抽搐指全身或局部骨骼肌群非自主抽动或强烈收缩[1]。
1.2惊厥(convulsion)
惊厥指全面强直-阵挛性抽搐[2]。
1.3癫痫发作
癫痫发作指脑神经元突然过度放电引起的短暂脑功能失调，出现全身骨骼肌非自主强直与阵挛性抽搐。
1.4癫痫持续状态(SE)
在全球范围内，癫痫患者至少有6500万人，每年发病率约为50/10万人[7]。癫痫持续状态为常见的急危重症，发病率为9.9-41/10万人，病死率为5%-46%[8-9]。此外，Nashef等[10]在1997年提出癫痫猝死(SUDEP)概念，即癫痫患者突发意外的死亡，通常患者本身状况相对较好，除外伤、溺水、癫痫持续状态或其他已知原因死亡。
引起抽搐的毒物及药物复杂多样，常见于农药类、药品类、生物毒素类及其他种类。
2.1农药类
2.1.1有机磷类
急性有机磷中毒(AOPP)目前仍是最常见农药中毒类型。有机磷与乙酰胆碱酯酶丝氨酸结合，形成磷酰化酶，抑制体内胆碱酯酶活性，引起乙酰胆碱蓄积，节后神经元与骨骼肌产生先兴奋后抑制，造成一系列毒覃碱样、烟碱样、中枢系统等症状。烟碱样症状可表现为肌纤维颤动、肌肉痉挛、肌麻痹，最后导致呼吸衰竭死亡。中枢系统症状表现为烦躁、谵妄、抽搐、昏迷[11]。
2.1.2氨基甲酸酯类
为有机氮类农药的一种，与胆碱酯酶形成可逆性复合物。失去胆碱酯酶水解能力，引起肌颤、抽搐、惊厥和呼吸困难等[12]。
2.1.3拟除虫菊酯类
为人工合成类，似天然除虫菊素的杀虫剂，主要作用于中枢神经系统椎体外系、小脑、脊髓、周围神经。减慢神经细胞膜钠离子通道"M"闸门的关闭，阻滞氯离子通道开放。作用于中枢γ-氨基丁酸(GABA)受体，使GABA对大脑抑制作用丧失，大脑兴奋[13-14]。重度者出现阵发性抽搐、上肢屈曲痉挛、下肢挺直、惊厥、角弓反张，伴意识丧失。
2.1.4毒鼠强
化学名四亚甲基二砜四胺，为剧毒，成人LD500.1-0.2mg/kg,可造成二次中毒。可直接作用于中枢神经系统，非竞争性抑制拮抗GABA,中枢神经系统过度兴奋至惊厥，迅速起病，表现为头痛、头晕、乏力、恶心、腹痛、神志模糊、抽搐、强直性肌痉挛、昏迷等。常因呼吸肌持续痉挛，致严重缺氧、脑水肿或毒物抑制呼吸中枢致呼吸衰竭、严重心力衰竭死亡[15]。
2.1.5氟乙酰胺
为急性杀鼠剂成分，可通过消化道吸收，转变为氟乙酸，中断三羧酸循环，影响氧化磷酸化过程，引起中枢系统能量供应障碍[16]。表现为头晕头痛、烦躁不安、肌肉震颤、意识障碍、心律失常、心力衰竭、阵发性抽搐、强直性抽搐、呼吸衰竭。
2.1.6阿维菌素
1977年链霉素种分离，属十六元大环内酯类高效生物农药，是一种神经毒剂。它作用于神经突触或神经肌肉突触的GABA受体，激发神经末梢释放神经传递抑制剂GABA,使GABA门控氯离子通道的γ-通道延长开放，氯离子进入，神经膜电位超极化，造成中枢神经系统抑制[13]。严重者可导致肌肉震颤、抽搐、昏迷、呼吸衰竭、休克、死亡。
2.2药品类
2.2.1异烟肼
为常见抗结核药物，多为误服所致中毒。所引起的神经毒性一般在服用后0.5-2h出现。异烟肼结构与维生素B6相似，耗竭中枢维生素B6,使维生素B6大量排出，抑制γ-络氨酸产生，大脑兴奋阈降低，引起抽搐、惊厥[17]。
2.2.2阿托品
由颠茄科植物提取，阿托品过量可竞争性阻断乙酰胆碱对M受体作用，导致中毒。表现为瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤干燥、心动过速、意识模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷。
2.2.3茶碱
为甲基黄嘌呤衍生物，在过去的几十年中，广泛应用于哮喘、慢性阻塞性肺病、支气管炎等疾病。茶碱治疗窗窄，高血药浓度影响抗胆碱能神经、胶质细胞功能，可发生惊厥、癫痫、昏迷、呼吸心脏骤停[18]。
2.2.4抗精神药物
可对多巴胺阻断，增加患者敏感度，更易致癫痫。如氯氮平、氯丙嗪等。抗抑郁药物可增加神经末梢5-羟色胺浓度，导致癫痫。抗癫痫药物过量，停药可抑制传入冲动对大脑皮层放电的去同步化作用，引发癫痫。如卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠等。镇静催眠药物的长期服用，突然停药可导致GABA抑制中枢作用下降，引发癫痫。如地西泮、劳拉西泮等。抗菌药物类如青霉索G、氨苄青霉素、亚胺培南/西司他丁可在脑中浓度过高，直接产生毒性。氟喹诺酮类抑制GABA与受体结合，中枢兴奋性增加，引起癫痫。
2.2.5其他
氯胺酮、利多卡因、丁卡因、维拉帕米、西米替丁、多潘立酮、去氨加压素、吲哚美辛、环抱素、环磷酰胺、亚胺培南/西司他丁、激素等也可造成癫痫发作[19]。
2.3生物毒素类
2.3.1毒蘑菇
我国已知有毒蘑菇480余种，毒蘑菇中毒临床表现多样，部分影响中枢系统，可表现为抽搐、癫痫。异恶衍生物毒素见于毒蝇伞、豹斑毒伞。毒素如鹅膏蕈氨酸、异鹅膏胺可通过血脑屏障。鹅膏蕈氨酸结构类似于谷氨酸，可兴奋中枢谷氨酰胺能受体，作用于NMDA受体。异鹅膏胺与GABA相似，能兴奋中枢GABA受体，表现为抽搐、癫痫症状[20]。鹿花菌素见于鹿花菌及马鞍菌类。鹿花菌素不稳定，体内可降解为单甲基阱(MMH),并与鹿花菌素共同产生毒性。可与5-磷酸吡哆醛反应产生阱，干预维生素B6作用，进一步影响GABA生成，可直接产生类似异烟肼中毒的痫样发作，表现为抽搐、癫痫[21]。
2.3.2马钱子
为马钱的干燥成熟种子，易导致中毒，口服马钱子致死量为30mg。主要为士的宁（番木鳖碱）和马钱子碱，两者均有毒性，其中士的宁为主要成分，引起脊髓前角细胞过度兴奋，破坏中枢交互抑制过程，可致抽搐、癫痫[22]。
2.3.3霉变甘蔗
误食霉变甘蔗可致中毒，病死率高达10%以上，重症达40%,救治成功也可出现神经系统后遗症。霉变甘蔗中存在节菱泡菌(SPP),产生嗜神经毒素3-硝基丙酸，干扰三羧酸循环，造成细胞能量代谢障碍，作用于纹状体，表现为阵发性抽搐、眼球震颤、痉挛性抽搐、癫痫持续状态、昏迷，甚至呼吸衰竭、死亡[23]。
2.3.4其他
如白果、曼陀罗、马桑、莽草、樟脑、商陆等也可导致抽搐。
2.4其他毒物
2.4.1一氧化碳(CO)
CO为无色无味的窒息性气体，急性CO中毒是常见的职业和生活中毒。经呼吸道吸入，立即与血液中的血红蛋白(Hb)结合，形成稳定的HbCO,比HbO2解离慢3600倍，导致低氧血症和组织缺氧。CO中毒导致脑内神经细胞ATP耗尽，使脑组织缺血、缺氧，或直接影响离子通道功能，引起抽搐[24]。
2.4.2氰化物
含氰基化合物多为剧毒，植物中如苦杏仁、桃仁、白果、木薯、高粱秆、醉马草等含有氰苷，亦可致中毒。氰离子与线粒体内氧化型细胞色素氧化酶的三价铁结合，阻断电子传递，形成胞内窒息。造成组织及中枢缺氧，由兴奋转为抑制、麻痹，死于缺氧。可出现强直性或阵发性痉挛、角弓反张，后期肌肉松弛、反射消失、呼吸停止[25]。
2.4.3铅
铅在体内代谢缓慢，进入血液循环后，分布全身各个组织。人口服铅最小致死剂量为5mg/kg。对中枢影响，阻碍GABA功能，降低细胞色素C浓度，减少细胞外钙离子浓度，影响乙酰胆碱释放。也可竞争钙离子，影响钙稳态，干扰神经递质释放。铅中毒性脑病表现为抽搐、谵妄、高热、昏迷、躁狂、失语、麻痹等。
3诊断及鉴别诊断
3.1诊断
中毒性抽搐病因复杂，可根据病史、临床表现及体格检查、实验室检查、影像学检查进行诊断。
3.1.1病史
有明确的药物、毒物接触、服用病史，长期服用药物后戒断或快速减量病史。
3.1.2临床表现及体格检查
除抽搐、癫痫发作表现外，符合可疑毒物、药物致中毒性抽搐的病史及病程特点。着重注意神经系统体格检查，如神志、瞳孔大小、光反射病理征等。
3.1.3实验室检查
3.1.4影像学检查
初发不明的抽搐患者，可考虑头颅CT，如仍不能明确，可进一步行核磁共振检查(MRI)、核磁共振血管成像(MRA)等检查。
3.2鉴别诊断
中毒性抽搐需与颅内疾病所致抽搐鉴别，如高血压急症、颅内出血、颅内血管病变、颅内占位、创伤，特别注意阿斯综合征所伴随的抽搐症状等。感染因素鉴别，如脑脓肿、颅内感染等。代谢性因素鉴别，高热、肝性脑病、代谢性酸中毒、高钙、低钠高钠、甲亢、尿毒症、低血糖等。
4临床治疗
4.1初始评估
对就诊患者常规进行心电、脉搏氧饱和度和血压等监测，送检血常规、血生化和血气分析等，并予以吸氧，开放静脉通路。出现意识障碍的患者，应将患者头偏向一侧，以免分泌物或呕吐物误吸，导致窒息或吸入性肺炎。意识障碍伴有窒息风险或已经出现呼吸停止的患者，尽早建立人工气道，如气管插管、环甲膜穿刺或紧急气管切开等，维持正常通气。出现循环衰竭的患者，建立静脉通道，适当补液并应用血管活性药物以维持组织灌注，同时积极查找病因。床旁快速血糖检测可评估是否存在低血糖，予补糖治疗。
除基本生命体征评估及早期干预外，抽搐所致癫痫状态临床常用4种评分量表，癫寐持续状态严重程度评分(STESS)、基于流行病学病死率的癫痫持续状态评分(EMSE)、改良癫痫持续状态严重程度评分(mSTESS)、END-IT评分。蒋艳等[27]对2013年6月至2016年6月间54例癫痫持续状态患者的研究发现，EMSE较STESS对患者预后评估更具优势。
4.2终止发作
①观察期(0-5min):予生命体征监测，鼻导管或面罩吸氧，静脉通路建立，血糖、血常规、血液生化、动脉血气分析，血、尿药物浓度或毒物筛查。
②第一阶段的初始治疗(5-20min):初始治疗首选静脉注射，5-10mg地西洋(2-5mg/min),10-20min内可酌情重复一次，或肌注10mg咪达挫仑。院前急救和无静脉通路时，优先选择肌注咪达挫仑。
③第二阶段治疗(20-40min):初始苯二氮卓类药物治疗失败后，可选择丙戊酸钠15-45mg/kg[6mg/(kg·min)]静脉推注，后续1-2mg/(kg·h)静脉泵注，或苯巴比妥15-20mg/kg(50-100mg/min)静脉注射，或苯妥英钠18mg/kg(<50mg/min)或左乙拉西坦1000-3000mg静脉注射。
④第三阶段难治性癫病持续状态(RSE)治疗(40-60min):三分之一患者进入RSE,此时，需转重症监护病房(ICU),实施气道管理，持续脑电监测，立即静脉输注麻醉药物。予咪达唑仑[0.2mg/kg负荷量静注，后续待续静脉泵注0.05-0.4mg/(kg·h)],或者丙泊酚[2mg/kg负荷量静注，追加1-2mg/kg直至发作控制，后续持续静脉泵注1-10mg/(kg·h)]。
⑤超级难治性癫病持续状态(super-RSE)治疗：目前仍在探索阶段，氯胺酮麻醉、吸入性麻醉剂、电休克、免疫调节、低温、外科手术、经颅磁刺激和生酮饮食等[30-32]。
⑥肌松药物应用：目前尚无抗癫痫的指南或专家共识推荐应用肌松药物。2002年SCCM重症患者肌肉松弛药物使用指南[33]指出，仅其他措施处理无效的ICU机械通气患者，在颅内高压、肌肉痉挛和氧耗增加时使用肌松药物。2018年中国成人ICU镇痛镇静治疗指南[34]中指出，在充分镇痛镇静下，癫痫持续状态、严重惊厥中可使用神经-肌肉阻滞剂。2013年肌肉松弛药合理应用专家共识中指出，机械通气患者充分镇痛镇静下，自主呼吸与机械通气不同步，为减少肌肉耗氧，可予肌松药[35]。癫痫持续状态患者中肌松药物应用需充分评估，上述治疗措施无效时，在机械通气并充分镇痛镇静下，为有效接受呼吸机治疗，减少肌肉耗氧，可予肌松药物治疗。
4.3病因治疗
控制抽搐同时，积极查找病因，明确中毒种类。中毒遵循救治原则为迅速脱离中毒环境，清除已被或未被吸收的毒物，促进吸收入血毒物清除，解毒药物应用，对症支持治疗与并发症处理，器官功能支持[36]。
4.3.1迅速脱离中毒环境
如将CO中毒患者带离现场，至具有新鲜空气的场所。
4.3.2清除毒物
1h内彻底洗胃，超过6h也可酌清洗胃。采用催吐、导泻、活性炭吸附、水化利尿等方式清除毒物。
4.3.3血液净化
根据毒物特点、体内毒代动力学特点、中毒严重程度等综合考虑，选择合适的血液净化模式及血液净化方案，必要时多种血液净化方式联用。如甲醇、乙二醇、锂、异烟肼、茶碱等，可首选血液透析。有机磷类、毒蘑菇、拟除虫菊酯、毒鼠强、氟乙酰胺等，可首选血液灌流。毒磨菇等也可选择血浆置换[37]。
4.3.4解毒剂应用
有机磷类选用复能剂-解磷定，抗胆碱能药-阿托品、长托宁；氨基甲酰酯类选用阿托品，禁用复能剂；毒鼠强选用二琉基丙磺酸钠、维生素B6;氟乙酰胺选用乙酰胺；异烟肼选用维生素B6;重金属可选用琉基类药物[36]。
4.3.5器官功能支待
维持循环稳定，呼吸支持，保护肝肾功能，预防感染，营养支持等。