后循环解剖结构复杂，患者临床表现多样且不典型，早期诊断困难。
1、前沿
2、急性后循环缺血性卒中早期识别与评估的现状
2.1aPCI的概念
后循环缺血（Posterior-circulationischemia，PCI）的临床表现与前循环缺血（Anteriorcirculationischemia，ACI）有很大的不同，其核心症状包括头晕/眩晕、复视、构音障碍、吞咽困难、跌倒发作、共济失调；其他症状还包括：语言障碍、意识障碍、呕吐、头颈枕部疼痛、耳鸣、听力损失、口周麻木、肢体麻木无力等。较具特异性的PCI综合征包括：延髓内侧综合征（Dejerine综合征）、延髓外侧综合征（Wallenberg综合征）、延髓半侧梗死、闭锁综合征、下腹脑桥综合征、脑桥下内侧综合征、脑桥外侧综合征（Marie-Foix综合征）、脑桥中部被盖综合征（DiGrenet综合征）、基底动脉尖综合征、中脑背侧被盖综合征（Millis综合征）、中脑腹侧综合征（Weber综合征）、丘脑疼痛综合征（Dejerine-Roussy综合征）等。
2.2aPCI早期识别与评估的现状
3、急性后循环缺血性卒中早期识别与评估的建议
3.1病史问诊及体格检查
3.1.1病史问诊
3.1.2一般体格检查
疑诊为PCI的患者需要对其进行肌力、肌张力、腱反射等神经系统体格检查，颅神经、小脑和步态测试尤为重要，约30％-60％的PCI患者会出现上述症状之一。常规的检查项目包括指鼻试验（或指下巴，以避免患者戳到自己的眼睛）、跟膝胫试验、面部运动和感觉对称、构音障碍测试和步态测试等，对于症状过于严重无法行走的患者，可以要求患者在担架上不抓侧栏坐直，以测试肢体共济失调。
3.1.3头脉冲、眼震、眼偏斜试验（Headimpulsetest，nystagmus，testofsskew，HINTS）三步检查法
HINTS三步检查法（表1）被证明是筛查主要表现为AVS的PCI患者的有效方法。HINTS对脑卒中的敏感性和特异性可以分别达到98％和85％，可以快速且准确地识别和鉴别PCI，并且对PCI的敏感性比早期MRI（发病48h内灵敏度为88％）更高。HINTS检查包括头脉冲试验、凝视变向眼震和眼偏斜试验。头脉冲试验（-）、凝视变向眼震（＋）及眼偏斜试验（＋）提示中枢性病变。Newman-Toker等于2013年在检查项目中增加了由耳蜗或脑干缺血引起的听力障碍检查，即HINTSPLUS，提高了诊断的敏感性。HINTS（HINTSPLUS）包括以下几个内容：
（2）眼震：绝大多数伴有头晕或眩晕的小脑卒中患者都有眼震。医生应首先进行自发性眼震检查，然后检查凝视诱发性眼震。检测方法：①自发性眼震：头部保持直立和正中姿势（不转动或倾斜）时，眼睛直视前方，屏蔽视觉后观察眼球运动约30s，如出现眼震，则打开固视灯，继续观察眼震强度有无变化。中枢性自发性眼震形式多样（垂直、倾斜、水平等），固视抑制试验通常失败；②凝视诱发性眼震（Gaze-evokednystagmus，GEN）：GEN检查时嘱患者眼球由第一眼位移动至离心眼位，约30°时诱发的眼震，眼震快相常朝向凝视侧。通常观察到左凝视时左向水平眼震，右凝视时右向水平眼震，即为GEN阳性。GEN阳性高度提示中枢受损；
（3）眼偏斜试验：眼偏斜试验敏感性并不高，但其对于脑干受累的检出特异度达98％。测试方法为“交替覆盖”，即患者直视检查者的鼻子，检查者交替覆盖患者左右眼，1次/1-2s。存在眼偏斜的患者每次蒙眼被揭开时有垂直矫正（在一侧会看到向上的矫正，在另一侧会看到向下的矫正）则提示PCI；
（4）听力试验：传统观点认为，头晕合并听力丧失为外周神经病变，如梅尼埃病，迷路炎等。事实上，头晕合并听力丧失通常提示PCI。HINTSPLUS有助于发现小脑前下动脉卒中，患者听力障碍多存在于异常VOR侧（与眼震快相相反的一侧）。
3.2急性后循环缺血性卒中的症状学评估量表
3.2.1急性后循环TIA早期识别量表
后循环系统的TIA或小卒中发生早期卒中复发事件的风险高于前循环系统，早期识别后循环TIA可明显减少复发事件的发生风险。ABCD评分系列可以预测TIA进展为早期卒中的风险（表2）。其中，ABCD2评分是TIA发作分诊最经典的评分，但其倾向于预测短期风险，而且对前循环TIA发生脑梗死的预测能力强于后循环。双重TIA发作史（本次TIA发作7天内有另外1次TIA发作）和狭窄性血管病变是卒中的显著预测因子，ABCD3，ABCD3-I将双重TIA发作史（ABCD3，ABCD3-I）及神经影像学结果检查（ABCD3-I）纳入了评分中，提高了TIA后短期和长期发生卒中的预测能力，较ABCD2评分更能反映后循环TIA复发为早期卒中的高危风险。此外，最近的一项回顾性研究表明，ABCD2评分可能有助于识别伴有头晕的急诊科患者的急性后循环卒中，但其敏感性和特异性均不如HINTS，使用推荐的卒中临界值≥4时，对后循环卒中的敏感性为61％，特异性为62％。
3.2.2后循环梗死评估量表
3.2.2.1传统NIHSS及扩展版NIHSS（e-NIHSS）
NIHSS是临床上最常用于评估脑卒中患者神经功能障碍程度的量表之一，可针对神经功能的不同方面和神经系统症状及体征进行量化评估。但NIHSS评分项目中并未涵盖急性脑卒中特别是后循环系统的的全部神经功能障碍，如头痛、恶心、Horner征、复视、吞咽困难、步态异常、听力障碍及眼球震颤等，对于评估aPCI提供的信息十分有限。即便是NIHSS为0分的患者仍有可能发生了后循环梗死。
国外有研究采用e-NIHSS评分量表（表3）来评价PCI的严重程度。e-NIHSS由11个评分项目组成：意识水平、眼球运动、视野、面神经麻痹、上下肢运动、肢体共济失调、感觉、语言、构音、感觉忽视。评分范围从0（神经系统检查正常）至42（无反应性昏迷），得分在10分或以上者更可能发生了大动脉闭塞。e-NIHSS在NIHSS已存项目的基础上加入了特定的PCI的症状体征（如眼球震颤、垂直凝视、Horner征、躯干共济失调、闭目难立征、舌下神经麻痹和舌咽神经麻痹等），提高了诊断脑卒中特别是PCI的敏感性，其中眼球震颤、Horner征、舌咽及舌下神经损伤与躯干共济失调和闭目难立征相比更能反映特定的PCI症状。因此，怀疑存在PCI的患者，临床上可以采用e-NIHSS量表来评定。
3.2.2.2急诊室脑卒中识别（Recognitionofstrokeintheemergencyroom，ROSIER）量表
ROSIER量表（表4）是NorAM研究组于2005年设计出的一套用于院前、院内急救和医院分诊的脑卒中快速识别工具，推荐用于筛选所有可疑脑卒中的患者。该量表是基于临床病史（意识丧失、惊厥发作）和神经系统体征（面部、上肢无力、下肢无力、言语障碍、视野缺损）构建的卒中识别工具，共7项内容（总分为-2至+5），ROSIER总分＞0分时定义为阳性，识别脑卒中的灵敏度为92％，特异性为86％；当总分≤0分时定义为阴性，发生脑卒中的可能性小，但不能完全排除。在与FAST量表对比中发现ROSIER量表包含了FAST量表中的所有项目，并额外增加了视野缺损、下肢无力、意识丧失/晕厥及癫痫发作活动，增加了后循环症状，尽管结果表明FAST与ROSIER识别脑卒中的敏感度和特异度相当，但该量表对于PCI识别可能具有潜在的临床裨益。
3.3急性后循环缺血的影像学评估
3.3.1颅脑超声
CT检查对识别脑出血的灵敏度可达93％，但是在识别PCI上的灵敏度很低，原因在于头颅CT检查容易受骨伪影影响，对脑干、小脑病变显示不佳。临床上，CT一般用于排除出血和不能进行MRI检查的患者。
在一系列以CT为基础的研究中发现，CTA对椎动脉病变的检查优于彩色多普勒超声，对颅内动脉狭窄和闭塞的敏感性较MRA高（分别为98vs70％、100％vs87％），且在评估后循环狭窄闭塞性病变方面的可靠性优于数字减影血管造影（Digitalsubstractionangiography，DSA）。Caruso等发现计算机断层扫描灌注成像（Computedtomographyperfusion，CTP）在急性后循环脑卒中患者敏感性约70％，尽管CTP不能完全覆盖后颅窝，但局灶性CTP灌注不足是该研究人群3个月时功能预后的预测因素。VanderHoeven等研究表明在识别PCI方面，与CT平扫相比，CTP和CTA具有更高的诊断价值及诊断准确性。
Alberta卒中项目早期CT评分（AlbertastrokeprogramearlyCTscore，ASPECTS）是量化早期CT缺血变化的系统方法，其评估卒中严重程度的临床效益与NIHSS评分相当。pc-ASPECTS可快速评估后循环卒中患者早期缺血性变化（从出现症状不超过3小时）及后循环卒中的进展并预测PCI的结局，有助于PCI患者早期复苏和溶栓治疗。pc-ASPECTS评分分值从10分到0分，正常的CT扫描的相位值为10分，中脑或脑桥存在局部缺血，则各减2分；左侧或右侧丘脑、小脑、大脑后动脉区域有缺血灶，各减1分；0分表示大脑中动脉范围内弥漫性缺血；pc-ASPECTS评分≤7是单变量和多变量模型中不良结果最强的预测因子。Caruso等发现在后循环卒中急性期使用扩展神经成像方案（CT/CTA-SI/CTP结合pc-ASPECT）具有较高的敏感性，结果显示CT，CT＋CTA计算的pc-ASPECT得分敏感性均为24％，CT＋CTA＋CTP计算的pc-ASPECT得分敏感性为72％，该方案可能成为医生的PCI诊断和实际预后评估工具。Lin等还发现pc-ASPECTS和基线NIHSS的组合模型对预测PCI结果具有相加效应，因为pc-ASPECTS在检测NIHSS评分为0-1的PCI不良结果时更有效。
（插图1：入急诊室昏迷患者的后循环ASPECT[pc-ASPECT]；后循环ASPECT从10分开始计算，如果在脑桥或中脑中发现缺血，减2分，而小脑、大脑后动脉区域和单个丘脑钟发现缺血，则减1分；本例中，虚线圆圈表示受累区域，连续圆圈表示未受累区域，故pc-ASPECT为3分；引自：SparacoM,CiolliL,ZiniA.Posteriorcirculationischemicstroke-areviewpartII:imagingandacutetreatment.NeurolSci.2019Oct;40(10):2007-2015.）
MRI-DWI序列被认为是诊断后循环卒中的金标准，头颅MRI检查诊断眩晕/头晕患者缺血性卒中的灵敏度为83％，特异度为96％。研究认为，当怀疑为PCI导致的AVS患者在以下情况时建议完善头颅MRI检查：1）伴有局灶神经功能缺损的症状或体征；2）表现为孤立性AVS的老年患者，合并多重血管病危险因素；3）孤立性AVS合并新近出现的头痛，尤其是枕部头痛；4）既往无梅尼埃病病史，有血管病危险因素的患者出现眩晕和耳聋急性发作；5）患者HIT阴性、有凝视性方向变化的眼震或严重步态不稳，甚至行走时会倾倒，合并血管病危险因素。尽管如此，MRI对后颅窝病变的检出率可能不如前循环病变，在发病24h内，后循环卒中的DWI存在20％的假阴性。常规MRI很少能够发现位于后颅窝的部分孤立性小梗死灶，因此，在早期MRI阴性的情况下，不应排除PCI，需结合患者的临床表现、眼动检查及动态MRI检查结果进行综合判断。
（插图3：MRI显示基底动脉闭塞；a-b：DWI可见脑桥上部的超急性缺血性改变；c：MRA可见中段基底动脉闭塞[箭]；引自：SparacoM,CiolliL,ZiniA.Posteriorcirculationischemicstroke-areviewpartII:imagingandacutetreatment.NeurolSci.2019Oct;40(10):2007-2015.）
另外，最初使用CTA-SI描述的pc-ASPECTS也已应用于MRI-DWI以预测PCI的功能结局。评价标准为pc-AS-PECTS≥8分是良好预后的独立预测因子，而pc-ASPECTS＜8分提示BA闭塞患者尽管再通但预后也不佳。
4、急性后循环缺血性卒中早期识别与评估的处理流程
5、结束语
长期以来，影像学检查手段在急性脑卒中的早期识别阶段占据着举足轻重的地位。MRI-DWI，MRA，CTA，CTP等影像学检查工具对于PCI的早期识别均具有较高的敏感性，但临床医生应该充分了解各种影像学检查工具存在的局限性，并做出合理选择，以提高资源利用率。本共识特别指出，上述检测方法及工具对于PCI的早期识别并非尽善尽美，临床实践中应该把敏感高效的体格检查、PCI评估量表及影像学检查技术有机地结合起来，才能有效地提高PCI的早期识别率，降低不良事件的发生风险。
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