健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□
体检日期责任医生
内容检查项目
症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食27腹痛99其它□/□/□/□/□/□/□
一般状况
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压
左侧/mmHg
右侧/mmHg身高cm体重Kg腰围cmBMIKg/m2认知功能*
1粗筛阴性2粗筛阳性□
简易智力状态检查量表，总分
情感状态*
1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异常：□/□
抑郁评分检查，总分
生活质量*SF36评分
查体查体头
颈
部
眼科
视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右
眼）
色觉*：1正常2异常
□
眼底*：1正常2异常
□其它异常*：
—12—
耳鼻喉科
（1）耳
听力：1听见2听不清或无法听见□
外耳：1正常2异常□（2）鼻
结构*：1正常2异常□
鼻窦*：1正常2异常□
嗅觉*：1正常2异常□
（3）咽*：1正常2异常□
（4）其它*：1正常2异常□
口腔科*
唇：1正常2异常□粘膜：1正常2异常□牙齿：1正常2异常
□牙龈：1正常2异常□
其它：1正常2异常□
胸腹部
胸部
胸廓：1正常2异常□
呼吸音：1正常2异常□
啰音：1正常2干啰音3湿啰音4其它□
心脏
心率次/分心
律
：
1
齐
2
不
3
绝
对
□杂音
无
有
腹部视诊：
听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无2有
包块：1无2有
肝脏：1未触及2触及
脾脏：1未触及2触及
叩诊：双肾叩击痛：1无2有
移动性浊音：1无2有
其它皮肤、巩膜1正常2异常□淋巴结1未触及2触及异常□甲状腺*1正常2异常□乳房*1正常2异常□
运动系统
运动功能：1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
四肢关节：1正常2异常
脊柱：1正常2异常
下肢水肿1无2单侧（左/右）3双侧不对称4双侧对称□肛门指诊
1正常2触痛3包块4其它
前列腺：1正常2异常
妇科*
外阴1正常2异常
阴道1正常2异常
宫颈1正常2异常
子宫1正常2异常
附件1正常2异常
其它
辅助检查
血糖mmol/L（空腹□/随机□）
血常规*△RBC/L，Hbg/L，WBC/L，PLT/L，其它：
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尿常规*△
外观pH比重
尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原
细胞:RBCWBC上皮细胞管型结晶体其它：
粪常规*△+隐血*△粪常规：虫卵*：
隐血实验：1阴性2阳性□
肝功能*ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L，
TBILumol/L，DBILumol/L肾功能*Scrumol/L,BUNmmol/L，UAumol/L,血脂*mmol/LCHO,TG,LDL-C，HDL-C凝血功能*BTPCAPTTPTHBsAg*1阴性2阳性□
HBsAb*
1阴性2阳性□
心电图*△1正常2异常(诊断)□胸部X线检查*△
1正常2异常□
B超*△肝、胆、胰、脾：
双肾、膀胱：前列腺/子宫附件：
特殊人群检查*
糖尿病足背动脉搏动1明显2不明显□糖化血红蛋白
％
高血压
血生化K+,Na+
COPD
症状
咳嗽
0分：无咳嗽□
1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）2分：中度（介于轻度与重度之间）
3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）咯痰
0分：无痰□
1分：少（昼夜咯痰量＜10ml）2分：中（昼夜咯痰量10～50ml）3分：多（昼夜咯痰量＞50ml）呼吸困难
0分：剧烈运动（如跑步）时感气短□1分：快步走或上楼时感气短2分：平地正常速度行走100米感气短3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短4分：静息状态下感气短查体