2临床思维的性质2.1临床思维的不确定性
临床医疗工作具有很大的不可预知性和不可确定性[3]，临床医学教育之父奥斯勒曾说：医学是一门有关“不确定性”的科学和概率的艺术[4]。按照医学的特点和临床思维的定义，决定了临床思维是建立诊断假设并进行鉴别诊断的思维过程。每一个诊断都是一个假设，不论多么高明的医生，对病人的诊断，都不能武断下结论，必须有鉴别诊断的过程，否则就不是临床思维。
正确诊断是正确治疗的前提。过去急诊前辈提到的“先开枪、后瞄准”也是先瞄准病人的病理生理诊断，不是盲目开枪。例如，休克的紧急抢救，要先明确休克的原因，因为不同类型的休克处理原则不完全相同，如心源性休克和感染性休克的处理原则相差甚远。如果不能对病人进行病理生理的鉴别诊断，所谓“先开枪”就成了盲目行动，会造成很大的危害。休克这类紧急情况如此，日常的诊疗也是如此。
案例1：一位38岁的女性，阴道流血3个月，妇产科超声和CT检查后诊断“子宫肌瘤”，经过积极的术前准备，行手术治疗，切除“子宫肌瘤”，但术后病理报告：子宫内膜癌，不得已再次手术，继发腹腔感染、肠漏、脓毒症休克，抢救月余得以生存。
案例1就是术者忽略了临床思维的不确定性，忽略了必要的鉴别诊断，武断下结论“子宫肌瘤”并实施手术，造成了可怕的后果，这样的例子在基层医院更不在少数。回顾众多的医疗纠纷和令人啼笑皆非的低级失误，都是忽视了临床思维“不确定性”的基本性质。
临床思维的“不确定性”是由医学的本质确定的[3]。正如杰尔姆·格罗普曼所说，如果医学是一门像数学一样的精确科学，那么每个问题都会有一个正确的答案。但是医学是一门充满了未知的科学，没有疾病不需要鉴别诊断。深刻理解临床思维的“不确定性”，根据已经掌握的各种证据，进行“批判性思维”，不断地纠正自己的“判断”，实施严格的鉴别诊断流程，才是保障医疗安全的根本方法。
关于鉴别诊断流程，笔者经过多年的实践认为以症状学为导向的“流程化思维”（processthinking）是落实“批判性思维”的核心思维。以症状学为切入点的诊疗模式符合疾病诊断的临床实践，符合病人就诊的“真实世界”[5]。因为医生接触病人首先是从“发热、腹痛、昏迷”等症状开始的，以往临床课程学习是从疾病、病因、病理生理到临床表现，与临床实践的过程截然相反，医生要把“由病因－临床表现－诊断”的医学理论学习内容重新消化、总结，再反过来用到临床上，这种思维模式加上纷繁复杂的疾病种类，使得大多数年轻医生无从下手，老医生也感觉如履薄冰。“流程化思维”提炼症状所涵盖的病理生理特征，抓住关键问题和环节，结构化疏理有效措施并有步骤地实施，将复杂的问题简单化并流程化落实，减轻了医生的思维负担，消除了盲目的猜测，大大提高了诊治效率。
2.2临床思维的概然性
《现代汉语词典》中概然性的解释是“有可能但又不是必然发生”的性质，是指一件事情具有可能发生某种情况的概率。临床思维的概然性告诉我们，医生对病人疾病的诊断有些情况下是一种概率的推测。例如，气管切开的病人进行痰培养来判断是何种细菌感染，以便选择有效的抗生素治疗。即使3次痰培养为同一种细菌，其结果的准确率也只有96%，而不是100%，需要我们结合临床其他资料进一步综合判断。还有D-二聚体阴性用于肺栓塞的排除，其准确率是99%，也不是100%。笔者就遇到过2例D-二聚体阴性的肺栓塞病人，当时如果不是根据临床情况综合判断，就可能丧失进一步检查的机会而危及病人生命。
临床思维的概然性也是由医学的性质所决定的，更加深了我们对临床思维不确定性的理解。大千世界毕竟我们未知的范围远远大于我们已知的领域，作为研究人体的医学更是如此。同时，概然性并不等于随意性，也并不是否认它也有确定性，而是说在完成一个阶段的判断之后,进一步的临床思维仍有不确定性[3]，临床医生要充分认识临床思维的概然性,自觉地克服主观主义，保持谦虚谨慎的态度，虚心听取别人意见，对于临床防止误诊误治，纠正武断、偏执等弊病有着重要的意义。
2.3临床思维的个体性
临床思维是医生把已知人群的一般规律运用到个体中去，由于人体的个体差异，临床表现在每一个病人身上都会有所不同，一般规律无论多么完善，都无法覆盖到每一个个体。疾病的共性寓于临床病人千差万别的个性表现之中,因此在研究具体病人时,切不可完全照搬书本理论,犯教条主义错误[2]。
当前医学发展日新月异，各种检查技术推陈出新、层出不穷，这无疑提高了临床诊断水平，如何评价众多的检查结果，都需要临床医生来综合判断，这样才不会草率地根据一次阳性结果就肯定某病,一次阴性结果就否定某病[2]。如各种化验“正常值”，只是覆盖95%的人群，而剩下的5%的正常值可能是一般规律的“异常值”，这一点对于临床分析十分重要，否则唯指标论会产生“指标病”。笔者在门诊曾遇到一位58岁的女性病人，血红蛋白90g/L，总胆红素和间接胆红素轻度高于正常值，诊断为“溶血性贫血”，没有其他任何症状，辗转全国多家知名医院血液科10余年，做过各种高端检查，也没有发现溶血的原因，诊断并没有因此纠正，病人心理压力很大，以至于多年来睡眠不佳、忧心忡忡。笔者通过问病史，了解到她的生活习惯、家庭、工作环境等没有任何异常，就告诉她没有病，属于“5%”正常人群的异常值，病人的心情如拨云见日，一下子开朗起来。
病人除了生物学的个体性之外，还包括人文、社会、经济、文化在内的非生物学方面的个体化[5]，理解病人感受的个体差异，是临床思维的个体性的具体体现。即便是同类疾病，由于病人的脾气、性格、心理、家庭环境和社会环境等不同，病人的感受亦不同，诊断和治疗的结果也会有所不同。同样是心脏病，脾气暴躁的病人预后差是不争的事实。有一次和一位心脏病专家交流，她说：“脾气不好的心梗病人在脚上输液和在上肢输液病死率不同，在上肢输液的病人总要自己去厕所，就容易发生心脏意外，在脚上输液不能下地，休息好意外发生就少。”这种非生物学个体差异过去通常认为是临床经验，实质是临床思维的个体性。重视临床思维的个体性，审视并考虑到个体性差异，能够使各种先进诊治手段（包括药物、手术）收到更好的效果。正如著名医学家张孝骞[2]所说：“从没有见过两个表现完全相同的伤寒病人，每一例病人的诊疗过程都是一次独特的科学研究过程。”
2.4临床思维的动态性
临床思维的“动态性”还表现在对“诊断不断验证”。临床思维的认识对象是活的病人,是正在不断发展变化着的疾病，改变或增加诊断是临床实践的常态。在治疗阶段,还要不断观察病人的种种反应,随时调整治疗方案,消除副作用,增强疗效,加速病人的痊愈和康复[5]，这些都是临床思维动态性的体现。
3临床思维的基本原则
在临床思维的基本原则中，有我们熟知的“首先考虑常见病与多发病”、“一元论”、“先器质性后功能性”的原则以及人们一直呼吁并倡导的“先可治疾病后不可治疾病”原则和整体性原则，还有一条重要原则常常被忽视，那就是“病人安全第一”的原则，至少在临床实践中没有充分强调，较多的医疗差错均由此引发。
3.1“病人安全第一”的原则
医学，特别是临床医学，说到底是做两件事，一是治病，二是救命[6]。其根本目的还是救人,即使治不好病，也以不伤害病人的生命为前提，这是临床思维的第一原则。临床实践中，这一条重要的原则没有被充分强调，更没有被充分运用到临床实践中，由此引发许多医疗差错。
案例2：一位青年男性体检发现肺小结节，被建议“肺小结节胸腔镜取病理手术”，实施手术后第二天，病人诉胸痛，管床医生认为“手术后没有不痛的”，第三天，病人仍然胸痛，医生和病人都没有在意，第三天下午病人出现面色苍白、呼吸浅快，检查发现发生了休克，于是紧急抢救，超声检查发现手术一侧血胸，胸腔血液凝固，需要开胸手术。
3.2“先可治疾病后不可治疾病”的原则
医学的复杂性决定了临床思维的不确定性，临床思维的不确定性决定了临床思维无时无刻不在艰难中选择，而这种选择又有明显的时效性，错过了时效，就会违反“病人安全第一”的原则。因此，“先可治疾病后不可治疾病”是临床思维中涉及病人安全的一个重要原则，特别是在急诊医学和各个外科体现得尤为突出，而这一原则常常被人忽视。
案例3：老年病人，男性，腹痛急诊就诊，体检腹软，化验无特殊，CT提示肠梗阻收入院，约8小时后，患者休克，呼吸困难、意识模糊，多学科会诊，外科会诊：腹痛、软，化验体检无特殊，诊断不全肠梗阻，无外科紧急干预情况；神经内科会诊：无定位体征，病理征阴性，不支持神经内科病变，建议头颅CT确认；呼吸科会诊：影像学提示肺炎与呼吸困难不匹配，不考虑呼吸科疾病，条件许可时建议肺CT肺动脉造影，除外肺栓塞。急诊医生无奈再请另一个外科会诊，听取了其他专家意见后，把休克原因锁定在腹腔病变，建议手术探查。术中发现肠系膜上动脉栓塞，切除大部分坏死小肠。
案例3中建议手术探查的专家在处理这个病例时运用了“病人安全第一”的原则，首先考虑除外可能威胁患者生命的疾病，同时，运用“先可治疾病后不可治疾病”的原则，果断采取手术探查，挽救了病人生命。
3.3整体性原则
众所周知，人体是一个有机的整体，局部的全身病变可以影响到全身，全身的疾病不仅可以影响到局部，有时还可能仅从局部表现出来。西医是以解剖学为基础的，注重精确的器官定位，但有时局部的病变器官未必有明显的临床表现，需要从整体来发现线索；即使局部表现十分明显，也可能只是全身疾病在局部的表现。因此，坚持从人体普遍联系的观点出发，处理好局部和整体性的关系，从整体中解释局部变化，从局部预见到整体，是临床思维整体性原则的具体运用。全身影响局部的例子很多，眼病真正由眼部的组织结构或功能异常引起的只占15%，85%是由全身因素引起的；心律失常也是这样，其真正由心脏引起也只有15%，85%是由全身异常所致[6]。案例3中肠梗阻最后诊断“肠系膜上动脉栓塞”的老年休克患者就是如此，是局部影响到整体，从局部看都没有大的问题，但病人休克的整体告诉我们一定出了大的问题。如果会诊医师都抓住“休克”这一整体病变，本着首先除外本专业威胁生命的病症这个主线，或许病人的诊断会更早明确。
4临床思维的重要性
医学远比科学复杂，医学的复杂性决定了临床思维的性质和原则，面对远比科学复杂的医学，思维显得十分重要，可以这样理解，没有良好的思维支持，在医学的大道上几乎寸步难行[10]。
临床医学不仅要研究疾病，而且要研究疾病的载体，即有着不同生活经历和生理体验的活生生的人。充分认识临床思维的性质和原则，对待病人才能因人而异、因时而异、因地而异。正像特鲁多医生所说的那样：“有时去治愈，经常去帮助，总是去安慰”[6]，自觉地把医学人文融入到临床思维中。保障病人安全是医学人文的基本要求，丰富发展临床思维的理论和实践，或是医学人文融入临床的切入点。
临床思维不是某一个专科、学科的思维方式，它是“内、外、妇、儿”所有临床工作者的思维方式。临床专业种类越来越多，特点性质不同，但治病救人的目标是相同的。对象相同、目标相同，只是手段不同。因此，所有的专科应该也必须有一个共同的思维模式，临床思维是所有专业共同具有的思维。我们经常因为某一个临床问题，特别是病人比较危重的时候，总是产生很多不同的意见，被怀疑推诿的情况时有发生，由此造成诸多的医疗风险，甚至是低级的错误。多学科协作产生强大良好的临床效果，真正的多学科协作要求我们具有共同的思维，“首先除外自己专科可能威胁生命的病症”，而不是“目前没有我们的问题”，或者“我们的问题暂时不需要处理”，众多我们的问题“暂时不需要处理”综合起来，最终可能会把病人推向死亡。现实版“十个专业会诊都说没有自己专业的问题，最后病人去世了”的例子不在少数，这种“各自谈自己专科的思维方式”有着极大的医疗风险。
医学知识的最终目的是实现临床应用，正确的临床思维就是要抓住临床现象的本质，掌控发展趋势。深刻理解临床思维的性质和原则，可以让所有临床医生都有一个共同的思维原则，避免各个专科碎片化的思维模式，让所有医生配合得更好，达成共识更容易；抓住“病人安全第一”的原则，医生不因医院规模的大小，不因是门诊还是病房，不因专业不同而初始诊断思路不同。安全的医生才是一个合格的医生,这是临床思维的第一要求，也是在当今复杂的医疗环境下的第一要求。
5年轻医师的临床思维培养
临床思维与临床经验不同，临床经验需要不断积累，循序渐进地培养，而思维方式则必须要在年轻医师进入临床时就要开始正确培养，一旦初始阶段就养成不正确的思维方式，不仅会导致医疗过程中的惨痛教训，而且再想改变其难度将会很大。因此，拥有科学的临床思维方式是每个年轻医师和临床工作者的首要目标[1]。
世界卫生组织曾报道目前临床医学的平均误诊率约为30%,其中有约80%的医疗失误是由于思维和认识错误导致的。笔者对科室医生进行过一个调查，知道“临床思维性质和原则”的人寥寥无几，更不要说实际运用，想当然、先入为主的现象比比皆是。传统医师的培养专注于责任心、医疗技术和知识的提高，即便发生医疗缺陷，也较多指责个人的责任、素质以及医疗知识和技术，甚至从道德的制高点要求个人，没有从思维层面来解决问题，更没有从思维的训练层面来解决问题。教科书告诉我们要发散思维，要善于捕获每一处信息，却较少告诉我们最关键的是“如何发散思维、如何捕捉每一处信息”。我们的教育不改变这种现状，危险就永远存在。
实际上临床医生每天都处于临床决策之中,必须为疾病提供诊断和治疗的决策，医生不能以病人的生命、血泪作为成长的代价，而应以前人的经验教训为基础逐步成长[12]。任何一种临床决策形式都应该以病人安全为前提，将病人的利益放在第一位，把降阶梯思维训练作为临床思维培养的基础，可起到事半功倍的作用。临床思维和决策能力培养是年轻医师不可缺少的一门必修课程[4]。
6结语
思维是行动的向导，临床思维能力是高水平临床决策的基础，任何先进的仪器都无法替代[13]。临床思维是所有医学专业共同具有的思维，实质是“降阶梯思维”，所有医生要强化临床思维，正确理解临床思维的性质和原则，根据病人的实际情况选择最佳的临床决策形式，包括经验[14]。研究人员也要不断总结临床经验，结合最新理论丰富和发展临床思维[1,5-6]，让临床思维成为提高临床决策能力的有力工具。
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原文标题“论临床思维的性质和原则”，发表于《医学与哲学》2019年40卷第12期（总第623期），第15-19页。