泰迪犬，7岁，雄性，7.23公斤。患犬之前整体状态良好，正常免疫和驱虫。因发生车祸来我院就诊，来院时患犬在窝中趴卧，无法站立，意识清醒，脑神经反射正常，呼吸急促，胸腹起伏大，胸部触诊疼痛，有骨摩擦感。心率120次/分，可触及股动脉和足背侧动脉，黏膜颜色粉红，CRT≈2s。
2.诊断过程
图1.犬左侧荐椎骨折和右侧荐髂关节脱位
行全细胞计数（CBC）、生化全项检查，血常规见轻度贫血（PCV35.7%），生化结果显示丙氨酸氨基转移酶ALT（369.59U/L，参考范围10-100U/L）、天冬氨酸氨基转移酶AST（191.25U/L，参考范围10-66U/L）和肌酸激酶CK（951.1U/L，参考范围0-150U/L）升高。其他均在正常范围内。
3.手术治疗
3.1术前准备
犬左前肢头静脉埋置静脉留置针，静脉输注乳酸林格液，给予地西泮镇静、布托啡诺镇痛，丙泊酚诱导后，七氟烷维持麻醉，给予硬膜外麻醉。无菌导尿排空膀胱内尿液，掏出直肠积粪，直肠内放入棉球后肛门荷包缝合；犬后躯大面积剃毛，4%葡萄糖洗必泰刷洗皮肤消毒和去除皮肤表面油渍。患犬由准备室转移至手术室。
3.2荐椎骨折内固定
3.3荐髂关节脱位整复固定
将犬以同上方法左侧卧保定，同样行髂骨背侧手术通路钝性分离臀中肌和荐棘肌，显露错位的荐髂关节，将髂骨外翻，触摸髂骨内侧骨凸出处，2.5钻头于髂骨内侧面骨凸出处钻孔，2.0钻头于荐椎耳状面背内侧钻孔，2.7丝锥攻丝，将髂骨复位，放置2.7mm×26mm螺钉固定，之后从螺钉背侧打入1.4mm髓内针固定，剪除多余髓内针。3/0Monosyn依次缝合臀中肌和荐棘肌、臀筋膜、皮下组织和皮肤。拆除肛门荷包缝合，之后拍X线片（见图2）
图2.术后X线片显示骨折对位良好
4.术后护理及预后
术后第一天，患犬整体精神状态良好，吃喝均正常，但双后肢仍需辅助才能站立，且未见排尿，宠物主人带患犬来医院进行无菌导尿，因主人不会挤压膀胱辅助排尿，所以给患犬放置双腔导尿管。四日后早上拆除尿管，观察12小时患犬仍不能自主排尿，则再次放置双腔导尿管，第四天拆除导尿管，观察没有排尿，再次放入导尿管，直至术后第12天，拆除导尿管后容易挤压膀胱辅助排尿，术后第14天犬自主排尿。
术后4日内犬双后肢无法自主站立，第5天，犬右后肢可站立负重，但左后肢无法负重，本体反射减弱或没有，第6日来院复查X光片见骨折处发生轻微错位（见图3），之后嘱咐宠物主人严格限制患犬活动，笼养观察。之后患犬在家逐渐好转，第14天时患犬行走和奔跑正常，轻微跛行症状，第34天复查X线片（见图4），骨折处未见继续错位，骨折线模糊，半年后复诊，犬双后肢功能恢复正常。
图3.术后第6天X线复查显示骨折处错位
图4.术后34天X线复查骨折线模糊，未继续错位
5.讨论
45-83%椎体骨折同时伴发其他损伤，尽管患病动物可能表现出严重的神经学症状，但宠物医生应遵循“ABC”原则，快速评估患病动物气道、呼吸及循环状况，对于这类病例的处理原则是首先稳定动物体况，并处理危及动物生命的损伤。稳定动物体况的内容主要包括输液治疗和吸氧治疗，输液治疗不但纠正了动物因血管舒张和/或血液丢失导致的低血容量性休克，也确保脊髓损伤处可获得足够的氧气和灌注，减少进一步神经继发损伤。在此过程中，需密切监护动物情况，维持犬动脉氧分压大于90mmHg，猫动脉氧分压大于100mmHg，当动物收缩压低于90mmHg或平均压低于80mmHg时，需调整血压至正常。对于镇痛管理，需在神经学检查之后给予，防止药物影响神经学检查结果。这里需要注意，由于脊髓损伤是动态过程，初次评估可能无法确定损伤情况，需动物稳定后，再次评估。
15-35%的病患可能伴发胸腔损伤，比如肺损伤、气胸、肋骨骨折等，除了胸腔听诊外，还需进行X线检查来排查这些损伤。在进行X线检查脊柱时，重点检查神经学定位区域，当然最好排查整个脊椎是否存在多处损伤。腹部B超和生化检查能发现腹部创伤，比如血腹、尿腹及胃肠肝胆系统的损伤。在检查过程中，为了防止脊椎骨折处活动导致更严重的损伤，需将动物保定在硬板上。
CT检查时诊断脊髓损伤中骨骼病灶的首选影像学检查方法，其影像重建功能对手术具有重要意义。MRI检查可以有效体现软组织损伤情况，比如脊髓水肿、出血及病变范围，同时还能提供周边软组织、椎间盘与韧带等结构的状况，但MRI检查需变换体位，而且耗时长，需综合评估后使用。
本病例为荐椎骨折，但车祸导致的肺部损伤和休克还是需先进行稳定体况，之后再进行骨折修复。
一般脊髓末端终止于第七腰椎前方，所以荐椎骨折损伤的主要是马尾神经丛，L7-S3髓腔较宽，且神经根比脊髓实质能承受更多的力量，所以60-70%的髓腔错位仍预后良好。马尾神经丛损伤的患病动物其后肢和括约肌神经功能异常依据其神经损伤的位置和严重程度而有所不同，神经学检查常见股神经、坐骨神经和荐神经功能异常。
手术治疗的目的是稳定脊柱，迅速恢复功能。荐椎骨折常发生在荐椎小孔处，碎片常向头侧、腹侧移位。对于单侧荐椎骨折，可以选择髂骨翼背侧手术通路，通过钝性剥离臀中肌和荐棘肌来显露骨折部位，剥离荐棘肌时应动作轻柔，不能加剧骨折处移位。在复位前，需要探查神经根损伤情况，常见病变包括出血、水肿和断裂，如果之前神经学检查表明存在严重神经根损伤时，需要考虑椎板切除术探查马尾神经丛，同时起到减压作用。椎体固定常选择位置螺钉将髂骨翼和椎体碎片固定到椎体上，且切忌螺钉打入椎间隙或髓腔内。
本病例中左侧荐椎骨折选择位置螺钉和抗旋转克氏针进行固定，对于单纯荐髂关节脱位的情况，螺钉长度需超过椎体宽度的60%，但由于荐椎骨折处复位后仍存在一定间隙，并且椎体骨折并不等同于荐髂关节脱位，所选螺钉长度对于右侧荐髂关节脱位正合适，而对于左侧荐椎骨折处就相对较短，所以在术后患病动物活动造成了固定荐椎的内植入物松脱（拍摄X片时的摆位也有一定影响），然后通过严格限制动物活动，进行笼养饲喂，骨折处逐渐愈合。对于荐椎骨折病例，所选位置螺钉长度应更长。同时，进行右侧荐髂关节脱位整复固定时，抗旋转克氏针可穿过椎体到达另一侧髂骨，同时把克氏针两端弯折90°或用骨水泥固定，将起到更稳固的作用。
6.小结
对于椎体骨折病例的处理，首先要稳定动物体况，处理危及生命的损伤，尽量将患病动物各项生命指征调整至正常，以降低麻醉风险，同时进行神经学检查，对患病动物预后有个预判。其次是手术固定过程中，务必做到外科三大素养，即无菌的素养、对组织的素养和对器械的素养，降低医源性损伤，做到椎体稳定良好。最后是积极处理患病动物并发症，提高患病动物生活质量。
参考文献略
精彩课程推荐
在上述病例中，准确的X线影像判读是做出诊断，制订治疗方案的前提，也是术后评估的基石。对于一个宠物医生来说，精准判读X线骨外影像也是必不可少的临床技能。但在临床诊断中，常出现同病异影，异病同影的情况，让刚刚进入临床的新人医生，乃至一些有经验的医生都感到十分棘手。
如何标准化描述骨折影像？
如何确定骨折的发生？
如何区分感染、侵袭性关节炎与肿瘤影像？
如何监测术后骨折愈合过程？
如何通过影像确定非骨折性损伤的发生？
犬猫跛行的原因及影像学特征又是怎样？
左滑查看单节课程信息
现在报名享受早鸟价优惠，加入一年期超级会员还可免费听课！快快点击阅读原文订阅课程吧！