符合本市入户条件的新生儿在出生后8个月（含8个月）内参保的，新生儿自出生之日起至办理参保缴费手续期间内因病住院（或因抢救无效死亡的）发生政策内费用，由居民医保基金按规定支付。新生儿跨年度产生的住院医疗费用，须缴纳上一年度的医疗保险费后，居民医保基金方可按规定支付；新生儿因抢救无效死亡的，凭医学死亡证明和夫妻双方的结婚证与户口簿登记参保缴费。
二、门诊就医如何选点？
参保居民应在本市行政区域内就近选择一家乡镇卫生院（含所辖行政村卫生站）或街道办事处社区卫生服务中心，其中未成年人可选择一家儿童医院；参保人选定的门诊定点机构，1个年度内保持不变。需变更下一年度门诊定点的，需在每年10月至12月到所选门诊定点医疗机构或参保地社保经办机构（含乡镇社保所）办理变更定点手续。参保人在选定的门诊定点医院方可实行医保门诊报销，结算时只需支付个人自付费用即可。
参保人有下列情形之一的，年度内可以变更一次门诊定点机构：
1、参保人因家庭住址或常住地发生改变的；
2、用人单位常住地发生改变或参保人工作单位发生变化的；
3、参保人在职工医保与居民医保之间转换的；
4、原定点门诊医疗机构变更地址或取消定点资格的。
三、门诊报销比例是多少？
各级医院的报销比例如下表：
项目
报销比例
单次报销限额
年度限额
一级医院
二级医院
三级医院
居民医保
75%
转诊、儿童医院：60%，单次限额：60元
70元
800元
四、市内定点医院住院的医保结算流程及报销比例是多少？
市内定点医院住院报销比例为
险种
基本医疗保险报销比例
统筹基金最高支付限额
居民
95%
85%
50万
起付标准：一级医院：200元，二级医院：400元，三级医院：800元，市外医院：1600元
县级（含二级）中医院：200元
五、异地就医备案登记怎么办理？
（一）申办异地就医登记人员范围：
1.异地长期居住人员：在市外同一异地连续居住满1年以上的，以及在异地就读的参保人员。
2.异地转诊人员：因病情需要需转往异地就医的参保人。
（二）异地就医登记需提供以下资料：
1.申请人社会保障卡（原件及复印件）。
2.填写《广东省异地就医备案登记表（惠州市）》一式两份。
3.不同人员还需分别提供以下资料：
3.1异地长期居住人员：①居住证复印件并核对原件。②在异地就读的参保人需提供学生证或录取通知书（核原件留复印件）。
3.2异地转诊人员：因病情需要需转往异地就医的参保人均可办理。
（三）长期异地就医备案人员信息变更
2.信息变更需填写《广东省异地就医备案登记表（惠州市）》，四、医保报销结算
已办理异地就医备案登记手续的参保人因病在全国联网结算的医院住院，凭本人身份证及社会保障卡办理联网结算医院入院手续，出院时结清应由个人支付的费用，不再回参保地社保经办机构报销。社保经办机构前台原则上不再受理此类医疗费用报销申请。因意外伤害、生育分娩或中止分娩、保胎住院的，不可联网结算，由个人全额垫付后，回参保地所属社保经办机构（含社保所）办理。
（四）温馨提示
1、省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2、办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。
3、到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4、未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内（跨省）定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
5、长期异地就医备案需在入院前办理。
六、市外联网结算定点医院住院怎么办理报销？
1、广东省高水平医院名单（29家）：
广东省人民医院、中山大学附属第一医院、中山大学附属第二医院（中山大学孙逸仙纪念医院）、中山大学附属第三医院（含岭南医院）、中山大学肿瘤防治中心、中山大学中山眼科中心（含珠江新城院区）、广东省中医院（含芳村、大学城、二沙岛分院）、中山大学附属口腔医院、南方医科大学南方医院、广州医科大学附属第一医院、广州中医药大学第一附属医院、广州市第一人民医院（含鹤洞分院）、广州市妇女儿童医疗中心、深圳市人民医院、香港大学深圳医院、深圳市第二人民医院、深圳市第三人民医院、北京大学深圳医院、汕头大学医学院第一附属医院、汕头市中心医院、广东医科大学附属医院、湛江中心人民医院、粤北人民医院、梅州市人民医院、茂名市人民医院、珠海市人民医院、阳江市人民医院、肇庆市第一人民医院、清远市人民医院。
2、医保报销结算
自行前往市外医院住院的，需在所属社保经办机构办理异地就医备案手续后，凭本人身份证、社会保障卡办理入院手续，出院时按自行转院的报销比例。经批准转院到广东省高水平医院住院的参保人，凭本人身份证、社会保障卡、转院证明办理入院手续，出院时按转院住院的报销比例。
在广东省高水平医院住院的参保人请在医院进行社保结算，社保经办机构前台原则上不再受理此类医疗费用报销申请。因意外伤害、生育分娩或中止分娩、保胎住院的，不可联网结算，由个人全额垫付后，回参保地所属医保经办机构（含社保所）办理。
3、本市转院应注意什么事项：
县级医院根据本院诊疗能力确定是否转往市内三级医院、市外医院就医，原则上应逐级转诊到市内三级医院，经市内三级医院诊治确需转往省内其他市定点医院治疗的，原则上应由市内三级医院转往广东省高水平医院，如遇急危重等特殊情况可由县级医院直接办理转院手续，惠阳、大亚湾、仲恺的三级医院转诊、转院按县级标准执行。
七、外地住院怎么回社保经办机构零星报销？
（一）请将参保患者合法有效材料按如下顺序附后提交：
1.医疗费用发票（原件加盖医院公章）；
2.医疗费用明细汇总清单（原件加盖医院公章）
3.疾病诊断证明书和出院小结（原件加盖医院公章）；
4.患者社会保障卡和身份证或户口簿（原件及复印件）；
5.所持社会保障卡无医保金融账户或无社会保障卡的还需提供本人在本市开户的银行账户复印件(仅限本市的七大行：中行、建行、工行、农行、广发行、邮政行、农商行)
（二）不同类别的报销业务还需提交以下专项材料：
1.异地急诊住院的须提供入院前门（急）诊病历或住院病案首页；
2.根据社保经办机构核报医疗费用的需要
（三）市外住院报销比例如下表：
经批准转往广东省高水平医院的
自行转往市外医院（含广东省高水平医院）的
45%
（四）注意事项：参保患者在本次医疗终结后6个月内申报待遇，逾期不予受理（特殊情况下最长不超过12个月）；新生儿出生后8个月内参保，自出生之日起享受医保待遇。
八、大病二次补偿支付标准是什么？
参保人一个年度内发生的住院和门特政策内费用，经医保基金支付后的个人自付比例部分费用（含住院起付标准）累计达到10000元以上的部分，由大病基金支付95%。下列医疗费用不纳入大病基金支付范围：
（一）不符合转诊、转院规定或自行到市外定点医疗机构就医的（异地就读的学生和本市行政区域外的急诊住院除外）。
（二）办理异地就医后到异地就医选定地区之外的医疗机构就医（符合当地转诊、转院规定到当地省级定点医疗机构就医除外）的。
（三）在本市就诊不按“病种清单”规定转诊、转院下调的10个百分点。
九、生育备案登记怎么办理？
（一）现场办理：符合计划生育政策的参保人在确诊怀孕并已办理计生部门登记手续后，携带女方社会保障卡（原件）、《惠州市办理生育备案登记承诺书》（如医保经办机构通过系统无法查询参保人生育备案情况的，参保人还需提供生育登记证明材料），到所属社保经办部门（参保职工到社保局/参保居民到户籍所在地社保所）办理生育备案登记。温馨提示：现场办理生育备案时最好携带计划生育服务证或计划生育证明原件，以便快速核对。
（三）注意事项：
市内定点医疗机构住院生育，因分娩或终止妊娠住院的报销比例见下表：
市内定点医院报销比例
市外住院终止妊娠或分娩的
100%
90%
温馨提示：申请异地生育医疗待遇时最好携带出生医学证明或死亡证明原件，以便快速核对。
十、产前检查选点及报销怎么办理？
（一）产前检查办理：参保人在确诊怀孕后，应携带女方社保卡或医保凭证并填写《惠州市办理生育备案登记承诺书》，到参保地医保经办机构登记备案。未登记备案前发生的产前检查、生育等医疗费用，由参保人自负，医保基金不予支付。
（二）产前检查选点：参保人办理了生育备案后选定一家市内定点医疗机构作为本人的产前检查定点机构，首次选点的可在所属社保经办机构办理（温馨提示：因目前暂不支持选点变更，请谨慎选择定点产检医院）。
（三）产前检查及分娩报销：已办理生育备案登记的参保人凭身份证及社会保障卡在本人门诊定点医疗机构进行产前检查，所发生的医疗费用均在医院直接按规定结算。
十一、各级医院的产检门诊报销比例是多少？
最高支付限额
1000元
十二、特定门诊申请怎么办理？
门特准入实施备案管理，新医保办法实施后符合门特准入标准的参保人可到指定定点医疗机构申请门特待遇，由指定定点医疗机构按照标准予以确认，同时出具《门慢门特登记信息表》，并将确认信息上传医保经办机构备案。具体办理流程如下：
（一）申请：符合条件的参保人向惠州市具备特定门诊申请权限医院相应专科现场提出申请并提交资料，专科医生即时通过现场检查，结合临床症状及疾病证明等资料进行审核，疾病证明资料不齐的补齐资料，不符合疾病诊断条件的不接受申请。资料齐全、符合条件的，专科医生填写《门诊特定病种待遇认定申请表》并签名，交科主任签名确认。
十三、特定门诊怎么选点：
特定门诊备案成功后，将默认备案医疗机构为特诊选点医院，选定医疗机构除首次变更外，原则上一年内不变更，参保人员确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医疗机构的，可向参保地医保经办机构或定点医疗机构申请办理变更手续。
十四、具有特定门诊申请权限的医院有哪些？
惠州市中心人民医院（含仲恺分院）、惠州市第一人民医院、惠州市第三人民医院、惠州市中医院、惠州市第一妇幼保健院、第二妇幼保健院、各县区人民医院及中医院、惠阳三和医院、惠州市中大惠亚医院、中信惠州医院、惠博医院；重症精神类疾病须在惠州市第二人民医院及各县区指定的精神病院办理，肺结核须在惠州市结防所、慢病站及各县区指定的结核医院办理。
十五、特定门诊报销比例是多少？
居民医保：患第1至21项疾病的，符合规定的医疗费用，基金支付比例为55%，患第24至34项的，基金支付比例为95%，2021年1月1日后申请高血压、糖尿病只可在本人选定的普通门诊选点医院使用，医保基金支付比例同普通门诊一致75%。特定门诊病种范围和年度限额如下表：
序号
病种
1
肝硬化（失代偿期）
4000元
2
慢性肾功能衰竭（尿毒症期）
3
恶性肿瘤（非放、化疗治疗）
4
慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染
5
癫痫
6
再生障碍性贫血
7
系统性红斑狼疮
8
肺结核活动期
9
类风湿关节炎
10
慢性活动性肝炎（不含聚乙二醇干扰素a-2a注射液治疗丙型肝炎）
11
帕金森病
12
冠心病（反复发作的心绞痛和心肌梗塞）
13
脑血管意外（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）的后遗症
14
儿童白血病
15
艾滋病机会性感染
16
慢性粒细胞白血病
17
脑梗死
18
甲状腺功能亢进性心脏病
19
重症肌无力
20
骨髓增生异常综合征（非放、化疗）
21
心脏瓣膜置换
22
耐药性肺结核
15000元
23
骨髓增生异常综合征(放、化疗)
30000元
24
慢性丙肝（限聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗）
25
血友病
50000元
26
内脏器官置换术及骨髓移植术后（抗排斥治疗）
27
慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）
28
地中海贫血
目录管理不限额
29
恶性肿瘤（内分泌治疗）
30
恶性肿瘤（化疗）
31
恶性肿瘤（放疗）
32
生物靶向治疗
33
甲磺酸伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤
34
重症精神类疾病
35
重症糖尿病
36
高血压二期以上（含二期）
患两种以上门诊特定病种疾病的（地中海贫血、恶性肿瘤（内分泌治疗）、恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤化疗、生物靶向治疗、甲磺酸伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病、甲磺酸伊马替尼治疗胃肠间质瘤、重症精神分裂症、高血压二期以上（含二期）、重症糖尿病除外），其年度限额以其中年度限额标准最高的一种为准，并在此基础上增加1000元/年。
注意事项：
（一）特定待遇仅限特定门诊患者本人享受。
（二）肺结核活动期间、耐药性肺结核、恶性肿瘤（放疗）、恶性肿瘤（化疗）、甲磺酸伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤、生物靶向治疗，这6个病种需进行年度审核。恶性肿瘤（内分泌治疗）在治疗周期结束后需继续治疗的，需进行续审。
（三）特诊资格申请通过及特诊病种变更后，可在医院端打印《门慢门特登记信息表》，网办暂时无法打印，后续系统会继续完善。
（四）根据广东省医保局工作计划，2021年2月惠州市医保结算系统将接入国家和省统一信息平台，通过省平台进行结算。省平台的特定门诊结算不支持月度额度滚存，当月报销额度未使用完当月清零。因此门特限额自2021年2月起将执行年度内月平均数逐月使用规定，不跨月使用，跨月清零。
十六、怎么申请外购谈判药医保结算？
（一）申请外购谈判药特定门诊条件：
1.参加基本医疗保险；
（二）办理流程：
1.医院预受理流程：
参保人符合诊断标准的疾病时，请持就医资料（门诊病历、住院病历、检查化验报告单等）到指定医院提出申请，经专科医生填写《惠州市社会医疗保险特定门诊申请表（外购谈判药）》，科主任签署意见并到医院医保办审核。
医师填写《惠州市社会医疗保险特定门诊申请表（外购谈判药）》时，需依据外购谈判药目录“备注”栏中明确的限制性条件出具治疗方案，方案明确使用药品名称、用量、疗程、时限、是否联合化疗、放疗、内分泌治疗等信息。
2.社保办理资料及流程：
2.1、申请人社会保障卡；
2.2、《惠州市社会医疗保险特定门诊申请表（外购谈判药）》；
2.3、首次使用外购谈判药的提供指定医院医师开具的外购谈判药购药处方（原件盖医保办公章），非首次使用的还需提供外购谈判药的购药清单（原件）；
资料齐全符合规定的自受理之日起10个工作日后凭回执领取外购谈判药申请批复报告单。
（三）购药流程：
2.“外购药处方”每个疗程或每月开具一次，开具后3日内（含第3日）有效，参保人凭身份证（注：如代办的，还需提供代办人身份证）、社会保障卡、外购谈判药批复函、处方到谈判药指定药店购药，在药店直接结算时只需支付个人应支付的药品费用；
3.指定药店须核对参保人有效身份证明材料。
（四）外购谈判药的待遇周期：
外购谈判药待遇周期自批准之日的当月起计算（原则上按治疗规范确定的治疗周期计算，含批准之日的当月，治疗方案无注明治疗周期的一年内有效）。
每个治疗周期结束时，经诊断需要继续使用外购谈判药治疗的，须提供谈判药外购治疗方案及申请日期前一个月或当月的购药清单，到所属社保经办机构进行年度资格审核。
（五）注意事项：
（六）外购谈判药指定定点医疗机构名单（简称“指定医院”）：
惠州市中心人民医院（含仲恺分院）、惠州市第一人民医院、惠州市第三人民医院、惠州市中医医院、惠州市第六人民医院、惠州市第一妇幼保健院、中信惠州医院、惠东县人民医院、博罗县人民医院、龙门县人民医院、中大惠亚医院、仲恺高新区人民医院。
（七）惠州市谈判药协议药店名单：
药店名称
药店地址
联系方式
国药控股广州有限公司惠州大药房富民路分店
惠州市富民路2号润宇华庭一层13号
0752-2881092
国药控股广州有限公司惠州大药房鹅岭北路分店
惠州市鹅岭北路24号首层一号商场之三
0752-2883493
惠州市卫康药房连锁有限公司中心便民分店
惠城区鹅岭北路41号（中心医院内）
0752-2121002
惠州市百姓缘医药有限公司黄塘分店
惠州市黄塘一路二号首层之一商铺
0752-2126799
以上自2021年1月1日起执行，执行过程如遇新的政策变化，按新政策执行。
十七、城乡困难人员医疗救助对象有哪些？
1、特困供养人员
2、困境儿童
3、本市社会福利机构收养的政府供养人员
4、最低生活保障家庭成员
5、建档立卡对象
6、低收入家庭成员
7、以及其他特殊困难人员
十八、城乡困难人员医疗救助费用怎么结算？
(一)住院及门诊(含特定门诊)费用“一站式”结算:救助对象在医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，在就医医院直接结算救助；在市内门诊选点医疗机构发生的符合规定的医药费用，在门诊选点医院直接结算救助。
(二)零星救助：救助对象在门诊或住院发生符合规定的费用，因特殊原因未能实现“一站式”结算的,救助对象或其监护人可申请零星救助。
十九、城乡困难人员零星救助怎么申请？
（一）申请时限：年度内发生的零星救助医疗费用，需在下一年度6月30日前完成申请。
（二）所需材料：
1.门诊（含特定门诊）报销及救助所需材料：
（1）惠州市社会基本医疗保险医疗生育待遇（含医疗救助）申请表。
（2）医疗费用发票（原件加盖公章）。
（3）医疗费用明细清单（加盖公章）或就医处方原件。
（4）患者社保卡复印件（如代办人非患者直系亲属的，需提供代办人身份证复印件）。
（5）根据核报费用需要而要求提供的其他材料。
2.住院报销及救助所需材料：
（2）医疗费用发票（原件加盖医疗机构公章）。
（3）医疗费用明细汇总清单（原件加盖医疗机构公章）。
（4）疾病诊断证明书、出院小结（原件加盖医疗机构公章）。
（5）患者社保卡复印件（如代办人非患者直系亲属的，需提供代办人身份证复印件）。
（6）如异地急诊住院的，需提供入院前门（急）诊病历或住院病案首页。
（7）申办生育待遇的，需提供新生儿出生医学证明复印件。
（8）根据核报费用需要而要求提供的其他材料。
温馨提示：
1.无法提供社保卡复印件的，可提供身份证或户口簿复印件，并尽快到银行办理社保卡。
2.所持社保卡无医保金融账户或无社保卡的，需提供本人在本市开户的银行账户复印件。
（三）办理流程：
1.救助对象或其监护人准备好所需材料，可选择到社保村居服务平台或社保所进行提交。
3.材料审核通过后，20个工作日内完成报销费用拨付。
二十、城乡困难人员医疗救助不予救助的情形有哪些？
（一）自行到非正规医疗机构就医、自行购买药品,或就医购药无正规票据的费用。
（二）因自身违法行为导致的医疗费用。
（三）因自杀、自残等发生的医疗费用(精神或智力障碍患者除外)。
（四）因第三人侵权导致损害结果产生的医疗费用(不含经司法机关认定对方逃逸、第三方无赔偿能力或非违法应由本人承担的责任)。