石荣亚：主任医师，保定市人民医院肝一科主任，硕士学位，保定市新世纪学术和科学技术带头人。河北省“三三三”第三层次人才，河北省医师学会委员，中国研究性医院学会委员，全国肝胆病在线服务平台肝病专家，开设网上诊室。中国研究性医院病毒性肝炎学组委员。河北省亚太肝病诊疗技术联盟会员，北京亚太肝病诊疗技术联盟会员。撰写论文十余篇，完成保定市科研三项，分别获保定市科技进步奖二等奖两项，三等奖一项。
擅长1.病毒性肝炎、肝功能异常、疑难重症肝病如：肝衰竭、肝硬化及其并发症（腹水、消化道出血、肝性脑病）的诊治。2.脂肪肝的综合治疗。
主持人：石主任刚刚您说的纳差是什么意思呢？
主持人：那么这些指标的异常都有什么意义呢？比如转氨酶升高
石主任：转氨酶是反映肝脏细胞损伤的指标。
在化验单上，谷丙转氨酶的英文简称是ALT、谷草转氨酶是AST。升高提示肝脏细胞“发炎”、肝脏细胞膜“破”了或者膜上的空隙“变大”了。只要是ALT/AST升高超出正常范围，就是“肝脏有炎症（简称肝炎）”。引起肝炎的原因很多，可以简单的分为感染性原因和非感染性原因。
肝炎病毒是引起转氨酶升高最常见的感染性原因，是人们通常所说的“传染性肝炎”的原因。虽然一共有甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒，但无论感染了哪型病毒，人们通常都会感觉“没劲儿”、“恶心”、“不想吃饭”等，有些还可能同时发现“白眼珠变黄”。因为病毒太小、人们的肉眼无法识别，只有检测到这五型肝炎病毒的抗原、或抗体，才可以认为转氨酶升高的原因是某种肝炎病毒所致。疫苗接种可以有效预防甲、乙、戊型肝炎病毒的感染，而直接抗病毒药物可以治愈95%以上的丙型肝炎病毒感染者。因此，做好预防接种、及时恰当诊治感染者、提高公众对肝炎的认识水平，是达到世界卫生组织提出的“2030年消灭肝炎”目标的基石。
除了肝炎病毒外，还有许多病毒都可能会损伤肝脏、导致转氨酶升高。最常见的包括疱疹病毒属病毒（如EBV、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等）、肠道病毒属病毒（如柯萨奇病毒、埃可病毒、手足口病毒等）、副粘病毒属病毒（麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、呼吸道合胞病毒等）、各种出血热病毒等。与上述的五型肝炎病毒不同，感染了这些病毒的病人常同时伴有发热、咳嗽、咽痛、皮疹、淋巴结肿大等表现。只有检测到病毒的核酸或抗原、IgM抗体等，才可以肯定是何种病毒导致的转氨酶升高。而感染了细菌、立克次体、螺旋体、寄生虫等，也可能会损伤肝脏出现转氨酶升高。这些复杂情况都需要医生根据不同的表现对可能的病原体做相应的检测，明确转氨酶升高的原因。
引起转氨酶升高的非感染性原因有很多种，这些患者不携带致病微生物、没有传染性。
①非酒精性脂肪肝：体重超标、血脂异常升高、肝脏CAP检查超过260dB/m、影像学提示脂肪肝、排除引起异常转氨酶的其他原因，转氨酶升高的原因就是脂质沉积于肝脏且引起炎症反应。减重降脂是核心治疗方法，药物仅是辅助。
②酒精性肝病：饮酒5年以上、男性乙醇摄入量每天超过40g、女性超过20g；或2周内大量饮酒、乙醇量每天超过80g。（乙醇量的换算公式是：g=饮酒量(ml)×乙醇含量(%)×0.18）。
③药物性肝损伤：按照发生几率由高至低的顺序，容易引起肝损伤的药物依次为抗菌药物、中草药保健品、心血管药物、精神神经科药物、抗肿瘤药物、镇痛药、免疫调节剂、胃肠道疾病药物、染发剂等。药物性肝损伤的诊断主要依据ROCAM评分、病理、且必须排除引起肝损伤的其他原因。
⑤其他原因：如遗传代谢性疾病、血管畸形、全身性疾病（如甲状腺机能亢进症等）累及肝脏等，也可引起转氨酶升高。
另外，过度劳累或剧烈运动后，血清乳酸含量增加，在体内积聚，使机体相对缺氧并引起低血糖，造成肝细胞膜通透性增加，这些状况也能引起ALT升高。正常妊娠、妊娠中毒症、妊娠急性脂肪肝等也常是ALT升高的原因。
由此可见，血清转氨酶升高存在多方面的因素，临床上和生活中遇到单项转氨酶增高的人，千万不要武断地肯定就是肝炎。必须到正规医院，接受正规体格检查和理化检查，并结合甲型、乙型、丙型、戊型、庚型肝炎的特异性诊断和肝活检协助确诊。
主持人：听石主任一说，我们对转氨酶有了个初步的认识，那么，正常人的转氨酶是多少，转氨酶升高了我们该怎么办
石：通常谷丙转氨酶和谷草转氨酶的上限值为40U/L，如果大于40U/L，就表示转氨酶升高，转氨酶的升高分为轻、中、重度升高，1.如果转氨酶升高但小于120U/L，我们就认为是轻度升高，对于转氨酶轻度升高的患者，我们要查找其原因，如果患者有长期熬夜、剧烈运动、脂肪肝，并且无病毒性肝炎病史，那可以先改善以上病因后定期复查肝功能。若患者有近期感冒、支气管炎、腮腺炎等急性感染性疾病，那么要考虑感染中毒性肝损害，可以先治疗原发病，待上述疾病好转后复查肝功能，如果有用药史或者饮酒史，那就要先停止用药、戒酒，如果有病毒性肝炎病史或反复转氨酶升高，最好到肝病专科医院进行进一步的诊治。2.如果转氨酶升高大于120U/L为中度升高，大于400U/L为重度升高，不管转氨酶是中度还是重度升高，都最好到专科肝病医院积极查找病因，标本兼治。
石：胆红素是临床上最常见的异常肝生化指标之一，是判定黄疸的重要依据，也是肝功能的重要指标。血清TBil水平升高分为DBil和IBil来评估，循环中主要以IBil为主，而DBil升高提示肝细胞疾病或胆汁淤积。
胆红素是血红素的终末产物，约80%来自红细胞，20%由其他含血红素的蛋白如肌红蛋白、细胞色素P450转换而来。在肝、脾和骨髓的单核吞噬细胞中，微粒体的血红素氧化酶将血红素转换为游离胆红素。这些游离胆红素是脂溶性的，在血浆中以白蛋白为载体输送入肝。由于其结合很稳定，并且难溶于水，因此不能由肾脏排出。胆红素定性试验呈间接阳性反应，称这种未结合胆红素为间接胆红素（IBil）。
未结合胆红素随血液运输到肝脏，在肝细胞内与葡萄糖醛酸结合转化为结合胆红素，这种胆红素的特点是水溶性大，能从肾脏排出，胆红素定性试验呈直接阳性反应，称这种胆红素为直接胆红素（DBil）。结合胆红素经胆道随胆汁排入肠内，在肠道内被葡糖醛酸酶还原为尿（粪）胆原，由尿（粪）排出。
总胆红素（TBil）是间接胆红素与直接胆红素之和。
胆红素代谢障碍可能会导致血液胆红素浓度升高，产生高胆红素血症，进而出现黄疸。胆红素升高的评估，首先，应确定是直接胆红素还是间接胆红素升高。胆红素升高的原因如下：
溶血时可表现为单纯的IBil升高，伴有血清血红蛋白降低以及网织红细胞计数、LDH升高。然而，溶血很少导致胆红素＞5mg/dl，除非合并肾病、肝病或严重急性溶血症。一般来说，评估IBil轻度升高（＜4mg/dl）的患者时，在排除药物性和溶血因素，明确血清转氨酶和ALP水平正常后，则可行吉尔伯特综合征的推定诊断且无需额外的评估。
直接胆红素（DBil）升高
与间接型高胆红素血症相反，直接型高胆红素血症通常意味着肝实质损伤或胆汁淤积导致胆红素进入胆管，以及胆红素从肝细胞进入血液循环减少。严重肝损伤（包括酒精性肝炎肝硬化）患者的血清总胆红素水平可能超过30mg/dl，或可见于晚期肝硬化合并脓毒症或肾衰竭的患者中。此外，单纯高胆红素血症可见于手术后，通常可以恢复。
体检发现胆红素升高，就一定是肝病吗？这是一个非常常见的问题。很多人在健康查体以后，都会因为胆红素指标偏高来找肝病医生。而肝病医生也会说：“没问题，你是健康的，不需要治疗。”但也的确很少有医生能告诉你，为什么胆红素指标每次都升高，还是健康人。最靠谱的解释是基尔伯特现象：
因为吃饭会影响转氨酶的检查，也就是说吃过饭，甚至喝口水都会使转氨酶偏高。所以呢，就要求检查肝功时，在抽血前应该至少禁食12小时。
但是，很多人在空腹抽血的时候，也会出现胆红素升高，主要是间接胆红素升高为主。这就是所谓的“基尔伯特现象”。
因此，在肝病门诊上，只要医生看到单纯胆红素轻微升高，但转氨酶（ALT、AST）、碱性磷酸酶（ALP、AKP）正常，就会想到这种情况。
当然这也不是每个人都会出现的，也有个体之间的差异。遇到这种情况，我往往会用这样一个比喻来解释：
我们黄种人的头发大多数年轻的时候是黑色的。但也有少数人是年纪轻轻就头发变白了，我们称这种叫“少白头”。但我们也知道，这不是病，不需要治疗。
但如果总胆红素升高超过80μmol/l，就应该去看医生了。肝功检查发现的单纯胆红素升高，但转氨酶正常，首先应该去血液科就诊，看看有没有溶血性疾病，这是间接胆红素升高的最常见原因。
排除了溶血，这种比较高的单纯胆红素升高的最常见原因就是一些遗传性胆红素代谢异常，需要做基因检测才能确诊。而且大部分胆红素代谢异常性疾病都是良性的，不需要任何治疗。
正常成人胆红素的范围为：3.4-17.1umol/L。小于34.2umol/L，为隐性黄疸，34.2-171umol/L为轻度黄疸，171-342umol/L为中度黄疸，大于342umol/L为重度黄疸。那么，我们又可以根据总胆红素、直接胆红素、间接胆红素水平判断黄疸类型，总胆红素、间接胆红素明显增高提示为溶血性黄疸，总胆红素、直接胆红素明显升高为胆汁淤积性黄疸，三者均增高为肝细胞性黄疸。按病因分为：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸、先天性非溶血性黄疸。
如果咱们体检报告单中发现胆红素升高，首先要看它升高的程度，升高的程度越高，越需要重视，
主持人：了解了转氨酶和胆红素，还有肝功能里一个常见的指标白蛋白，白蛋白低了是怎么回事？是营养差吗？
石：好，咱们现在说说白蛋白，
血浆内主要蛋白质几乎全部由肝脏制造。肝脏合成的蛋白质主要为清蛋白,大部分a、β球蛋白也由肝脏产生,
血清TP主要为ALB和球蛋白（Globulin,GLO）的总和。白蛋白在肝脏中合成，每天大约合成15克。白蛋白的半衰期为15～19天，且肝脏的代偿功能很强，若肝脏损伤轻微，又是在疾病的早期，TP和ALB的结果不一定能显示蛋白质量和质的改变。
当机体发生慢性肝实质性损伤时，如慢性肝炎、肝硬化、肝癌时，由于肝细胞合成蛋白质功能障碍，引起蛋白质减少，血清总蛋白减低，以白蛋白减少为主，白蛋白水平与肝功能损害程度呈正比。
如果肝功能正常，血清白蛋白水平较低，这可能与蛋白质摄入不足（营养不良、吸收不良）或蛋白质丢失（肾病综合征、蛋白质丢失性肠病）有关。
肝病患者血清总蛋白一般无显著变化。这是因为肝脏受损时,虽然清蛋白等合成减少,但由于免疫刺激作用,γ球蛋白产生增加,故就总体来看,不会出现明显变化,急性重型肝炎时,因清蛋白半寿期长达17-21日,即使清蛋白合成完全停止,8日后也仅减少25%,如在此前患者死亡,便不能反映出总蛋白的减少。在亚急性重型肝炎时,总蛋白常减少,且随着病情进展进行性降低。故肝炎时,如血清总蛋白进行性减少,应警肝坏死的可能。如血清总蛋白减至60g/L以下往往预后不良。肝脏损害时,清蛋白的合成、细胞内运输和释放发生障病障碍,引起血清清蛋白减少,急性重型肝炎时,肝虽然合成清蛋白能力丧失或明显降低,但因清蛋白半寿期较长(20日),清蛋白的降低常于1周后才能显示出来,故不是反肤急性肝病患者清蛋白代谢的良好指标。急性轻型肝炎患者血清蛋白正常或呈轻度减少,但在病程较长的重症肝炎时可明显降低,且减少程度与疾病严重程度呈正比例,故在肝炎早期清蛋白浓度可作为肝炎严重程度判断的依据。在急性或亚急性重型肝炎时,如果病情未控制,不仅清蛋白减少,且有病的随着肝病发展呈进行性降低的倾向。血清蛋白<30g/L为预后恶劣的征兆。
清蛋白减少是肝硬化的特征。但在肝硬化代偿期,即使已出现显著的高γ球蛋白血症,清蛋白的减少也往往属轻度;而当肝硬化进入失代偿期时,清蛋白即显著减少。换句话说,血清清蛋白无明显减少的肝硬化往往处于代偿期,有明显减少的患者,则常为失代偿期肝硬化,近期预后不佳。