至人，也可通过黏膜进行传播。一旦发病，出现狂犬病症状，病死率近乎100%。
规范处理伤口，才能有效预防狂犬病。该病例属于患者不规范地错误处理儿子的咬伤伤口造成的，即用嘴巴吸吮儿子伤口污染血液造成的黏膜直接暴露。病例中「吸毒血父亲」的感染即是通过一种非典型的途径——黏膜传播。病犬含有病毒的唾液在伤口处停留，而患者的吮吸则给予了病毒通过口腔黏膜侵入人体的机会，这最终导向了患者的死亡。也就是说含有狂犬病病毒的体液（包括血液、分泌物）一旦接触到破溃的皮肤及黏膜组织，就会有狂犬病病毒感染风险。
该病例不属于狗直接咬伤或抓伤，这种情况比较少见，不过也明确可以判断属于三级暴露（黏膜直接接触狂犬病病毒污染血液），可惜没有进行（患者拒绝）进行规范处理。通过这个病例有三点需要注意：第一，处理可能有狂犬病风险的伤口，需要专业人员处理，不可以通过「吸血」这种错误方式；第二，狂犬病预防，需要坚持世界卫生组织「局部处理+疫苗+狂犬病免疫球蛋白（III级暴露）」三管齐下原则；第三，加强狂犬病科普宣传，对狂犬病病毒感染风险，不可以存在侥幸心理，更不可因为处理费用不进行预防处理或不规范处理。
器官移植传播近年报道，已经引起器官移植医生重视，并注重捐赠器官感染受赠者风险。
少数是在宰杀和剥皮，切割患狂犬病动物等过程中损伤皮肤的也导致狂犬病病毒感染。
蝙蝠活动的洞穴可以造成狂犬病气溶胶传播。
另有罕见的报道：曾有患狂犬病的母亲传染给了哺乳期的婴儿，由于狂犬病毒不能够通过胎盘，提示存在着婴儿通过口腔黏膜接触母亲带有病原体的体液从而造成感染的可能。
总之，狂犬病病毒感染常见的感染途径是咬伤，也可以是带病毒的唾液、血液、分泌物等经过各种伤口或黏膜进入体内，造成感染。所以必须重视狂犬病暴露预防处置，也要重视狂犬病少见感染途径风险，进一步降低狂犬病危害。
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