摘要：脓胸是指胸膜腔存在脓性渗出液。脓胸病因多为自发，尤其是猫，病原体多源自口咽，随后定植在下呼吸道和肺旁传播是最重要的感染途径，脓胸亦可能是异物、胸壁穿刺伤、食道撕裂伤以及肺部感染扩散所致。脓胸临床症状可见呼吸急促、肺音减弱、腹部起伏增加的典型症状，亦可见发烧、嗜睡、厌食和体重减轻等症状。本文对一例幼猫脓胸病例进行讨论与分析，并探讨猫脓胸的病因、诊断和治疗方法。
关键词：猫脓胸；脓胸；胸水；
1.基本信息
患猫：中华田园猫；2m；雄性未去势；未免疫，已驱虫。
主诉：饲养近半月，近两天发现精神沉郁，食欲不振，活力欠佳，两便正常，有从1.5m高处坠落史。
2.体格检查
Bw：0.72kgT：40.5℃P：170次/minR：80次/minBCS：4/9CRT：＞2.5s。
黏膜潮红，3-5%脱水，皮肤弹性差，腹式呼吸明显，精神沉郁，听诊心音模糊不清。
3.鉴别诊断
根据主诉及临床体格检查，可发现患猫以下问题：精神沉郁，食欲不佳，脱水，腹式呼吸及听诊心音模糊。根据以上问题列出以下鉴别诊断列表：脓胸，乳糜胸，猫传染性腹膜炎，心脏病，肺水肿，肿瘤等。遂根据以上问题开展影像学及实验室检查。
4.影像学检查
X光可见胸腔不透射性显著增加，心影模糊不清晰，肺叶回缩，提示胸水存在（如图1-2所示）。心脏超声影像未见明显异常，超声可见较多胸腔积液。腹部超声无明显异常。
图1.DR正位片
5.实验室检查
5.1血常规检查（ProCyteDx）
血常规检查（表1）提示患猫存在轻度贫血及严重炎症。血涂片镜检（图3-4）可见大量杆状中性粒细胞，存在核左移相，提示炎症。
图3.血涂片镜检（一）
表一.血常规检查结果
5.2fSAA猫血清淀粉样蛋白（基灵）
fSAA是病原微生物感染或炎症反应早期由肝细胞合成与分泌的急性时相蛋白，是反映感染性疾病早期炎症的敏感指标，fSAA升高提示炎症。
表二.fSAA检查结果
5.3生化（CatalystOne）
GLU轻度升高，推测为应激原因导致，CREA下降推测为幼猫肌肉含量较少原因导致，ALT降低无明显特异性指证。
表三.12月30日生化检查结果
5.4猫冠状病毒及传染性腹膜炎突变位点核酸检测（基灵）
猫冠状病毒及传染性腹膜炎突变位点核酸检测结果均为阴性。
表4.猫冠状病毒及传染性腹膜炎突变位点核酸检测结果
5.5胸腔积液分析
B超引导下抽取胸腔积液，积液为浑浊乳白色液体（如图5，为积液离心后液体，上层较清澈，下层浑浊乳白色），积液染色镜检可见大量炎性细胞，以退行性中性粒细胞与巨噬细胞为主，少量淋巴细胞，可见疑似杆菌及胞内噬杆菌像，提示胸腔积液有感染迹象。
胸腔积液分析结果如表5所示，根据积液蛋白含量及有核细胞数，将其分类为渗出液。
胸腔积液与血清甘油三酯对比如表6所示，胸腔积液甘油三酯远小于血清，故诊断列表排除乳糜胸。
图5.胸腔积液
图6.积液染色镜检（一）
图7.积液染色镜检（二）
表5.胸腔积液分析结果
表6.胸腔积液与血清甘油三酯对比
6.诊断与治疗
6.1初步诊断
根据检查结果与胸腔积液的分型初步诊断为猫脓胸，抽取胸腔积液后送检实验室等待细菌培养以及药敏结果。
6.2初步治疗
综合考虑先给与该患猫内科支持治疗，对症静脉输液调整水合状态，使用基础抗生素（氨苄西林20mg/kgtid.iv.，甲硝唑10mg/kgbid.iv.）进行7-14天的抗菌治疗，在超声介导下进行胸腔穿刺抽取积液（当天抽取积液20ml）等待药敏结果。
6.3内科治疗后复查
在内科治疗下，X光可见胸腔不透射性显著降低，心影逐渐清晰，提示胸腔积液逐渐减少至消失（如图9-14）。Fsaa复查结果提示炎症及感染情况有明显好转（如图15）。血常规复查结果提示患猫存在轻度贫血，但炎症及感染情况有明显好转（如表7-10）。
图9.正位片
图10.侧位片
图11.正位片
图12.侧位片
图13.DR正位片
表7.血常规检查结果
表8.血常规检查结果
表10.血常规检查结果
6.4胸腔积液细菌培养与药敏试验结果
治疗7日后，胸腔积液细菌培养与药敏试验结果更新（如图15-16所示），胸腔积液存在需氧细菌口巴斯德菌及厌氧菌具核梭杆菌感染。药敏试验提示患猫除莫西沙星耐药外，对其余药敏试验抗生素均敏感。
图15.胸腔积液需氧细菌培养与药敏试验结果
图16.胸腔积液厌氧细菌培养与药敏试验结果
7.预后与转归
内科疗法治疗7日后，患猫精神食欲均恢复正常，血液检查结果提示炎症感染情况明显好转，有轻度贫血，X光提示胸腔积液消失。遂让患猫出院回家调理，根据药敏结果配以多西环素口服药回家巩固治疗，并配以补血肝精调理贫血状况。后续回访，宠主回复患猫在家一切正常。
8.讨论与总结
脓胸是指胸膜腔存在脓性渗出液。脓胸病因多为自发，尤其是猫，病原体多源自口咽，随后定植在下呼吸道和肺旁传播是最重要的感染途径，也可能是异物、胸壁穿刺伤、食道撕裂伤以及肺部感染扩散所致。脓胸临床症状可见呼吸急促、肺音减弱、腹部起伏增加的典型症状，亦可见发烧、嗜睡、厌食和体重减轻等症状。
脓胸的诊断可通过对胸腔积液进行分析及胸腔影像学检查。当有中等程度到大量胸腔积液时，胸腔B超检查跟无回声的漏出液相比，渗出液在脓胸中是低回声或复合回声的。当没有超声检查时，拍摄X光片可确认胸腔积液，胸腔积液的X线征包括肺不张，肺边界突出和叶间隙。心脏轮廓和隔膜边缘消失，纵隔增宽。在引流胸腔积液后仍需进行X光片检查，用于评估潜在的支气管肺部疾病。本病例X光可见胸腔不透射性显著增加，心影模糊不清晰，肺叶回缩，提示胸水存在。心脏超声影像未见明显异常，超声可见较多胸腔积液，遂进行胸腔穿刺获得胸腔积液。
完整的诊断及治疗流程需送检胸腔积液样本进行细菌培养与药敏试验筛选敏感抗生素。本病例，胸腔积液存在需氧细菌口巴斯德菌及厌氧菌具核梭杆菌感染。巴斯德菌常寄生于狗、猫、鸟类等动物的呼吸道和消化道黏膜，引起动物的出血性败血症、传染性鼻炎、禽霍乱等疾病，在猫口咽部的定植率高于狗。梭杆菌属为专性厌氧菌，是动物和人类口腔和胃肠道的正常菌群，感染源通常是内源性的。拉氏梭杆菌通常引起伴侣动物的软组织感染。本病例病原体均源自口咽，故推测感染途径由口咽传播定植在下呼吸道和肺旁传播。
猫脓胸治疗方法多采用胸腔穿刺，胸腔封闭式引流冲洗，抗生素疗法和其他支持性治疗。由于本病例患猫年龄较小，体重较轻。因此考虑先采用保守的抗生素疗法进行治疗，观察效果。对于脓胸病例开始使用抗生素时，需采用对需氧菌与厌氧菌均有效的药物，在初始治疗阶段，静脉注射是首选。在细菌培养与药敏结果出来前，可经验性选择青霉素类联合甲硝唑进行治疗。应避免采用氨基糖苷类药物，因为这些药物不能穿透胸膜腔。当临床症状改善，患者食欲良好时，可选择口服抗生素。抗生素治疗应持续4-6周，以减少复发风险。本病例在使用基础抗生素（氨苄西林20mg/kgtid.iv.，甲硝唑10mg/kgbid.iv.）进行7天的抗生素治疗后，胸腔积液消失，患猫精神食欲均恢复正常，炎症感染情况明显好转。后细菌培养与药敏试验结果更新，患猫出院后仍口服敏感抗生素巩固治疗。猫脓胸病例在采取积极的治疗，如胸导管、抗生素疗法等，90%以上病例有望存活。
参考文献略
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