ev71疫苗知情同意书

结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。结核菌可能侵入人体全身各种器官,但主要侵犯肺脏,称为肺结核病。结核菌主要由肺结核排菌病人咳嗽、打喷嚏等。通过飞沫排出。易感人群吸入带有结核菌的飞沫可感染结核。缺乏对结核病特异性免疫力的儿童一旦感染结核。结核菌可经血循环播散至全身。人体各组织器官均可感染、发生结核病变,其中结核性脑膜炎、栗粒型结核是儿童结核中常见的类型,是儿童致死或残留明显后遗症的严重疾病。

接种卡介苗是预防结核病的有效手段。

【疫苗品种】皮内注射用卡介苗,为白色疏松体或粉末,复溶后为均匀悬液。

【接种对象】出生3个月以内的婴儿或用5IUPPD试验阴性的儿童。【接种原则】为了预防结核病,向上述人群推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,接种本产品属第一类疫苗,由政府免费提供。

【免疫程序和剂量】儿童出生时接种1剂次,接种0.1ml。

【接种部位和途径】上臂外侧三角肌中部略下处皮内注射。

【接种反应】接种后2周左右,局部可出现红肿侵润。若随后化脓,形成小溃疡,可用1﹪龙胆紫涂抹,以防感染。一般8-12周后结痂,为正常反映。如有局部淋巴结肿大软化形成脓疱或其他严重反应,需及时与接种单位联系或到医院就诊,进行相应治疗。

【禁忌】患结核病、急性传染病、肾炎、心脏病者;患湿疹或其他皮肤病者;患免疫缺陷症者或使用免疫仰制剂;早产儿、未成熟儿、分娩创伤儿及低体重儿等应暂缓接种。

到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到100﹪。少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息,请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的,以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权,特向受种方告知上述内容,如不理解,可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。

受种方不愿接种,签字在我不同意接种一栏;受种方愿意接种,请阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名,签名的知情同意书交给接种单位存档2年。受种方如果需要保留知情同意书,可向接种单位索要空白知情同意书。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容,(同意接种□;不同意接种□;(请在方框内打“√”))。

受种者姓名:_________性别:_____出生日期:____年____月____日

接种单位:_______________接种者/医生(签名):__________脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸接种知情同意书

脊髓灰质炎(脊灰)是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表示发热、咽痛、及肢体疼痛,部分病例可发生肢体麻痹,严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿,故俗称“小儿麻痹症”。接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。

【疫苗品种】脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸,为白色固体糖丸。每粒糖丸重1克。

【接种对象】主要为2个月龄以上的儿童。

【接种原则】为了预防脊髓灰质炎,向上述人群推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,接种本产品属第一类疫苗,由政府免费提供。

【免疫程序和剂量】接种4剂,2.、3、4月龄各接种1剂,4岁再接种1剂。每1人次用剂量1粒。其他年龄组在需要时也可服用。【接种部位和途径】口服。

【不良反应】口服后一般无副反应,个别人由发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹,一般不需特殊处理即自行消退。如有严重反应及时与接种单位联系或到医院就诊,进行相应治疗。

【禁忌】发热、患急性传染病者;患免疫缺陷症、接受免疫仰制剂治疗者;妊娠期妇女。

如果免疫功能检测结果正常,建议可接种本产品。如果免疫功能检

测结果不正常,建议暂缓接种本产品。随着生长发育,免疫功能可能会逐渐完善。首次免疫功能检测不正常者,建议每年追踪检测,如果检测正常,建议接种本产品;如果不正常,继续暂缓接种本产品。【其他注意事项】本品只供口服,禁止注射。本品系活疫苗,应使用37℃以下的温水送服,切勿用热水送服。接种前后30分钟内避免喂奶。

接种单位:_______________接种者/医生(签名):__________

吸附百白破联合疫苗接种知情同意书

百日咳是由百日咳杆菌引起,通过呼吸道传播,以阵发性及痉挛性咳嗽,以及咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征,常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。白喉是由白喉棒状杆菌引起,通过呼吸道传播,临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状,重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。破伤风是由破伤风芽孢杆菌引起,通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素,破坏神经的正常仰制性调节功能,以致肌肉痉挛运动失调,产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状,最后可因窒息、心力衰竭死亡。

接种百日咳疫苗是预防以上三种疾病的有效手段。

【疫苗品种】吸附百白破联合疫苗,为乳白色悬液,含防腐剂,包装为每安瓶2.0ml。

【接种对象】3个月-6周岁儿童。

【接种原则】为了预防百白破三种疾病,向上述人群推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗通流和预防接种管理条例》,接种本产品属第一类疫苗,由政府免费提供。

【免疫程序和剂量】接种4剂,第3、4、5月龄和18-24月龄各接种1剂。每剂接种0.5ml。

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