写好临床病例报告是每位护士的职场必修课。科室日常会议中需要病例汇报、医院案例比赛中需要病例报告，专科护士毕业汇报需要病例报告，职场晋升中仍需要护理病例论文......，可见学会撰写病例报告是护士必备又加分的技能。
如果说写好一篇病例报告是“道”与“术”的结合，那么“术”可以理解为病例报告写作的实操性“套路”，“道”则是病例报告写作的底层规律。而高质量病例报告的底层规律就是质量评价标准。
什么是病例报告？
病例报告是对临床上某种罕见病的单个或5个以下病例的病情、诊断、治疗中的特殊情况或经验教训等进行详细的描述和分析，是医疗保健的第一手资料。护理个案是病例报告中的一种类型。
表1澳大利亚JBI循证卫生保健中心（2016）病例报告的质量评价工具
1.病例报告是否清晰描述了患者的人口学特征？
人口学特征主要包括年龄、性别、种族、职业、婚姻状况、地域、患者所处的场所及情景、患者的生活方式、合并的其他健康问题等，描述人口学特征目的是和其他病例做出比较、区分和诊断。
案例：患者，女，26岁，因“停经29周+、血压升高伴胸闷、气促4d”于2020年6月17日入院。
解析：该处叙述了患者的年龄、性别、目前的情景以及合并的其他健康问题，清晰描述了患者的人口学特征，能让读者对该患者有初步的了解。
案例：孕24周+于外院查B超提示：宫内孕单胎......，胎儿右侧侧脑室临界值；26+周于我院产检B超提示：胎儿长骨发育与孕周不符，4d前出现胸闷、气急，不能平卧。
3.是否清晰描述了患者目前的临床表现
临床表现包括疾病的症状、体征、发作频次、发作诱因、症状的严重程度、是否伴有其他症状等等，描述临床症状的目的是为正确识别疾病提供线索，也有利于其他临床人员为相似的病例做出对比、分析和参考。
案例：
入院评估：患者急性面容，端坐呼吸，心率为116次/min，呼吸为48次/min，血压为169/117mmHg，血氧为92%，双下肺闻及湿啰音，全身水肿++++。
产科检查：宫高为45cm、腹围为112cm，胎儿体重估计为1800g，头先露，胎位为左枕前位，胎心为146次/min，宫口未开，胎膜未破。”
解析：该内容描述了患者入院时的面容、症状、体征、体格检查情况和并发症的严重程度，有利于医护人员根据临床表现分析患者病情的严重程度，从而给予正确的治疗和护理措施。
4.是否清晰描述了诊断或者评估方法及结果？
病例报告需要详细描述疾病的诊断或评估方法、过程及结果，以便为寻找病因提供线索，比如采取的诊断性试验、实验室检查、检查结果等。必要时还可以提供影像学的检查资料或者是图表。描述诊断或评估方法及结果的目的是找出疾病进展的核心问题，从而制定个体化的解决方案。
案例：以《1例急性淋巴细胞白血病合并腹股沟坏死性筋膜炎患儿的护理》为例，文内详细描述了疾病评估方法和过程，具体内容见图1。
图1详细描述疾病的诊断、评估方法
解析：图1中“全身评估”和“局部评估”详细描述了评估方法和过程，红色波浪线部分阐述了检查结果。全面的评估可以提高诊断的准确性，让后续的干预和治疗措施有据可循。
5.是否清晰描述了干预和治疗措施？
干预和治疗措施是病例报告的主体内容。病例报告要求清晰描述患者接受的治疗方案或者干预措施，比如给药方案，包括药物的种类、剂型、剂量、给药途径、给药频次等。如果手术治疗或其他特殊治疗的，要详细描述手术方式、手术过程及特殊治疗的具体方式等。对于护理干预方法及护理措施，要详细描述干预的频次、护理措施的步骤、具体的观察内容及注意事项等，目的是为临床人员提供借鉴和参考。
案例：以《1例急性淋巴细胞白血病合并腹股沟坏死性筋膜炎患儿的护理》为例，文内清晰描述了干预措施，具体内容见图2。
图2清晰描述干预措施
解析：图2中标黄部分是治疗措施，详细描述了药物的种类、剂型、给药途径、给药频次。红色波浪线部分是根据特殊检查结果采取的具体治疗措施。该干预方法创新、新颖，干预过程脉络清晰，步骤具体，细节真实，可以为同类病例提供参考和借鉴。
6.是否清晰描述了治疗后的临床表现？
病例报告要清晰描述患者接受干预或治疗措施后的临床表现，包括患者的症状、体征，诊断性检查及实验室检查结果的变化，必要时提供影像学资料和图表。目的是为探讨疾病的治疗方法和治疗机制提供依据。
案例：“监测患儿的体格测量指标、实验室检查指标，补充患儿生长所需营养，经过近3个月的护理，患儿体重由化疗后骨髓抑制期8.0kg增长至10.3kg，血红蛋白浓度由85g/L上升至114g/L。”
解析：用数据呈现效果。通过治疗前后的数据对比，让读者一目了然地知晓了治疗后显著效果，为制定可量化的治疗方法提供依据。
7.是否识别并描述了不良反应或意外事件？
案例：“患者行ECMO治疗第5天，符合撤机指征，准备撤机预试验时，患者再次出现明显儿茶酚胺心肌病危象，选用ECMO撤机前深镇静策略，逐渐减量至病情稳定......ECMO治疗第8天，顺利撤机。”
解析：这段文字描述了意外事件的发生，并阐明了意外事件的表现、严重程度和具体的解决策略，为后续预防和处置不良反应或意外事件提供了参考依据。
8.是否提供了可参考的经验？
病例报告要从疾病的发生发展、病情诊断、治疗的临床实践等方面，总结经验和教训，得出该疾病在诊断、治疗、预防方面的有效措施。目的是为临床人员遇到类似案例时提供参考。
案例：以《1例肝豆状核变性并发肾功能衰竭患儿行肝移植术的护理》为例，文内详细描述了康复方案，以供读者复制经验，具体内容见图3。
图3文内提供可参考的经验
小结
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参考文献：
[1]周英凤,顾莺,胡雁,等.JBI循证卫生保健中心关于不同类型研究的质量评价工具——病例报告及病例系列的质量评价[J].护士进修杂志,2018,33(4):310-312.
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