诊所时常会有自费的病人。一部分是来美国探亲访友的旅游者，更多的是当地人，特别是一些年轻人因为保费高昂，自认为身体没有什么大问题，有了一点小毛病，临时来诊所看病。遇到这种情况，我们一般是按照联邦医疗保险的标准收费。即使这样也有少数病人要讨价还价。遇上这种情况，前台就会拿着病人的就诊表来找医生，我们一般都会给予减免，甚至按照Medicaid标准收费。后来诊所经理不干了，经合伙人会议讨论，把这权利收回，统一按照每次就诊80块钱收费。
去年这个时候，好几个东南亚南亚来美探亲访友的老头老太婆，因为新冠断航，滞留在美国，来看病就是这样处理的。一位菲律宾病人告诉我，这个收费比他在本国看病还便宜。我也跟病人介绍附近的免费诊所。上周，一个这样的病人k女士又来看病，打了新冠疫苗了第二针的当天，就发生喉咙痛，已经差不多10天，仍不见好转，来要抗菌素。她告诉我已经申请到了加州的医疗保险，如果要开检查开药，不必顾虑费用问题。上网一查，社会主义的加州真的是对这类人开放医保，叫做coveredCalifornia.这是其链接
顺便提一下，免费诊所一般都是慈善性质，附属于教堂或者一些义工组织。在大城市，医学院学生和住院医师，更是许多这样诊所的主力。药品则是当地药房即将过期的药品，和少许制药公司捐赠。我在住培期间，也曾定期轮转到这样的诊所工作。我的第一例趾甲内翻甲沟炎趾甲部分切除手术，就是在主治医师指导带领下，在这样的诊所实施的。美国的年青人，有志于医学的，从高中开始就到医院和这些诊所当义工。医预科大学生，没有在这样的诊所当义工足够时长，要上医学院，门都没有。
回到K女士。她的基础疾病是甲亢，用他巴唑控制良好。但是一年了，没有测TSH，每次给续药，我都提心吊胆，告诫她一有喉疼之类的风吹草动，赶紧来看病，或去急诊室。也开化检，病人是否遵医嘱去查是一回事，医生得保护好自己。一听她说喉痛，我就紧张了，叫她去急查CBC，给病人讲明历害，怕是他巴唑引起的粒细胞缺乏症。当天结果回来，白细胞总数分类都在正常范围，放心了。
咽喉肿痛给不给抗菌素，这是门诊遇见的常见问题。我一般看这么几条:1，扁桃发炎肿大及表面脓性分泌物；2，发烧；3，颌下淋巴结肿大。如果三条都有，特别是第一条，毫不犹豫上青霉素。如果扁桃体上没有分沁物，三条中有两条，没有咳嗽肌痛，我会倾向于给青霉素。如果咳嗽，多半是病毒感染。如不放心，或三条只有一条，不咳嗽，建议病人咽拭子快速测甲链，阳性给青霉素，阴性不给。遇上特别难缠的病人，坚决要用抗菌素，我一般会给。这倒不是怕病人不高兴，而是因为我们没有把握百分之百的保证，这里没有甲型链球菌感染，而一旦漏掉甲链感染，可能会有严重后果，风心病或肾小球肾炎。大陆来的同胞还有另外一个特点，往往要求用头孢，不相信青霉素。殊不知甲链这个细菌有一个很奇怪的特点，从来没有发现对青霉素耐药的菌株。为什么西方国家风心病极少见，就是曾经＂滥用＂青霉素的＂副作用＂。中国城镇风心病发病率大减，而乡村边远地区仍然高发，也是另一明证。
K女士有咽喉充血轻度红肿，咳嗽，没有分泌物，也无淋巴结肿大，所以不给抗菌素。她前一天新冠核酸检测阴性。她已经买了机票下月回菲律宾。
相比之下，中国大陆来的同胞，大概是语言障碍，不太会利用美国医疗体系中这些免费服务。生病了，没有保险，办法就是躲。一位女士，来美探亲加旅游，发生腹痛，自己服用抗菌素好转，马上改签机票提前飞回中国。他的先生在美国发生心悸胸闷，也是立马改签机票，提前飞回中国看病。一年多前再次来美探亲，不敢大意，买了保险，又发生胸疼，到一家世界顶级医院看门诊两次，做一个心电图，账单来了，美元一千七百。这是漫天要价，不知道什么原因，保险公司一分钱不付。大概是看保险公司签约医师以外的心脏专科要事先批准。这种情况按自费处理，应该讨价还价，坐地还钱，如果按MadCare付，最多四百美元。如果去急诊，会远不止这个数,保险公司反而可能付费，但自费部分也可能高于四百。最好的办法是去找免费诊所看医生，再决定怎么办，要不然太危险。
30年前一位同事的先生从来美国探亲,没有医疗保险,发生肾结石绞痛，无奈去了三藩市总医院，做了手术，拿到巨额账单。后来与医院签订协议，每月付10元，医院保本都不够的。总之，在美国，因为任何原因没有医保，也应该设法用上面介绍的办法去看医生，不要耽误病情。至于医院账单，漫天要的是价，坐地还的才是钱，我还没有听说在美国治病搞得倾家荡产。
至今美国接种疫苗第一剂人数为1.68亿，接种疫苗第二剂人数为1.35亿。疫苗发放量3,66亿。
作者简介：张文刚,医学博士1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师，1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后，助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。
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