一周前，发现眼睛分泌物增多，一直用湿纱布块擦拭。昨天突然发现眼睛中央有缺损出现，眼睛肿，在家有抓挠现象。到其他医院检查，并开眼药使用，眼睛肿胀缓解，其他未见明显好转，遂来我院就诊。以前有过打喷嚏症状。
1.3眼科检查
2018.8.20（如图1）
左眼外观肿胀，眯眼，左眼结膜充血、水肿双眼分泌物较多
威胁反射：正常
左眼角膜中央有缺损，并有黄绿色物质
STT:OS:17mm/minOD：20mm/min
IOP:OS:12mmHgOD:15mmHg
荧光染色：OS：阳性
其他未见明显异常
2018.8.21（如图2）
左眼外观肿胀缓解，眼睛痉挛，左眼结膜轻度充血、水肿。
裂隙灯检查活体显微镜检查左眼角膜中央有缺损，并有黄绿色物质，并伴有角膜水肿
2018.8.22（如图3）
左眼外观肿胀减轻，眼睛痉挛减轻，
裂隙灯检查活体显微镜检查：角膜溃疡部位未愈合黄绿色病变减轻，伴有角膜水肿
2018.8.23（如图4）
左眼外观无肿胀，眼睛痉挛缓解，
裂隙灯检查活体显微镜检查：角膜溃疡部位未愈合黄绿色病变减轻但出现轻度坏死，伴有角膜水肿。
2018.9.2（如图5）
左眼术后拆线，无眯眼症状，恢复良好。但双眼分泌物较多。有角膜水肿
2018.9.7（如图6）
左眼拆线一周，结膜瓣已开始代谢，吸收。慢慢变薄。
1.4实验室检查
1.4.1血常规+生化10项（结果未见明显异常，略）
1.4.2猫心脏病检测(爱德士)（结果未见明显异常，略）
1.5影像学检查
腹部彩超（结果未见明显异常，略）
1.6诊断与治疗
1.6.1根据病史及眼科检查诊断为深度角膜溃疡（疑似疱疹病毒引起）
1.6.2治疗
（1）2018年8月20日—2018年9月22日：采取保守疗法。
用药：血清、金因舒、贝复舒、环丙沙星、Sentrx、素高捷疗
（2）2018年8月23日：手术疗法
保守疗法恢复较慢，未见明显好转，故采取手术疗法（左眼结膜瓣遮盖术+第三眼睑遮盖术）
手术流程：
①动物俯卧位保定，眼周皮肤备毛消毒，消毒液用0.5%聚维酮碘溶液，动物改为仰卧保定，并用0.5%聚维酮碘液再次消毒。准备手术。
②首先在溃疡周围大约1mm范围内进行角膜清创术，便于结膜下组织和角膜基质很好的吻合
③分离结膜瓣。此手术的结膜瓣类型是旋转带蒂结膜瓣，用一小的钝圆的小肌腱剪，将球结膜与其下的组织钝性分离。直径略大于溃疡直径即可。
④分离好的球结膜瓣自然覆盖在溃疡表面，并用8—0的可吸收缝线进行间断结节缝合。
⑤随后进行第三眼睑遮盖术，手术完毕。
⑥术后每日按时滴眼药，10天后拆线，拆线后正常滴眼药。
手术过程如图（7—12）
1.7预后
术后预后良好
2.讨论与分析
2.1角膜溃疡定义及病因
2.1.1角膜解剖生理
角膜为一透明组织，没有任何血管，但有角膜炎时会有新生血管生成。角膜前方为泪膜（由外到内依次为：脂质层、水液层、黏液层），后方为房水。角膜厚度：犬为0.62mm,猫为0.56mm.根据组织学角膜细胞可分为5层细胞：上皮细胞及基底膜、基质层、后弹力层、内皮细胞。角膜上皮细胞具有强大的再生能力，尤其时当角膜受伤时。超过7—10天的炎症反应会造成角膜血管增生及色素化
（1）上皮细胞层：由非角化鳞状上皮组成，由外到内细胞为：扁平细胞、多面体细胞（又称翼细胞）、柱状细胞。最内层为生发层的基底膜，为Ⅳ型胶原蛋白，紧紧地附着在基底膜
基底膜：为角膜基质前方压缩的无细胞层。
（2）基质层：占角膜厚度的90%，大部分为Ⅰ型胶原纤维（55%）和Ⅵ型胶原纤维（35%），胶原排列成板状结构，彼此之间有规律的间隙。纤维间的基质为糖蛋白类物质（角质素及硫酸软骨素）。深度角膜溃疡愈合后由于基质层胶原纤维排列不规则而出现瘢痕
（3）后弹力层：内皮细胞的基底膜，受伤后不会再生
（4）内皮细胞层为单层扁平细胞，由钠钾离子帮助调解角膜水分含量并维持角膜透光度，若角膜内皮受损，会使大量水分进入角膜基质，从而引起角膜水肿，并降低角膜透光度。
2.1.2定义
广泛定义，角膜溃疡是任何角膜上皮的缺失，均可称为角膜溃疡。溃疡性角膜炎等同于角膜溃疡，因为在角膜溃疡的同时经常会发生继发性炎症。
2.1.3病因
2.1.4角膜溃疡分类
（1）角膜溃疡一般分为两类：简单角膜溃疡和复杂性角膜溃疡
简单性角膜溃疡:一般在7天内可愈合，恢复上皮化，荧光染色为阴性。此类溃疡一般是浅表的或是急性的。
简单或复杂性角膜溃疡没有明显界限，两者可兼而有之。
（2）非愈合性角膜溃疡分为3类：
A.根本原因未被诊断或治疗
B.溃疡已被细菌感染
犬：犬类特异性诊断，无痛性表现为浅表溃疡，角膜上皮层与基质层缺少特异性蛋白
猫：多由疱疹病毒感染引起
C.溃疡无疼痛感
已成为复杂性角膜溃疡，诊断方法是用无菌棉签在角膜表面可以卷起疏松的角膜上皮
2.2角膜溃疡诊断
详细了解病史分析潜在病因，并作详细眼科检查
（1）Schirmer泪液量检查
（2）评估角膜和眼睑反射
（3）对眼睑和结膜的结构和功能进行全面检查，特别注意第三眼睑后面
（4）如确认有角膜溃疡存在，从微观角度进行仔细观察。
（5）眼压测量（IOP）,并观察有无房闪闪辉现象。
（6）荧光染色：观察溃疡面积及深度。
2.3角膜溃疡并发症
角膜溃疡常常伴有并发症：角膜水肿、葡萄膜炎、青光眼、坏死性角膜炎，细菌感染等，若溃疡面积较深有可能会发生角膜穿孔导致失明。
2.4角膜溃疡治疗
2.4.1治疗角膜溃疡的药物
（1）上皮生长因子：金因舒、贝复舒、自体血清（尤为重要）、人工泪液、干细胞因子、Sentrx
自体血清：冷冻状态下自体血清中的维生素A含量，表皮细胞生长因子和转化生长因子β1，稳定性可以保持3个月。有报道显示，顽固性角膜上皮缺损的病例中，一半以上在使用了20%自体血清（生理盐水稀释）后一个月以内得到治愈。并且并未发现任何副反应发生。
（2）改善角膜水肿：5%氯化钠
（3）抗菌素（防止继发感染）：三联眼膏（如：A派克眼膏、NPB眼膏）
需要注意的是有些猫对A派克眼膏中的新霉素成分比较敏感，使用时需多观察，一旦出现过敏反应，立即停止用药。角膜穿孔时禁止使用眼膏，会造成肉芽肿生成。
（3）类固醇类药物禁用于角膜溃疡（如：典必殊）
含有糖皮质激素的药物，可以抑制纤维素的生成而改善角膜水肿，减少角膜表面的新生血管和色素沉积。同时还可控制继发的葡萄膜炎，但其会抑制上皮的再生、成纤维细胞的活性，以及炎性细胞对角膜的浸润和内皮细胞再生，因此会影响角膜的愈合，胶原纤维酶活性增加，增加感染的风险。所以用药时需要把握好病情，再做出决定用此药。
2.4.2手术疗法：
（1）角膜清创（无菌棉签）
（2）角膜格状切开术（禁用于猫）
（3）浅层角膜切开术
（4）第三眼睑遮盖术
（5）金刚砂车针
（6）角膜接触镜治疗
（7）结膜瓣遮盖术
2.4.3角膜愈合过程
（1）上皮的损伤：受损后角巩膜缘上皮细胞开始向病变部位移行，全角膜上皮化可在4—7天内完成。
基质的损伤：上皮层缺失会导致角膜水肿。假如损伤浅表只需周围上皮细胞填充即可恢复。若损伤严重或愈合进程较长角膜则会发生血管化，大约需要4—7天。开始时血管生长会按每天1mm速度向角膜病变区域生长，其过程如图13。
（3）内皮损伤和后弹力层膨出：内皮细胞屏障功能遭到破坏后，伤口缘的后弹力层收缩并向基质层卷曲，数小时内，临近的内皮细胞会向伤口迁徙，通过细胞重组，增大和迁徙，重建完整的单层内皮细胞。
3.小结
对于猫来说，无外源性原因角膜溃疡的角膜溃疡多由疱疹病毒引起。猫疱疹病毒Ⅰ型引起角膜病变的机制是病毒直接作用于角膜上皮，出现树枝状的病变，但需要特殊染色方法孟加拉玫瑰红染色方法，才可以看出。猫疱疹病病毒I型会导致角膜基质受损，并不是病毒直接复制导致的，而怀疑是局部的免疫反应导致了病毒进入基质层。该病例中的猫角膜溃疡已达到基质层，并超过基质层深度的1/2，就诊当天和主人沟通需要手术治疗，并告诉其术后的并发症，但主人要求先保守治疗，没有好转再手术。保守治疗3天后未见明显好转，进行手术，术后恢复良好。
猫角膜溃疡手术的时机：发现角膜溃疡基质层深度达到1/2或2/3以上时，最好进行结膜瓣遮盖术，避免角膜穿孔导致失明，而错过治疗最佳时机。需要手术时务必告知主人，术后的并发症：（1）以下由于角膜溃疡时角膜韧性变差，会造成结膜瓣滑脱需要二次手术（2）术后角膜溃疡愈合后，会出现瘢痕，透光度有可能会变差。但不影响视力（3）由于波斯猫是易感品种，有可能另一只眼睛也会出现，要特别注意。
参考文献：
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