在中国一提到“看病”或者一提到“医改”，有一个非常顺口的词语就立刻跟出来，那就是“看病难看病贵”，简直就是中国医疗的“政治正确”。尽管国外的人会信誓旦旦说在中国看病很方便很便宜，比如微博@美国那些事；尽管中国的医生也在说医疗已经真的不贵真的很方便，比如微博@烧伤超人阿宝；但“看病难看病贵”依旧盛行不衰。
看病难看病贵在中国好像成为不证自明的真理了，于是政府一次次的被逼着承诺要解决这个问题，于是就给很多人借口可以吐槽自己在医院里的各种不顺利，于是很多人医疗欲望越来越高，开始做梦了都，即“医院就在家附近，随时看病不排队，医生热心服务好，国家政府来买单”，这个真是梦。
从词汇用法上看，“难贵”更像是用来“比较”的形容词，是用来描述“相对关系”的，描述某个地区的医疗情况与另一个地区相比较。比如北京相对于上海，看病“难、贵”，但是描述整个中国医疗问题时，就必须把中国和某一个外国相比较，显然，尽管中国人使用“难贵”很多年，却一种没有说和哪个国家比较怎么比较，更没有数据支持。说白了，“看病难贵”的流行就是一种社会文化现象，而不是一种需要解决的问题，我们需要把“难贵”外衣剥掉，漏出背后隐藏的真实，才能真正看清中国医疗的问题。
从这个角度看，病人就医行为是一种搜寻过程，病人是无法得知自己是什么病的，无法知道哪个专科医师是最适合的，在分工细致复杂的医疗工业体系内为自己找到一个适合的医生本身就是一件难度很高的事情。
众所周知，我国三级医院之间并没有很好的协作关系，同样中国医疗内有大量的骗子，所以中国病人找好医生很难。完全没有就医经历的人在庞大的医疗体系面前不迷失、不被欺骗、不被坑人最好的办法就是找到一个大医院，让大医院的专科医师互相协调最后把病人安置好。但当所有人都到大医院时，就是拥堵和踩踏。很多人从人群中挤来挤去留下第一个印象就是看病难，医生太忙而服务态度不好。当然很多聪明的中国人看病一点也不难，因为在大医院里面有朋友，于是就绕过拥挤的人群直接到专科医生哪里了。
至于“看病贵”问题，这不仅仅要看个人支出，也要看社会整体医疗支出。总所周知，美国普通人要买高额医疗保险，同样英国的全面免费医疗体系对国家财政也是一笔沉重的负担。在病种费用上，欧美要高于中国，很多人都认可这一点。不同的是，英美个人自费部分少而中国多，但实际上欧美的国家或保险支付部分也是从个人口袋中出的。换言之，用购房做比喻就是，中国是一次性付款，而欧美是按月供，所以个人用在医疗方面的费用一点都不少。
继续深一步思考就会发现，这两种交易方式给人感觉不同。中国病人会认为医生从自己身上挣钱，医生能够控制医疗费用，中国病人就会监督医生的用药情况，就会和医生有一个博弈。而国外病人不认为医生在从自己身上捞钱，医生也不认为自己的收入和某个病人有关，医生和病人没有一对一的交易过程，就没有人关心医生是否尽可能降低医疗成本。
从整体看，羊毛出在羊身上，医疗费用没有监督，国外整个社会付出的医疗成本一定不比中国少。欧美的医疗费用都成为社会的沉重负担。但是外国医生很舒服啊，外国医生有名正言顺的高收入，可以名正言顺的使用昂贵的药物器械，病人并没有对医生羡慕嫉妒恨，反正这些费用都要由他人支付，病人只求把病看好。中国病人从来对医生都不是单纯要求把病看好的，有很多乱七八糟的要求。比如，曾经有一个病人对医生说：“你都买得起速腾了，我的医疗费你能不能给我免掉。”
任何一项费用，支付方都有降价的动力。从全社会（政府）角度看，要降低医疗费用有两个办法：一是提高劳动生产率，但由于医疗非常独立、个性化强、专业性强，非医生根本不知道如何提高医疗效率。社会不知道怎么提高医疗劳动效率。只有选择第二个办法—减少医疗成本。当然减少支付的医疗费用也能够倒逼医生提高劳动效率。医疗成本由医生价格和药物器械的价格这两部分构成。
如果是医生价格降低，假如医生有流动性，医生会去高价格地方行医，那么低价格区域医疗水平就低；假如没有流动性，医生得不到足够的激励，劳动积极性下降，医疗水平还是降低，所以为了激励医生的劳动积极性，没有任何人会愿意降低责任重大的医生的收入。降低医疗费用就只有一条路—药物器械价格降低，药品器械的价格由研发、生产、流通三部分构成，降那一块价格哪？答案显然是：降流通。而流程领域的回扣带来的负面影响非常大，是医疗领域大毒瘤。笔者在说清医疗之红包回扣里已经讲过。
因此“看病贵”与“打击回扣”就联系在一起，就显得非常“政治”正确。所以二十年我们重复性看到这样的一种句式，“让看病不再难不再贵→降药价→交给政府采购→招标制度改革→医院取消药品收入。”其实这几步之间没有什么必然联系，不构成因果关系，只是管理部门在加强自己的行政权力而已。
所以，高喊“打击回扣”这么多年过去，药品价格降低了吗？具体到某个药物，当然降低了，但低价的药物医生不开给病人，病人用不到，最终看看各大医院总的药物费用总的器械费用年年增高。为什么？很多人把矛盾推给医生。但实际上药品流通中“雁过拔毛”的人太多，不仅仅医生有药品回扣，药物企业和流通商有利润，医院内很多其他职业人员包括护士、药师等、医院管理者、卫生管理部门人员都能从中获利。
你想想，医生开低价药要得罪多少人哪，所以医生就是想开低价药给病人也做不到。当医院等执法者也是获利者的时候，就注定了“取消回扣”只是口号，当制定反回扣政策的管理部门本身就是药物回扣的获利人时，读者可以用脚指头想，这条政策会是什么样的？所以，一条条“取消以药养医”“加强流通管制、建立大型流通医院集团”“药品招标统购”的政策相继出台，招标办权力垄断、流通商的渠道垄断、医院的终端垄断就越来越紧密结合在一起。
现在的状态是，流通商、招标办、医院的因为利益而完全绑定在一起，把原来的小药厂、小流通商、小医生的收入份额降低了。所以现在很多一线医生都已经认为回扣是没有办法治理的，只是自己拿不到而已。很多医生已经开始主动反回扣了，但胳膊拧不过大腿，黑锅仍旧牢牢的扣在医生头上。
同样，因为药物和器械是医生开给病人的，在病人和媒体眼里，医生是主要受益人，是医生为了多挣那几块钱回扣而开给病人几百块的药物。所以医生就被推向矛盾冲突的风口浪尖。对于不愿意深刻思考的媒体而言，所有医疗复杂性都能被一个“看病难看病贵”串起来。而且媒体貌似有足够的理由说“看病难看病贵”主要原因是因为医生群体的无良医德，指责医生大处方、大检查、收回扣等行为就有了道德正义性。
不得不说的是，医生背黑锅的能力非常强。
一是医生群体杂乱无序，非常松散，没有一个组织能够代表医生利益向公众说明。个体医生像笔者这样的说了谁能听到哪，而张强于莺等大v都有自己的事业，何必为医生强出头哪？谁会感谢他们哪？
二是医生能扛，病人平时叫的再凶，到生病时还是听医生的话。越病重的人依从性越强，医生开药，重病的人花几万也愿意买，轻病人略贵就回头骂医生心黑了。当然重病人病好了就又不听了，也会说医生心黑。
三是医生中尽管只有少数高级医生有资格拿回扣，但有大量底层医生可以当替罪羊，即使大规模淘汰底层医生也不会影响医院的医疗服务水平。换句话说少数医生很富的同时大量底层医生收入微薄，而矛盾集中在底层医生上，即使大量底层医生离职依旧有足够的替代劳动力进入。
“看病难看病贵”是众多中国医疗的一个问题，是很多内在矛盾冲突的其中一个外在表现。中国医疗问题非常多，需要多个层次多个角度梳理才能说明白。
但是很多人就是故意把中国医疗问题简单的归结为看病难看病贵，就故意这样去说，就故意的以此作为靶点进行痛骂指责，就故意的用它来煽动民间情绪。社会学上有一个名词是“社会从众心理”，指个人受到外界人群行为的影响，而在自己的知觉、判断、认识上表现出符合于公众舆论或多数人的行为方式。所以很多医疗研究者也不去分析，不作独立思考。不顾是非曲直的，一概服从多数，随大流走。把看病难看病贵作为一个简单问题，于是连政府工作报告都是要解决“难贵”问题。把复杂问题粗暴的简单化，是一种懒惰，而懒惰不思考不调研不下功夫研究是解决不了问题的。
社会学上还有一种“破窗理论”或者“得寸进尺效应”。“难贵”和回扣联系在一起就打破了医患信任关系，让患者先入为主的认为医生存在问题。有些人看病不再信任医生，总觉得医生拿回扣，药物一贵就怒骂医生黑心。而有些人明明享受了便宜实惠的医疗却依旧觉得医生做的不够好，比如前几天的韩雪，明明疾病正常处理完了却依旧因小事而骂医生。
“看病难看病贵”长久流传并向外扩散性传播，就与医德联系在一起，就与医疗纠纷联系在一起，就造成了中国医生恶劣的集体形象，割裂了医生病人之间的信任。因此打击了整个医生群体，优质医生越来越少，医生越来越倦怠。
当然，“医生背黑锅”这个观点不仅仅是我这样看。2015年新英格兰医学杂志也是这么说的，摘录如下“要在中国形成一个高质量、可信赖、专业化的医生群体，还非得做一番艰苦斗争不可。过去中国市场化导向的医改的一大遗产，就是公众普遍认为医生把自己经济福利置于病人的利益之上，要全面扭转这个观念并不容易。”
所以，我想说，“看病难看病贵”与医生关系不大，但医生受伤害最大。其流行本质原因是因为大家都比较懒，没有独立思考，没有深入研究，说顺嘴了。
对一个复杂性问题，你越想尽快的解决，越想用一种简单的方法来解决，就会造成越多的问题让问题越来越复杂。经过多年解决“难贵”的努力，把中国医生搞惨了，本来并不真正“难、贵”的中国医疗，马上就会出现真正的“看病难看病贵”了。
文｜一医一世界（专注医疗领域，骨科医生）
新浪微博@一医一世界
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