民族：主诉：现病史：既往史：个人史：
月经及婚育史：
家族史：体格检查
T、P、R、BP，（根据专科需要酌情记录身高及体重等情况）。
一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门（必要时检查），外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等。
专科检查：辅助检查
检查日期、检查项目、结果（检查医院、检查编号）。
初步诊断：医师签名：
（一）内科入院记录示例
入院记录
姓名：林x×出生地：济南市长清区
年龄：68岁人院日期：2022-03-02，14：00民族：汉族记录日期：2022-03-02，16：20
婚姻：已婚病史陈述者：患者本人
主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。
现病史：患者自1988年起，无明显诱因的出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2~3次，每次发作持续7~10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。1999年以来，咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每日痰量10~20ml，为白色泡沫样，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。有时伴有发热，多在38℃
左右，不伴有盗汗，每日痰量50~60ml，急性加重时痰量可增至100ml左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。曾在本市xx医院住院3次，均诊断为
“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯蝶啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。但出院后，日常生活不能完全自理。半月前受凉后，上述症状再次加重，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻，尿量减少。当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。门诊检查：血常规：白细胞11
×10/L，中性80%。X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。本次发病以来，精神差、饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。
既往史：平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流脑”、“流腮”等传染病。无高血压、冠心病和糖尿病史，无重大外伤及手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史。吸烟40年，每天10支左右；2004年已戒烟。无饮酒嗜好。车间工人，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。23岁结婚，育有1子2女，家人均身体健康。
家族史：父于1973年病故，死因不明。母于1985年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传倾向的疾病。
体格检查
T36℃P100次/分R32次/分BP90/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神烦躁，取半卧位，呼吸困难，查体欠合作。
全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿，球结膜轻度水肿，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻无畸形，通气良好。外耳道无脓性分泌物。口唇发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部充血。颈部活动自如，无颈静脉怒张，气管居中。桶状胸，肋间隙增宽，吸气时呈“三凹征”。双侧呼吸运动对称，节律规则。触诊未触及胸膜摩擦感及握雪感，语音震颤对称。叩诊呈过清音。听诊双肺呼吸音减弱，呼气音延长，双上肺可闻及大量干性啰音，双肺底可闻及细湿啰音。心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率100次/分，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质韧，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。移动性浊音（一）。肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢膝关节下呈凹陷性水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。
辅助检查
2022-03-02血常规：白细胞11×10/L，中性80%，红细胞4.8×102/L，血红蛋白156g/1，血小板411×10/L。
2022-03-02X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。
初步诊断：慢性阻塞性肺病急性发作
慢性肺源性心脏病
心功能失代偿期
刘xx
（二）外科入院记录示例
姓名：王×x出生地：x×省xx市
性别：女
人院日期：2022-03-10，9：00民族：汉族记录日期：2022-03-10，9：30婚姻：已婚病史陈述者：患者本人
主诉：大便习惯改变半年，大便带血1个月。
现病史：患者半年前无明显诱因出现大便次数增多，5~6次/日，以软便和稀便交替出现，排便不尽感，未诊治；后患者大便出现变扁变细，便前肛门有下坠感；近1个月来出现大便带血，为鲜血，附着于大便表面，并伴有少量黏液。无恶心、呕吐、泛酸、嗳气；无腹痛、腹胀；无头晕、乏力、心慌；无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等症状。人我院就诊，行肠镜并病理检查示：“直肠腺癌”，今为进一步诊治以“直肠癌”
收入院。患者自发病以来神志清，精神可，饮食、睡眠可，小便正常，体重减轻约5kg。
既往史：无乙肝、结核等传染病史及其密切接触史。无高血压、糖尿病及冠心病病史。无手术外伤史。无药物、食物过敏史及输血史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无烟酒嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经及婚育史：月经规律，15。~202022-03-04，量中等，无痛经。26岁结婚，育有！子，配偶及孩子均体健。
家族史：父母健在，无兄弟姐妹，家族中无类似病史及遗传病史。
T36.6℃P78次/分R19次/分Bp125/80mmHg中年女性，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科情况。脊柱四肢无畸形，活动正常。外生殖器外观无异常。腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、脑膜刺激征阴性。
专科查体：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，腹部未触及明显包块。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，震水音阴性，肠鸣音2~3次/分，未闻及血管杂音。膝胸卧位直肠指诊：肛周皮肤色泽正常，无脓血黏液等，未见肛裂及痔核，进指后括约肌紧张度正常，无触痛，进指约7cm于直肠10~2点位置可触及质硬肿块，表面凹凸不平，活动度差，肿块上缘触诊不清，退指后指套有少许鲜血。
2022-03-07血RT:WBC6.21×10°/L，RBC4.45×102/L，PLT255×10/L。
（x×医院，检查编号010）
2022-03-07大便常规：黄色软便，潜血+++。（x×医院，检查编号222）
2022-03-07肿瘤标志物：CEA21ng/ml；CA19-956u/ml。（x×医院，检查编号325）
2022-03-07腹部B超：肝、胆、胰、脾未见明显异常。（xx医院，检查编号456）
2022-03-08纤维结肠镜：进镜90cm达回盲部，回育瓣及阑尾开口未见异常，退镜，距肛门8~12cm直肠见一肿物，占据1/3管腔，表面糜烂，溃疡形成，取B4，质脆，余结肠黏膜光滑，血管纹理清晰。（x×医院，检查编号3562）
2022-03-09病理：（直肠）腺癌。（x×医院，检查编号3223）初步诊断：直肠癌
王xx
（三）妇科入院记录示例
姓名：李×x出生地：山东省泰安市
性别：女职业：农民
年龄：32岁入院日期：2022-03-04，13：30民族：汉族记录日期：2022-03-04，15：20婚姻：已婚病史陈述者：患者本人
主诉：下腹部包块2年，迅速长大3个月。
现病史：患者2年前月经量逐渐增多，偶有血块，伴下腹部胀痛，无意中摸到下腹正中有鸡蛋大的包块，质硬，不活动，无压痛。8~9个月后，经血量明显增多，头2~
3天经常有来不及换纸而透湿衣裤的情况，经期渐延长为8~9天，但月经周期未变。
1年前曾去泰安市医院检查，发现有拳头大的“子宫肌瘤”，建议手术治疗，因结婚7年未育故不同意。近3个月发现包块迅速长大，阴道不规则流血或水，下腹部隐痛。全身乏力，经常头晕。1周前检查发现下腹部包块增大已如“5个月妊娠子宫大”，门诊以“子宫肌瘤恶性变、继发性贫血”收入院。
既往史：平素身体状况良好，无出血性疾病及贫血史。3岁时患过“麻疹”，5岁时出过“水痘”。预防接种史不详。无外伤手术史，无输血史及药物过敏史。
个人史：生于本地，无外地长期居住史。无毒物接触史，无烟酒嗜好。婚姻家庭关系和睦。无冶游史。
月经婚育史：月经15是一5。2022-02-20，中等量，无血块，经期头两天有轻度下腹部坠胀痛。白带较多，无臭味，外阴不痒。23岁结婚，丈夫健康，性生活正常。结婚8年未孕，婚后2~3年去医院看过“不孕症”，未发现明显异常，嘱丈夫先检查精液，未查。
家族史：父母健在。近亲中未发现遗传病。
T37℃P84次/分R20次/分BP120/70mmHg一般情况尚可，发育正常，贫血貌，较瘦，自主体位，神志清晰，查体合作。皮肤黏膜无黄染、出血及皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无异常，毛发分布均匀，色黑，缺少光泽。结膜苍白，巩膜无黄染。口唇苍白，牙龈、颊黏膜无出血，咽不充血，两侧扁桃体不肿大。颈部柔软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸部对称，乳房发育正常，双侧乳房未触及包块。两肺呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常。心率84次/分，律整，二尖瓣及肺动脉瓣区可听到2/6吹风样收缩期杂音，不传导，A2=P2。脉率84次/
分，充盈度较差，无毛细血管搏动征及股动脉枪击音。腹部无妊娠纹及色素沉着，腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，下腹正中可触及如5个月妊娠子宫大的实质包块，上界位于脐下2横指，较妊娠子宫略硬，无明显压痛，左右有一定活动度，但上下难以推动。无移动性浊音。肠鸣音正常，未听到胎心音。直肠肛门无异常。脊柱、四肢无异常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。妇科检查：外阴发育正常，有血水样分泌物，无特殊臭味，阴道内亦有少量血水样分泌物，阴道壁光滑，宫颈正常大小，光滑，轻度紫蓝色。双合诊子宫如5个月妊娠子宫大，上界达脐下2横指处，稍不规则，较妊娠子宫硬，无胎头浮动感，左右有一定活动度，无压痛。三合诊直肠、盆腔较空虚，与下腹部、盆腔包块之间有一相当的间隙。
附件区未扪及异常。
2022-03-04血常规：Hb75g/L，RBC2.8×102/L，WBC10.5×10/L，N0.802022-03-04原尿妊娠试验：阴性。
2022-03-03B超：下腹部探及15cm×13cm×10cm的实质性包块，与子宫颈连为一体，附件区未发现异常。初步诊断：子宫肌瘤恶性变？
继发性贫血（中度）原发性不孕症
张xx
（四）儿科入院记录示例
姓名：王xx出生地：山东省济南市
性别：男
入院日期：2022-03-12，9：10年龄：2岁记录日期：2022-03-12，11：10民族：汉族病史陈述者：患儿父母
现病史：患儿于入院前3天，夜间睡眠受凉，晨起流清水样鼻涕，轻微咳嗽，不愿进食。曾给“红霉素”口服，症状未见好转，咳嗽加重，为连续干咳。来院前1天，患儿出现发热伴气喘，体温37.8~38.5℃，有时高达39℃。呼吸急促，喉中有痰鸣。无异物吸入及突然呛咳史，无呕吐及腹泻。在社区医院肌注“青霉素”及服退热片，症状仍不减轻，气喘加重，口唇青紫，故转来我院诊治。患儿自发病以来，食欲明显减退，精神差，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：出生后前7个月健康，未患过任何疾病。7个月后经常受凉后发热咳嗽。
9个月时患过“支气管炎”，11个月时又患“支气管炎”，均住儿童医院治疗，痊愈出院。未患过麻疹、百日咳、猩红热、肝炎等传染病，无传染病接触史。出生后即接种乙肝疫苗，服过脊髓灰质炎糖丸，8个月时注射过麻疹疫苗，其他预防接种史不详。无外伤及手术史。无输血及药物过敏史。
个人史：患儿为第一胎第一产，足月顺产，新法接生，出生时哭声响亮，无青紫，未发生窒息。出生时体重3千克。生后第3天出现黄疸，8天后消退。新生儿期健康。母乳喂养，11个月添加牛奶，1岁断母乳喂普通饭，每天1个鸡蛋，吃菜很少。未服用过鱼肝油、钙片及维生素D胶丸。患儿3个月会翻身，6个月出牙，7个月会坐，9个月会爬，11个月会站，1岁6个月能独立行走。10个月会叫爸、妈，现能说简单话语。1岁时前囟闭合。
家族史：父母健康，非近亲婚配。无遗传病史。其母孕期健康。患儿居住条件及经济条件一般。
血常规：Hb130g/1，RBC4.6×102/L，WBC15×10/L，N0.75，L0.22。
胸部正位片：两肺中、下野有小片状和斑点状阴影分布，右肺为甚。