2008-01～2011-07我科收治口服百草枯中毒患者236例,.男75例,女161例,年龄13～50（平均26）岁,均为口服中毒。其中未咽下者13例,服3～10ml36例,10～20ml68例,20ml以上119例。服药后2～3d出现口腔、食管黏膜糜烂,恶心、呕吐,腹痛158例;咳嗽、咯痰、进行性呼吸困难113例;发生肝肾功能损害96例;消化道出血46例;多器官功能衰竭89例。现将抢救及护理体会报告如下：
2抢救
2.1尽早进行洗胃、导泻。患者送到医院后，应立即、反复、彻底洗胃，每次5000－10000ml，开始48h，2次/d。洗胃时先让患者左侧卧位，在洗胃的过程中要不断变换，达到彻底洗胃的目的。洗胃时动作要轻柔，选择质地较软的胃管洗胃，负压不宜过大，以免加重胃粘膜的损伤，防止胃穿孔及消化道出血的发生。首次灌洗胃液之前应该先吸净胃内毒物，每次灌洗液量不能超过500ml，以300-400ml为最佳，灌、吸液量要平衡。洗胃过程中应密切观察洗胃液颜色变化。在尽早洗胃的基础上，口服15%漂白土悬液、活性炭等吸附剂，并用20%甘露醇或硫酸镁口服导泻，直至排出泥土样大便为止。
2.2彻底清洗体表毒物，阻止毒物吸收。彻底清除皮肤毛发中残留的毒物，用肥皂水反复清洗，眼部污染后用2-4%碳酸氢钠持续冲洗15分钟，再用生理盐水冲洗干净。
2.3迅速进行血液灌流（HP）和血流透析（HD）。血液灌流和血流透析是治疗百草枯中毒较为有效的手段，在治疗急性中毒的患者时，一方面能够降低毒物在体内的血药浓度，减少对组织、器官的损害。另一方面当患者的某些器官受到损害处于功能丧失的情况下，可以起到替代的作用。百草枯进入人体吸收后，2h即达峰值，15～20h后百草枯与血浆蛋白结合较少，不同程度蓄积于肺及其他组织。血液中的百草枯与血运器官如肝、肾、心脏中的百草枯存在快速的交换平衡，而与肺存在缓慢的交换平衡；随着血中百草枯浓度的下降，器官中百草枯将部分释放。血液灌流对百草枯的清除率是血液透析的5-7倍，特别是对于中度中毒的患者，清洗解毒的最佳时期是中毒后10小时之内。一般于中毒后2～10h进行血液灌流和血液透析效果较好，可以把尚未与血浆蛋白结合的百草枯吸附出来，以防止百草枯进一步在肺内蓄积，产生自由基导致成人呼吸窘迫综合征。尽早进行血液灌流和血液透析是抢救成功的关键〖1〗。
2.4应用大剂量Vc、Ve等抗氧化药物治疗，用抗炎药阻止和预防肺纤维化形成。可早期足量脉冲式应用，一般成剂量相当于甲强龙0.5-1.0g/d，连用3d，必要时重复应用，若需加强抗纤维化作用，可给激素，间隔给予环磷酰胺0.5-1.0g/d共2d,必要时再重复应用，同时注意血迹检测〖2〗。
2.5早期使用糖皮激素。为抑制减缓毒药对肺组织的损害，应早期使用糖皮激素，免疫抑制剂，抗氧化剂，同时避免因氧疗而加重损伤，一般情况下不吸氧，出现呼吸窘迫才给与低流量吸氧〖3〗。
2.6早期应用利尿剂:百草枯分布速度快，主要以原型自肾脏排出，早期应用利尿剂可促进毒物排出，使用利尿剂要及时记录24h尿量，注意保护体液平衡〖4〗。
2.7尽早应用保肺药物:百草枯中毒患者胸部X线表现为：最初呈散在的细斑点状阴影，以下肺野较多。迅速进展，病灶融合呈严重的肺水肿样形态。肺功能主要表现为一氧化碳弥散障碍、中等度气道阻塞和（或）限制性通气异常。口服后在肺内产生氧自由基，破坏肺细胞，导致肺纤维化和呼吸衰竭。因此，应尽早使用超氧化物歧化酶（SOD）及百草枯单克隆抗体、还原型谷胱甘肽、抗肿瘤坏死因子融合蛋白、大剂量Vc和Ve，以防止氧自由基形成过多、过快减轻其对细胞膜结构的破坏。
2.8生命体征的检测：密切观察患者的呼吸、脉搏、血压、神志情况，尽早发现可能出现的呼吸困难、低氧、低血压等情况。与一般中毒患者不一致的是严格控制氧疗，当动脉血氧分压低于45mmHg时方可给予低浓度吸氧，在出现呼吸衰竭时使用机械通气，但一般预后差。
3健康宣教及心理护理
3.1向患者及其家属宣教百草枯的药理作用和毒性，对人体产生的损害，应根据患者不同时段的心理状态及个性特征给予不同的心理护理。通常早期表现为激动、愤怒、烦躁、不配合治疗；中期表现为后悔、抑郁；后期则表现为恐惧、悲哀。首先稳定患者情绪，与其进行沟通，鼓励其说出内心感受，使其了解自己的处境，给患者以安慰和交流,解除其后顾之忧。其次对患者说话时使用低沉、缓慢的声音，疏导家属要求克制，尽量不在患者面前谈论病情和预后，及时将良性信息反馈给患者。再次要让患者及其家属注重调节家庭关系，要妥善处理家庭矛盾，保持家庭和谐。护理人员要做好患者的心理护理、关心体贴患者，倾听其诉说，了解其内心的情感反应，帮助其分析产生矛盾的原因，解决矛盾，使其精神状态得到良好的恢复，让其鼓起生活的勇气，树立战胜疾病的信心，使其积极配合治疗。
3.2随着社会的发展和生活水平地提高，人们面临各种各样的心理压力也越来越大，自杀现象也越来越普遍，现代护理模式也更重视自杀病人的心理护理。我们在积极救治病人疾病的同时，更应重视病人的心理痛苦，使其配合治疗和护理，我们既要“救死”更要“救人”。
4体会
抢救百草枯中毒患者要分秒必争、近早彻底洗胃，尽早行HP+HD，同时服用吸附导泻剂，阻止毒物吸收，是抢救成功的关键。迅速建立静脉通路，给予药物治疗，严密观察病情变化，加强护理，可为抢救成功提供条件，降低死亡率。
参考文献
[1]粱东良，候景玉，田小军.救治百草枯中毒25例的体会〖J〗.临床荟萃，2002，17（1）：47～48
[2]孙仁宇,严仪昭.中华结核和呼吸杂志,1990年第13卷第5期,314-315页
一、百草园
二、潭柘寺
三、清华荷塘
时光回转七年，1927年，朱自清先生二十九岁，任教清华。这年七月，几天来“心里颇不宁静”，于是写下了《荷塘月色》，遂使一片清韵、淡淡的哀愁，弥漫于后来无数学子心间，无法忘怀。由此上溯十二年，散文家梁实秋还只十四岁，方就读于清华，在他眼中，“园里谈不到什么景致，不过非常整洁，绿草如茵，校舍十分简朴但是一尘不染。原来的一点儿中国式的园林点缀保存在‘工字厅’、‘古月堂’，尤其是工字厅后面的荷花池。徘徊池畔，有‘风来荷气，人在木阴’之致。塘坳有亭翼然，旁有巨钟为报时之用。池畔松柏参天，厅后匾额上的‘水木清华’四字确是当之无愧。又有长联一副：‘槛外山光，历春夏秋冬，万千变幻，都非凡境。窗中云影，任东西南北，去来澹荡，洵是仙居。’（祁雋藻书）我在这个地方不知消磨了多少黄昏”（《清华八年》）。相比之下，后者较有古典之美，前者独得自然意趣。二人虽同为散文大家，整体风格不同，似亦见于此处。
客单价从70元升级到170元，需要做什么工作？
看起来只是在前面加了一个数字“1”，但就是为了这个“1”，INMIX音米眼镜的小老板李明，下了两年的苦功夫。
李明是一个小作家，他在《萌芽》新概念作文大赛上获过大奖，他老婆2008年开始捣鼓一个淘宝小店，凭借家族货源的关系，也能挣不少钱，但客单价基本是70元左右。
后来李明弃文从商，亲自操盘老婆的这个小店，但是用李明的话说，咱们文人出身，都有些清高，他又在传媒大学学传播学专业，要是做电商只是卖点货，没意思。一群高智商的人，何必要做苦逼的事儿？你既然从事的是潮流、趋势、革命性的、先进生产力的，要做就做品牌，争取高附加值。
品牌谁都想做，问题是怎么做？他在派代年会上听了一个品牌专家的演讲，一下子让李明开窍了。
这个演讲是关于品牌的三段论：
第一步：选择价值。消费者的需求是各种各样的，你不可能全部满足，选择一个你想做的方向。
第二步：提供价值。为了做到你选择的价值，你需要做什么工作？你怎么才能提供这个价值。
第三步：传播价值。把自己的品牌理想传播出去，被更多的消费者接受。打造一个品牌，也就这三步，没那么复杂。
李明听完这个思路，一下子茅塞顿开，知道自己的升级之路该怎么走了。
草根电商，三步完成升级
选择价值：
李明所在眼镜（太阳镜、时尚镜框）领域，在淘宝天猫上，更多的售价是在几十块钱，贵一点的在七八十。这一领域竞争很激烈了，虽然他们有货源优势，但卖几十块钱的眼镜，没有出路。必须往高端走，就像瑞士手表打败日本石英表一样，把手表变成饰品而不只是时钟——李明要把音米变成时尚领域的代表，而不只是一个功能性的眼镜。
他抓住眼镜时尚化的特点：跟淘宝杂牌相比，我是时尚的；跟线下相比，我是高性价比的。简单说，就是高时尚，低价格。
一个品类里面，若是没有特别强势特别知名的品牌，比如眼镜领域、母婴用品领域，都存在着做细分知名品牌的机会，而家电、IT、化妆品，则困难得多。所以，李明的选择价值，正好切中了这个机会。
提供价值：
当然不只是简单的提高价格。没有新的设计，没有好的材料，仅仅是原来的产品，你提高价格了，谁买啊？
所以，他们必须在设计、质量、选品、包装、展示、描述等等方面，焕然一新。
比如设计，一定要做一些别人没有的款式，荧光绿、底色花纹、新材质TR90等等，从各个角度创造差异化。
质量方面，尽管有浙江家族的工厂，但必须舍弃。一方面是因为工艺做不到他们的要求，另一方面，要想升级，对原有资源的舍弃，也是一种态度。
很多依靠家族工厂资源起来的淘宝大卖家们，为什么越做越烂？就是因为他们的内心深处对原有资源的依靠成性，不愿意创新了，不愿意冒风险了。但是要想升级，这种风险必须要冒，供应链的升级换代，必然要求你付出更多。比如为了获得优质供应商的支持，你可能要拿出自己工厂的活，订单交给他们来做，以换取支持。没有决心，你舍得吗？
即便如此，韩国的工艺仍然会出现40%的瑕疵率，这40%就会被退回，连韩国供应商都抱怨：我们给欧美日本的供货都没有这么严格过。
但是李明认为，你给消费者的东西是好是坏，他们是能够感知的，感知质量很重要，既然要做品牌，既然比别人售价高，那就必须严格标准。
这么严格的标准，供应商不陪你玩怎么办？何况电商都是小批量多款式（跟韩都衣舍一样，这是电商的基本要求），还要快速送货，这事儿也忒多了。
当初也是不自信，找不到合作的工厂，他问韩都衣舍CEO赵迎光，这个供应商的问题怎么解决啊？
赵迎光说，你跟工厂谈梦想。
李明差点“哭”了。工厂是最实际的，谈梦想有什么用？
你别说，还真让赵迎光说对了，还真就找到了。李明发现，还真就有工厂是有梦想、能跟自己合拍的，这二三十家工厂，还真就找到了。
当然，不是只靠梦想，他们愿意给供应商加价，会拿出数据分析——你看，你上次给我的1000副眼镜中，瑕疵率20%，我给你提价10%，能否把瑕疵率降到3%？
就这样，梦想+萝卜，李明完成了自己提供价值的能力。
传播价值：
这正是李明目前正在做的，但是还没有思考成熟要如何操作。品牌就是故事，要有故事才行，他给音米的口号是勇敢的青春。怎样诠释勇敢，如何理解青春，这些都要用故事展现，不能说教。但是，这一步，李明还在探讨。
逃离平均客单价
经过这三步，音米的客单价从原来的70多提高到170，甚至180，成功逃离了淘宝平均客单价的红海，销量从去年的500万，提高到今年的2000多万，今年的双十一销量，也是去年的7倍。
但他们并不追求双十一的大销量，而是要看“当日销售额与全年销量占比”。
很多大品牌，一天销量几个亿，那算一下占到全年销量的多少？若是占到30%、40%，甚至一半，这意味着什么？意味着这个品牌平时364天的销售很差劲，不打折就卖不动，意味着这个品牌在消费者的心里正在贬值。
音米平时几乎不打折，而双十一的销量也才占到全年销量的5%，这才是成熟的品牌，这才证明了音米作为纯粹的网络品牌，已经升级成功。
网络的土壤中，可以培育出相对高端的品牌了。比如，女鞋在800元以上的，就有几十亿的市场，这几十亿即便有100个品牌去分，每个品牌也能分得不少的份额。
【关键词】群体性;急性百草枯中毒;救治护理;组织管理
百草枯，化学名称为1,1-二甲基-4,4-联吡啶二氯化物或二硫酸甲酯。属接触灭生性除草剂，兼有内吸作用。是人类急性中毒死亡率最高的除草剂，对人体毒性极大，，可引起机体多系统损害，以肺损害最为严重。对成人的致死量为20%水溶液5-15ml或40mg/kg左右［1］。急性群体中毒具有突发性、复杂性、覆盖面广、社会影响面大、患者病情复杂危重,性绪紧张,急救任务重、工作量大等特点[3],因而快速有效的急救和护理以及全面的科学的组织管理，是抢救成功的关键。2010年5月我院成功地抢救1起(22例)百草枯中毒患者,现将急救护理及组织管理总结报道如下。
1.2临床表现:3例儿童均出现哭闹、烦躁、恶心、呕吐等，19例成人均出现有不同程度的恶心、呕吐、腹痛、腹泻，呼吸困难、黄疸，4例出现心电图S-T段和T波改变、心律失常、血压下降等中毒性心肌损害的表现，19例成人均有肝功能损伤，2例出现黄疸。
2治疗与转归
22例中，所有患者均经过急诊抢救后收入住院观察，给予禁食、静脉输液、护胃、心电监护、利尿、病情观察、心理护理等治疗和护理措施，住院天数最短5天，最长11天，治愈率100%。
3急救与组织管理
3.1快速启动紧急救治预案:
3.1.3合理调配护士，保障应急和急救工作到位护理工作由护理部主任统一指挥,将护理人员分成急救组、分类组和治疗组等,各组人员分工明确又相互协作。急救组负责接收患者并做好现场急救;分类组根据患者病情轻重安排到不同的区域,并进行编号,在患者腕部带上腕带，腕带内容为患者的编号、姓名、性别、年龄等。治疗组由急诊科与相应科室骨干组成,负责危重患者的治疗护理,在患者来到之前将一切抢救物品准备完毕，患者到达后立即建立静脉通道、安置心电监护仪，并监测生命体征、瞳孔、尿量等并准确记录。因本批患者全部为少数民族，涉及少数民族问题，家属及亲友众多，故卫生局专门安排专家小组参加了抢救工作。我们也加强了病情观察、心理护理及健康教育,做好记录等并及时采集标本(血标本、胃内容物)送检。对4例病情较重的患者除做胸片、心电图等检查外，还给予了使用皮质激素、抗感染等治疗。本组22例中毒患者,由医院统一调配,均收入专科进一步抢救治疗,并调配出病房收入22例患者进行相对集中的观察和治疗,有效地维护急救环境,保持急救治疗的有序进行。
3.3充分发挥团队精神和集体智慧，有效应对群体急性事件群体性食物中毒具有收治集中、护理工作量大、参与医护人员多的特点，且需从全院抽调非专科护士参与抢救，所以必须做到目标明确，团结协作，发挥团队精神和集体智慧。团队精神表现为团队成员对团队的强烈归属感与一致感［4］。医院护理团队成员的团结协作，可以加强凝聚力，提高工作效率及应对能力。本次抢救涉及11个科室，抽调15名护士，经过11天的治疗护理，使病人得到了最及时、有效的治疗和护理，最后全部康复出院。
3.5重视对患者家属的健康教育，提高治疗依从性本组中，患者全部来自少数民族，存在经济条件差、生活方式不够健康、语言沟通不畅等问题，并且患者家属和亲友众多，对患者的治疗和护理都有不同程度的干预和影响。因此，有针对性地对患者家属进行健康教育，不但要提高患者对疾病的认识，还要让患者家属增长健康知识，改变不良的健康行为，并间接影响患者。由于语言沟通上的障碍，我们专门安排了同民族的护士和我们一起进行健康教育，确保了沟通的有效性。
4小结
[1]黄韶清，周玉淑，刘仁树.现代急性中毒诊断治疗学.1版.北京：人民军医出版社，2002：309
［2］主思人，贾小颖，王丙先．群体中毒事件对护士综合素质的考［J．华北国防医药，2002,14（3）：218-219
［3］沙丽萍，王霞．群体中毒的治疗和护理体会［J］．宁夏医学杂志，2002,22（6）：379-380
【关键词】血液灌流；百草枯；中毒
AnalysisofclinicefficacyonearlyrepeatedhemoperfusioninpatientswithacuteparaquatpoisoningLIUXiao-wei*，LIUSheng-ye，LIUZhi.*DepartmentofEmergencyMedicine，TheFirstAffiliatedHospital，ChinaMedicalUniversity，Shenyang110001，China
Correspondingauthor：LIUZhi，Email：.cn
【Abstract】ObjectiveToexploretheclinicefficacyonearlyrepeatedhemoperfusioninpatientswithacuteparaquat（PQ）poisoningbyanalyzingtheclinicaldataof168patients.MethodsAtotalof168patientswithacuteparaquatpoisoning，admittedtoouremergencyintensivecareunit（EICU）fromJanuary2008toFebruary2011wereretrospectivelyanalyzed.ThePQpoisoningpatientsweredividedintoHPgroup（n=81，groupA）andnon-HPgroup（n=87，groupB）.TheearlyrepeatedHPwascarriedoutforatleast2timeswithin24hoursafterpoisoning.Thechi-squaretestandttestwereusedtodetectthedifferenceinoutcomebetweengroups.ResultsTherewere52patients（64.2%）ingroupAdiedand68fatalities（78.2%）ingroupB（χ2=4.01，P=0.042）.ThefirstHPwascarriedoutinpatientsofgroupAwithin（3.6±3.3）hafterpoisoning，andthepatientsinthegroupAreceivedHPfor（2.9±1.4）times.Ontheseconddayafterpoisoning，sequentialorganfailureassessment（SOFA）scoresof168patientswerehigherthanthoseatadmission（P34.2μmol/LoccurredearlierthanthoseingroupA（P
【Keywords】Hemoperfusion；Paraquat；Poisoning
百草枯农药是一种速效触杀型除草剂，其除草作用发现于20世纪50年代末期，因其接触土壤后迅速失活无残留，如果按照说明书使用是一种安全有效的除草剂，目前已在100多个国家获得登记使用[1-2]。由于急性中毒后无特效解毒剂，人类接触到中毒剂量的百草枯（主要是经口服自杀）后即使采取积极的治疗措施，也常常会导致致命后果，因此在服毒早期从体内加速清除百草枯是治疗的关键。本研究通过分析急性百草枯中毒患者的临床资料，探讨病程早期反复血液灌流（hemoperfusion，HP）的疗效。
1资料与方法
1.1一般资料
收集2010年1月至2011年2月中国医科大学附属第一医院急诊监护室（emergencyintensivecareunit，EICU）收治的进行早期反复HP治疗（服毒后24h内接受HP≥2次）的急性百草枯中毒患者（A组）的临床资料，与2008年1月至2009年12月EICU收治的未进行HP的患者（B组）进行对照研究，比较A组与B组患者的28d病死率、序贯器官衰竭评分（sequentialorganfailureassessment，SOFA）、住院期间各生化指标变化情况等，对早期反复HP的疗效进行分析。
1.2临床诊治方案
符合下列条件之一的患者即诊断为急性百草枯中毒：①患者本人或者其他知情者提供的服用百草枯农药的病史；②对于拒不承认服毒的自杀患者，发现百草枯中毒的旁证，如遗书及空的百草枯容器，呕吐物或皮肤残留物的颜色等，临床上表现为难以控制的呕吐，数小时后口腔黏膜出现溃疡破溃；③尿液百草枯点滴测定实验[3]阳性。
A组和B组除HP外接受统一的综合救治方案，包括洗胃、导泻、补液利尿、抗生素预防感染、脏器功能支持、维持电解质酸碱平衡、应用维生素C等综合治疗。A组患者来诊后进行中心静脉插管，应用一次性使用树脂血液灌流器HA-330（珠海健帆生物科技股份有限公司）进行HP治疗。操作方法：①管路连接后用5%葡萄糖500ml预冲管路；②0.9%氯化钠3000ml+肝素钠100mg预冲管路，流速150ml/min；③0.9%氯化钠500ml+肝素钠100mg预冲管路，流速100ml/min；④将管路的动脉端和静脉端连接，进行闭路循环15～20min，流速50ml/min，经中心静脉置管注射低分子肝素钙（葛兰素史克天津有限公司）0.6ml（6000U）（低分子肝素钙用量：首次6000U，第2次4000U，第3次2000U，第四次0U）；⑤0.9%氯化钠500ml冲管路后将HP器和中心静脉插管连接，血液流速从150ml/min逐步增加到
1.3统计学方法
采用SPSS13.0软件包进行统计学分析，计量数据以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用成组t检验，对计数资料进行χ2检验。以P
2结果
2.1患者的一般情况
2.2A组与B组患者SOFA评分比较
参照文献[4]对两组患者进行SOFA评分，中毒后第2天至第4天，A组患者SOFA评分分别为（3.7±2.6），（7.9±4.2）和（10.8±5.5），均明显高于来诊时的（0.8±0.5），差异具有统计学意义（t=2.06、2.15、2.24，P=0.044、0.036、0.028）。B组患者SOFA评分分别为（4.0±3.1），（10.2±5.7）和（13.1±5.8），均明显高于来诊时的（0.9±0.7），差异具有统计学意义（t=2.10、2.26、2.36，P=0.039、0.027、0.021）。A组与B组比较，中毒后前2天SOFA评分差异无统计学意义，分别为（0.8±0.5）vs.（0.9±0.7），t=0.63，P=0.924；（3.7±2.6）vs.（4.0±3.1），t=0.73，P=0.794；B组患者中毒第3天和第4天SOFA评分高于A组患者，差异具有统计学意义，分别为（10.2±5.7）vs.（7.9±4.2），t=2.06，P=0.044；（13.1±5.8）vs.（10.8±5.5），t=2.10，P=0.039，见表2。
3讨论
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（收稿日期：2012-07-12）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.11.005
作者单位：110001沈阳，中国医科大学附属第一医院急诊科（刘晓伟、刘志）；中国医科大学临床医学专业七年制2009级（刘盛业）