常见医保违规分析——血常规篇红细胞白细胞血细胞血小板粒细胞

血常规,也称全血细胞计数(CBC)、血细胞分析,是临床用于疾病诊断和身体健康状况检测的常见方式,主要包括血红蛋白、红细胞计数、白细胞计数、血小板计数、红细胞比积、平均红细胞体积以及网织红细胞计数等二十多项指标。

一、关于血常规

1.三大系统:红细胞系统、白细胞系统、血小板系统。

红细胞系统:包含红细胞计数、血红蛋白量、红细胞比积、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白含量、平均红细胞血红蛋白浓度、红细胞平均分布宽度(CV)等。

血红蛋白是红细胞部分的关键指标。红细胞负责输送氧气。一般来讲,血红蛋白的正常参考范围因性别和年龄而异。在成年男性中,正常的血红蛋白水平通常在120~160g/L,而在成年女性中,正常的血红蛋白水平通常在110~150g/L。如果血红蛋白降低,可能存在各种生理或病理性原因引起的贫血,如急慢性失血、造血功能障碍、造血物质缺乏、血细胞破坏等;如果血红蛋白升高,可见于严重的慢性心肺疾病或造血系统增殖性疾病,或者剧烈运动后饮水过少、排汗过多等。

白细胞系统:包含白细胞计数、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比、单核细胞百分比、嗜酸性粒细胞百分比、嗜碱性粒细胞百分比、中性粒细胞绝对值、淋巴细胞绝对值、单核细胞绝对值、嗜酸性粒细胞绝对值、嗜碱性粒细胞绝对值等。

白细胞计数和5分类是白细胞部分的关键指标。白细胞反映了身体的免疫功能,成年人的白细胞计数一般在4.0~10.0×109/L范围内,新生儿的白细胞计数一般在15.0~20.0×109/L,如果白细胞计数出现异常升高,可见于急性化脓性感染,烧伤、创伤、急性大出血、白血病、淋巴瘤等;如果白细胞计数出现异常降低,可见于某些病毒感染、自身免疫性疾病、血液病、肿瘤化疗、射线损伤等。另外,剧烈运动、饮酒、女性生理期、妊娠期都可能导致白细胞生理性升高,但很快就会恢复正常。

5分类指标异常,如常见的病毒性感冒,多表现为淋巴细胞升高;如果合并细菌感染,则会出现中性粒细胞升高;而过敏性疾病、寄生虫感染等多出现嗜酸性粒细胞的升高。

血小板系统:包含血小板的计数、血小板压积、血小板分布宽度、平均血小板体积、大型血小板比率等。

血小板计数是血小板部分的关键指标。血小板参与凝血过程,血小板计数反映了止血功能。如果血小板计数出现升高,可能是骨髓增生性疾病、急慢性炎症、缺铁性贫血等;血小板计数出现降低,常见于血小板生成障碍,如再生障碍性贫血、原发性血小板减少性紫癜、骨髓造血机能障碍,药物引起的骨髓抑制等。

其它重要指标还有红细胞计数(RBC),即单位体积血液中所含有的红细胞数量。正常情况下,男性RBC值在4.5~5.5×1012/L,女性RBC值在4.0~5.0×1012/L。病理性增多一般可见于肺气肿、肿瘤等疾病发生时;病理性减少则见于组织损伤、急性大出血、合成障碍等疾病或情况发生时。平均红细胞体积,则是单个红细胞的平均大小,正常情况下人体的红细胞直径大约为6~8μm,如果升高可以考虑患者存在大细胞贫血,如果降低则可以考虑患者出现了小细胞贫血,如缺铁性贫血、地中海贫血等。

由于各医院测量机器不同,正常参考值会有小的变化,以上仅供参考。

2.血常规“三分类”“五分类”异同

主要区别于白细胞分类的详细程度,即血细胞分析仪对白细胞的分类能力。

二、多地关于血常规的违规处罚实例/负面清单

分解收费

1.行“血常规”检查,分解收取“红细胞计数(RBC)”“血红蛋白测定”等子检验项目费用。(四川、湖南多地)

2.全血细胞计数+3、5分类检测,医疗机构不收取全血细胞计数+3、5分类检测费用,分解收取红细胞(RBC)计数等子项目费用,且合计费用大于全血细胞计数+3、5分类检测费用单项费用。(四川省负面清单)

重复收费

1.血常规检查,收取“全血细胞计数”同时又收取白细胞分类计数、白细胞计数、红细胞参数、红细胞计数、血小板计数、血红蛋白测定费用。(四川)

2.开展血常规检查时,在收取血小板计数、白细胞计数(WBC)、白细胞分类计数(DC)、红细胞计数(RBC)、红细胞参数平均值测定、血红蛋白测定(Hb)、红细胞比积测定(HCT)、红细胞参数平均值测定等分项费用的同时重复收取血细胞分析、嗜酸性粒细胞直接计数费用。(四川)

3.收取“白细胞计数”等全血细胞计数各分项同时重复收取“血细胞分析”费用,提取2020.1.1—2022.8.19系统数据,涉及违规人次4667次。(四川)

4.收取“嗜酸性粒细胞直接计数”等白细胞分类计数各分项费用,同时收取“白细胞分类计数”费用。(四川)

5.血常规(五分类)项目已经包含血红蛋白测定、及红细胞比积测定,某医院在收取血常规(五分类)的同时又单独收取血红蛋白测定及红细胞比积测定的费用,属于重复收费,涉及医保违法金额36684.33元。(湖南)

6.非除外耗材收费。查看病历发现该院在行血常规、生化检验时收取血常规管、生化管,违反《医疗机构医疗服务价格》规定。(福建)

7.收取血细胞分析、血清总胆红素费用时,同时分别收取一次性真空采血管费用,认定上述行为属重复收费。(四川省级飞检)

8.开展“血气分析”“血常规(五分类)”时,同时收取“血红蛋白测定(Hb)”项目费用,属重复收费。(浙江省自查自纠)

超标准收费

1.在2020年1月至2021年3月期间,某院在收取血常规(血细胞分析三分类)检查费的过程中,以14元/次的标准收取检查费,多收4元/次,共收4170次,多收金额20850元。(海南)

2.医嘱开具“血常规”系通过“五分类血液细胞分析仪(DF50)”进行测定,应按“全血细胞计数+五分类”(9.6元/次)进行收费,实际按11.2元/次进行收费。(四川)

串换

患者刘某,诊断:腰椎间盘突出,腰椎椎管狭窄。2023年7月在骨科住院期间进行使用全自动血液细胞分析仪(迈瑞BC-2600产品适用范围:采用电阻法和比色法用于临床检验中对白细胞数目(WBC)、红细胞数目(RBC)、血小板数目(PLT)和血红蛋白(HGB)等参数进行检验,对白细胞三分群,并提供白细胞、红细胞、血小板的直方图信息。)进行血常规分析,检验试剂为检测“全血细胞计数+3分类”却收取了“全血细胞计数+5分类”项目费用。(甘肃省负面清单)

打包收费/过度检查

1.异常白细胞形态检查、异常血小板形态检查、异常红细胞形态检查和血常规组套收费且无医嘱计4014人次,涉及金额13380.00元。(江西)

2.血常规与C反应蛋白测定或超敏C反应蛋白测定打包检查。(四川省负面清单)

3.血常规打包收费血常规分项、嗜碱性粒细胞计数、异常白细胞计数、异常白细胞形态检查、嗜酸性粒细胞直接计数、有核红细胞计数。(四川省负面清单)

4.将网织红细胞计数与血常规进行捆绑,血细胞分析(全血细胞计数+五分类)和有核红细胞计数进行捆绑。(福建省自查自纠)

5.无指征普查有核红细胞计数、网织红细胞计数(Ret)。(甘肃省负面清单)

6.无指征普查还原型血红蛋白溶解度测定。(甘肃省负面清单)

虚构

某医院部分患者医嘱中开具血常规、凝血、肾功、肝功、离子测定等检查收取费用并纳入医保报销,但部分检查报告单缺失,存在虚构医药服务项目行为,涉及5人次。

超执业范围开展血常规检查

1.某诊所《诊所备案凭证》诊疗科目为中西医结合科,未核准医学检验科诊疗科目,使用EHSC-20全自动样品处理系统和“三分类血液细胞分析仪”为患者开展血常规检测,违反《医疗机构管理条例》第二十六条规定。

2.某爱尔眼科医院实验室未向主管部门备案,开展血常规检验活动。

欺诈骗保

四川省达州市宣汉县民泰医院,为骗取医保基金非法牟利,市场部、医生办、检验科、护理部、院办等内部全流程造假。医生虚开、多开药品/诊疗项目、造假病历;检验科修改病人检查系数指标,如血液检测报告中的白细胞指标,骗取病人办理住院。涉案金额1100万元,抓获包括医院院长在内的嫌疑人47名。

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