转眼间充实的大学生活即将结束，学生们就要开始做毕业设计了，在做毕业设计之前指导老师都会要求先写好开题报告，那么问题来了，开题报告应该怎么写？以下是小编帮大家整理的医学硕士论文开题报告范文，仅供参考，大家一起来看看吧。
一、课题意义及国内外研究现状
1、选题意义
慢性肺源性心脏病，简称慢性肺心病，是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和(或)功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力升高，使右心室扩张和(或)肥厚，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。肺心病在我国是常见病，多发病。二十世纪七十年代的普查结果表明，>14岁人群慢性肺心病的患病率为4.8‰[1].据流行病学调查，在我国肺心病的发病率较高，人群中的平均患病率为0.48%,尤以东北和华北地区较多，在各种器质性心脏病中，肺心病所占的百分比分别为18%~37%和12%~34%.肺心病患者多数预后较差，病死率在10%-15%左右，原发病及呼吸衰竭是其主要死因[2],总体说明患病率仍然居高，仍是危害人生命健康的主要原因之一。
随着社会医疗保险制度的建立健全，慢性肺源性心脏病在基层医院的就诊率增加，使得基层医务工作者对此病的研究越来越多。对于慢性肺心病的治疗原则是积极控制感染;畅通呼吸道;改善呼吸功能;纠正缺氧和二氧化碳潴留、控制呼吸和心力衰竭;控制心力衰竭;积极处理并发症。但在以往的控制心力衰竭方面主要是增强心肌收缩力，减轻心脏负荷，扩张血管。
在增强心肌收缩力方面，洋地黄类药物应用起来有一些弊端，尤其在慢性肺心病患者，常常合并电解质紊乱，因洋地黄安全范围较小，此种情况下极易导致洋地黄药物中毒，限制了洋地黄药物的应用;减轻心脏负荷方面，频繁的利尿易导致痰液粘稠，带来感染不易控制、窒息等麻烦;扩张血管药物会导致血压不稳定，不利于心力衰竭的纠正。如何做到既保证畅通呼吸道，纠正缺氧，又能够及早控制心力衰竭避免病情进一步加重，哪些指标能够尽早提示我们病情的转归，指导我们的治疗，避免过度医疗，成为慢性肺心病临床治疗重要课题。
丹参川芎注射液在呼吸系统疾病中应用广泛，本研究以呼吸内科确诊为慢性肺心病的患者为研究对象，在常规治疗的基础上加丹参川芎嗪注射液治疗，观察检测患者治疗前后，D-二聚体、N端脑钠肽及肌钙蛋白三项指标的变化，评估丹参川芎注射液对慢性肺源性心脏病的治疗效果，这对慢性肺源性心脏病合理治疗，改善患者生活质量，减少患者住院天数，降低医疗资源过度消耗有重要意义。
2、国内外研究现状：
丹参川芎嗪注射液采取祖国传统中医理论为基础研制而成，在国外研究相对较少。该药物价格便宜，应用广泛。在国内已有报道，在常规治疗基础上加丹参川芎嗪注射液有明显改善慢性肺心病患者的血液粘稠度，动脉血二氧化碳分压，动脉血氧分压，血红蛋白，红细胞压积及肺血流图的作用。丹参及川芎嗪均有抑制血小板凝聚，扩张冠状动脉，改善微循环，抗心肌缺血和心肌梗死的作用。
丹参还能够调节心律，提高机体耐缺氧能力，有抗凝血，促进纤溶，抑制血栓形成的作用;能够降低血脂，抑制冠脉粥样硬化形成;能够抑制或减轻肝细胞变性、坏死及炎症反应，促进肝细胞再生，并有抗纤维化作用。川芎嗪有明显的镇静作用，而对延脑呼吸中枢、血管运动中枢及脊髓反射中枢具有兴奋作用，并对已聚集的血小板有解聚作用，有降低血液粘度，加速红细胞流速的作用。
亦有研究报道，D-二聚体是交联纤维蛋白特异性降解产物，血液中的D-二聚体是特异性反映体内高凝状态和继发纤溶亢进的标志之一，其水平的增高不仅可反映继发性纤溶亢进的存在，而且也间接地反映凝血酶活性的增强，对慢性肺心病高凝状态的诊断、疗效观察具有应用价值[3].血浆N端脑钠肽在慢性肺心病失代偿期显着升高，对肺心病的病情判断有一定意义，是检测急性充血性心力衰竭一种方便、及时、准确、有效的方法[4].肺心病患者急性发作期肌钙蛋白明显升高是病情危重的'可靠信号，及时采取积极有效的救治措施，对于减少患者的病死率有重要意义[5].本研究预采用D-二聚体、N端脑钠肽及肌钙蛋白三项指标，综合评估丹参川芎嗪注射液对慢性肺源性心脏病的临床疗效，用以指导临床用药。
二、课题研究目标、研究内容和拟解决的关键性问题
1、课题研究目标：
(1)明确丹参川芎嗪注射液对慢性肺源性心脏病患者D-二聚体、N端脑钠肽及肌钙蛋白的影响。
(2)合理应用丹参川芎嗪注射液对能否改善慢性肺源性心脏病患者、生存质量、预后以及优化医疗资源配置的意义。
2、研究内容：
(1)观察患者治疗前后病情改善情况：观察HR,Rr,pH,CO2,PaCO2(mmHg)，PaO2(mmHg)，[HCO3-](mmol/L)，SaO2(%)指标。
(2)检测患者治疗前后血浆D-二聚体、N端脑钠肽及肌钙蛋白的生化指标。
3、拟解决的关键性问题：
(1)研究对象在治疗上的依从性，是保证该项研究完整进行的基本条件。(2)患者血浆D-二聚体、N端脑钠肽及肌钙蛋白生化指标的检测，目前在我院呼吸科都能对上述指标进行检测，减少标本送检中间环节，是保证标本信息准确可靠的关键。
三、拟采取的研究方法、技术路线、实验方案及其可行性分析
1、研究方法：
①入组标准：慢性肺心病采用叶任高、陆再英主编第6版内科学“肺动脉高压与肺源性心脏病”诊断标准。
②研究对象收集2011年1月1日-2013年12月31日在我院住院的40~90岁所有慢性肺心病患者，按性别、年龄、病情搭配的原则，将研究对象分为：研究组(常规治疗+丹参川芎注射液10ml静脉滴注)，对照组(常规治疗+丹参川芎注射液5ml静脉滴注)。均为1次/日，10-14天为一个疗程。研究组与对照组其他治疗相同。
③实验过程入院24小时内、出院前一天分别做血浆D-二聚体、N端脑钠肽及肌钙蛋白的检测，指标检测器械为：由南京普朗医疗设备有限公司生产FIA8000免疫定量分析仪，标本采集、操作过程均由研究者本人亲自承担。所有研究对象按计划完成血生化检查。血常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、二氧化碳、微生物等血生化指标检测均在我院检验科完成。
④数据分析对研究组、对照组各指标进行统计分析。
2、技术路线：
(1)收集病人。
(2)记录数据、整理资料。
(3)统计分析采用SPSS17.0统计软件进行分析。
(4)得出结论，撰写论文
3、试验方案：入院24小时内、出院前一天分别做血浆D-二聚体、N端脑钠肽及肌钙蛋白的检测，指标检测器械为：由南京普朗医疗设备有限公司生产FIA8000免疫定量分析仪，标本采集、操作过程均由研究者本人亲自承担。所有研究对象按计划完成血生化检查。血常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、二氧化碳、微生物等血生化指标检测均在我院检验科完成。
4、可行性分析：
(1)冬季慢性肺心病患者数量多，病例资料容易收集，而且丹参川芎嗪注射液在临床上应用广泛。
四、课题的创新性
丹参川芎嗪注射液在呼吸科应用广泛，该药物对改善患者微循环已有较多研究。但在以往研究中，较少检测生化指标，或检测指标项目较少而不能全面准确的评估患者病情以及药物疗效，不能及时用来指导临床用药。因此本研究采用丹参川芎嗪注射液对慢性肺源性心脏病患者血浆D-二聚体、N端脑钠肽及肌钙蛋白的影响，以期客观评估临床疗效，及时的指导慢性肺源性心脏病的临床治疗，改善患者生活质量，减少住院天数，减少医疗资源不必要的浪费。
五、计划进度、预期进展和预期成果
1、计划进度：
(1)20XX年10月1日-20XX年12月31日收集病例。
(2)20XX、2整理及分析数据。
(3)20XX、2-20XX、3撰写论文、定稿。
参考文献：
[1]叶任高，陆再英。肺动脉高压与肺源性心脏病。内科学，第6版，第二篇，第九章。
[2]蒲芋伶。浅谈慢性肺源性心脏病的护理和健康教育。求医问药，1672-2523(2012)10-0191-01.
[4]仇爱民，陶章，张梅林等。脑钠肽对评估慢性阻塞性肺病和慢性肺源性心脏病严重程度的意义[J].临床肺科杂志。2012.17(4)：：631-632.
[5]李佳，唐颖，刘金丽等。慢性肺源性心脏病急性发作期治疗前后血清肌钙蛋白的变化分析。实用心脑肺血管病杂志。1008-5971(2010)06-0763-02.
一、研究目的和意义
二、国内外研究现状
(一)现代医学对非酒精性脂肪肝的认识
大量流行病学调查表明，NAFLD是欧美等西方发达国家儿童和成人慢性肝病最常见的原因。而随着肥胖症和代谢综合征在全球的流行，近20年来亚洲国家和地区NAFLD迅速增长，庄辉院士指出随着乙肝疫苗的广泛接种和全民卫生状况的改善，病毒性肝炎的发病率将大大降低，而随着人们生活水平提高和生活方式的改变，FLD尤其是NAFLD的患病率将会不断升高。同时本疾病的发病低龄化，其各种并发症将可能加重医疗负担，从而引发社会卫生问题。
1、非酒精性脂肪肝的病因学研究
1.1肥胖症
1.2内脏性肥胖
与体重超重和全身脂含量增加相比体内脂肪分布类型对于胰岛素抵抗，糖代谢紊乱以及脂肪肝的影响更为重要。腹部内脏脂肪含量增加所代表的内脏性肥胖比皮下脂肪含量增加(外周性肥胖)更能反映脂肪肝的有无及轻重腰围更加能够说明健康状态。中国男性腰围>90cm(女性>80cm)提示存在内脏性肥胖。许多无过量饮酒史的亚裔患者在确诊为NAFLD时，BMI，血脂血糖均处于正常范围，但其腰围偏大或近期内腰围增大往往存在胰岛素抵抗。
1.3糖尿病
在当前10个最主要的糖尿病高发国家中，有5个在亚洲，分别是中国，印度，巴基斯坦印尼和日本。近10年来亚洲成人2型糖尿病患病率增加了1~2倍，日本青年糖尿病患病率增加了10~20倍，某些特定人群糖尿病患病率甚至可以达到40%，据推测，到2025年全世界3亿糖尿病患者有1.3亿可能存在于上述五个亚洲国家，除此之外，整个亚太地区的糖尿病患者还有可能大幅上升。因此，亚太地区在今后的20~30年间出现更多的NAFLD患者，而这些患者都有可能最后发展为失代偿期肝硬化。
1.4代谢综合征
亚太地区通常采用改良的美国健康胆固醇教育计划成人治疗组指南Ⅲ来诊断代谢综合征。结果显示新加坡，印度，韩国等国成人代谢综合征患病率与美国接近，来自新加坡的研究显示，中国成人内脏性肥胖和代谢综合征患病率低于印度人和马来人。
1.5其他危险因素
NAFLD的其他危险因素包括老龄化，受教育程度的高低。家庭收入高，体力活动少，含糖饮料或脂肪摄入过多，进食总量过多，进食过快，睡眠呼吸暂停综合症，有肥胖，糖尿病或脂肪肝的家族史，或者近期的体重增加，腰围增粗等等。少量饮酒和体育锻炼是NAFLD的保护因素。在亚洲国家的城市人口脂肪肝患病率高于农村人口。推测其与居民生活水平以及生活方式有关。
NAFLD的发病还存在性别差异男性患者患病率高峰较女性要早(男性多为40~49岁女性>50岁)，此结论支持了雌激素具有部分对抗肝脏脂肪变性作用的动物实验结果。
美国西弗吉尼亚大学的StefenCaldwell教授指出，非酒精性脂肪肝的最要要两个因素就是糖尿病和肥胖症，引起肥胖症和2性糖尿病的最主要因素就是饮食结构的不合理，如果减少卡路里的摄入，并且能够增加运动量的话，这两个问题就能得到解决，疾病也能得到预防和治疗。另一方面，也有证据表明，饮食的构成也是一个很重要的因素，我们不仅要注意食物中卡路里的含量，也要注意食物中糖分和脂肪的种类，比如说，含油脂的食物对肝脏的危害更大，同时可能导致脂肪在肝脏组织的沉积。
2.非酒精性脂肪性肝病发病机制的研究
非酒精性脂肪肝主要通过增高的游离脂肪酸，脂质过氧化、内毒素介导的细胞因子释放，缺氧和微循环障碍等途径损伤肝细胞
2.1胰岛素抵抗
近年，非酒精性脂肪肝的“二次打击”假说被提出。按当时的观点，“第一次打击”是指脂肪储积。在胰岛素抵抗的情况下，一方面游离脂肪酸(FFA)大量急剧的产生;另一方面肝脏对脂肪酸的β-氧化能力下降，合成或分泌极低密度脂蛋白(VLDL)的能力下降，脂肪在肝细胞沉积。由此可见胰岛素信号传导的改变和脂质代谢的失衡是脂肪肝形成的主要启动因素。
2.2氧应激与脂质过氧化
氧应激引起的改变可能在非酒精性脂肪肝中起重要作用。氧应激在脂肪储积的肝脏中增强，反应性氧产物随非酒精性脂肪肝加重而增多。脂质过氧化在非酒精性脂肪肝中广泛存在。因此，氧应激在非酒精性脂肪肝发病机制中的作用不可忽视。胰岛素抵抗与腹内型肥胖可使血清游离脂肪酸增多，肝脏对游离脂肪酸摄取的增加使线粒体β氧化速度代偿性增加，进而增加反应性氧产物的产出。反应性氧产物与膜磷脂的不饱和脂肪酸反应形成脂质过氧化，而产生的脂质过氧化产物又可改变线粒体DNA，抑制呼吸链的电子传递，进一步增加反应性氧产物和脂质过氧化产物的生成，形成一个恶性循环。另一个反应性氧产物产生的场所是微粒体，游离脂肪酸是CYP450-2E1的诱导剂，后者在反应性氧产物和脂质过氧化产物的产生过程中具有重要作用。脂肪酸在微粒体内氧化形成二羟基脂肪酸，进一步被过氧化物酶降解，产生短链酰基辅酶A和酰基辅酶A。酰基辅酶A可作为肝内脂肪酸氧化系统某些酶的配体，具有控制基因诱导的作用，也可促进肝内合成解链蛋白。解链蛋白可抑制肝细胞凋亡，增加肝细胞对“二次打击物”如内毒素或肿瘤坏死因子的易感性。
2.3库普弗细胞与细胞因子
2.4脂质代谢紊乱
在非酒精性脂肪肝患者中，脂质代谢紊乱较为常见，但究竟是非酒精性脂肪肝的病因还是结果目前尚不清楚。
有研究表明，脂质代谢紊乱的患者约50%伴有脂肪肝。严重的高甘油三酯血症和混合性高脂血症的患者脂肪肝的发病率较正常人高5～6倍。肝脏摄取游离脂肪酸后使之转变成甘油三酯，甘油三酯再与特异的载脂蛋白结合生成极低密度脂蛋白。载脂蛋白B-100在肝细胞的脂质排泄过程中起限速作用，因此，载脂蛋白B-100合成减少在非酒精性脂肪肝的发生发展过程中可能也有重要作用。总之，上述因素都会使肝内甘油三酯排泄障碍，形成脂质肝内储积。
2.5铁超载
3.NAFLD的治疗研究进展
3.1基础治疗
3.1.1运动疗法
运动疗法是针对疾病的特点，选择不同的体育锻炼手段或增加体育运动量来防止疾病的办法。运动治疗NAFLD可能的机理为1.提高胰岛素敏感性。改善胰岛素抵抗。适宜的运动可以提高胰岛素与靶器官胰岛素受体的结合力，降低FFA的浓度以及抑制脂肪细胞和肌细胞TNFα的超表达，从而改善胰岛素抵抗。2.减少肝组织FFA含量。运动时，肝脏和肌肉的代谢大大增强，通过加速FFA说我氧化利用和糖的脂肪转化，从而减少FFA的含量。3.增加机体的抗氧化能力，加速自由基的清除。氧化应激和脂质过氧化是NAFLD发展过程中的“第二次打击”，因此提高机体的抗氧化能力抑制氧化应激和脂质过氧化可能阻止NAFLD的发生发展。
3.1.2饮食疗法
饮食治疗的意义在于通过调整饮食结构和平衡，控制基础状态游离脂肪酸的吸收，控制餐后高血脂症，减少胰岛素抵抗，促进脂蛋白对脂质的代谢和转运，增加体内抗氧化剂的含量，营养过剩是脂肪肝最常见的危险因素，并且肥胖可以导致胰岛素抵抗和加重毒素对肝脏的损伤，诸多研究发现，节制饮食不仅可以有效地降低体重和改善肝功能，最重要的是内脏脂肪含量的减少可以改善胰岛素抵抗，增加胰岛素的敏感性，降低血清瘦素水平，不同程度的改善血脂代谢水平。目前，用于营养过剩性脂肪肝的节食疗法主要有减食疗法，低热卡疗法和极低热卡饮食。
3.1.3行为疗法
行为疗法是通过改变患者不良生活习惯，达到防治疾病的目的。让患者认识到脂肪性肝病的发生发展与不良生活饮食、习惯及嗜好等有关，避免滥用中西药物，调整心态和情绪，纠正不良饮食行为和不良生活习惯，如贪食，偏食，零食，暴饮暴食，周末大吃大喝，不吃早饭，晚餐过多，睡前进食，不合理膳食搭配，多坐少动，睡眠紊乱等等。
3.2NAFLD的实验研究
迄今为止，尚无防治NAFLD的特殊有效药物，早先人们认为NAFLD不需要特殊治疗，可以通过饮食调整来防治。但是有研究报道，单纯的降低体重虽然可以消除肝脂肪变性，但是增加了肝纤维化的程度，因此药物治疗十分关键，一般常选用保护肝细胞，去脂药物及抗氧化剂等。如维生素B,C,E卵磷脂，熊去氧胆酸，水飞蓟素，肌苷，辅酶A，还原型谷胱甘肽，牛磺酸，肉毒碱乳酸氢酸盐，及某些降脂药物等等，这些药物不仅缺乏治疗脂肪肝的特异性，且有些化学合成药物具有潜在肝毒性，甚至可加重脂肪肝的病变，中医整体观，异病同治，阴阳平衡等理论在脂肪肝的治疗中具有优势众多的实验和临床研究报道也表明，中药治疗脂肪肝有其独特的疗效。从目前看来，针对NAFLD的实验研究，大多注重在症状改善，肝生化检查，影像学，肝脏组织学的变化等方面，而对于中医药疗效机制难以完全阐明，大多数中药治疗NAFLD的效用基于其调脂作用，所以需要加深中药调脂药的机理探索，另外，药物治疗NAFLD是直接作用还是对机体全身其调节作用，机理也尚待探明。
4.NAFLD的病理生理学研究
4.1导致肝脏中脂肪沉积的因素
以甘油三酯(triglycerides，TG)为主的脂肪在肝内沉积是发展为NAFLD和NASH的绝对必要条件，远距离产生的内分泌激素(如胰岛素)以及局部产生的激素和细胞因子共同调控着肝脏的脂肪代谢。
4.1.1.胰岛素抵抗
胰岛素抵抗(IR)是指体内周围组织对胰岛素的敏感性降低，例如肌肉、脂肪组织对胰岛素促进葡萄糖摄取的作用不敏感。为了克服IR，机体分泌更多的胰岛素并减少胰岛素的清除，从而导致其它组织脏器(如肝脏)的代谢变化。NAFLD患者常表现为高IR：一方面是肌肉组织对葡萄糖的摄取减少及脂肪组织分解加速导致游离脂肪酸(freefattyacids，FFAs)增多，另一方面则是胰岛素对肝葡萄糖生成(hepaticglucoseproduction，HGP)抑制减弱。糖尿病患者IR较NAFLD更为严重，但NAFLD患者的IR是独立于糖尿病和/或肥胖的代谢缺陷。
4.1.2.肝脏的脂肪代谢障碍
4.1.3.脂肪因子
4.1.4.过氧化物酶体增殖物激活受体(peroxisomeproliferator-activatedreceptors，PPARs)
PPARs属于配体激活的转录因子中的核受体超家族，根据其结构及功能可分为3种亚型：PPARα、PPARβ/δ及PPARγ。人工合成的PPARγ配体(噻唑烷二酮类)已经用于治疗糖尿病，而PPARα配体(贝特类)则用于治疗高脂血症。PPARγ激动剂通过活化AMP激活的蛋白激酶(AMP-activatedproteinkinase，AMPK)促进胰岛素敏感的脂肪组织摄取和存储FFAs，同时抑制肝脏脂肪酸的合成。PPARα和PPARγ均有抗炎效应，并能改善脂肪沉积引起的IR。近年来在NASH患者中发现给予PPARγ激动剂治疗后，脂联素水平显著增加，抵抗素、TNF-α、IL-6和C-反应蛋白(C-reactiveprotein，CRP)水平则显著减低，并且肝脏脂肪变性明显改善。
4.2肝细胞脂肪超负载(fat-laden)的损害机制
细胞中的脂肪超负载可引起各种直接或间接的脂毒性作用。代谢调节异常、线粒体损害和氧化应激损伤肝细胞，并引发基因表达异常，最终导致炎症反应和细胞死亡。
4.2.1.线粒体功能障碍和氧化应激
4.2.2.NASH中肝细胞的坏死和凋亡
尽管机体存在抗氧化应激系统，但持续过度的细胞毒性仍可导致细胞坏死和/或凋亡[37，38]。与对照组相比，NASH患者中抗凋亡因子Bcl-2继发性增加[39]，提示测定血浆中凋亡产物以及抑制死亡受体介导的凋亡有可能为NASH的诊断和治疗提供线索。
4.2.3.NASH与基因表达调控
转录因子Sp1和Sp3已被证实参与到NASH的发生发展过程，它们通过激活I型胶原的表达促进纤维化的形成，而转录因子CCAAT增强子结合蛋白-β(CCAATenhancerbindingprotein-β，C/EBP-β)则参与脂肪代谢、炎症反应和内质网应激等过程。调控抗氧化基因表达的转录因子Nrf-1和调控氧化应激适应性反应的转录因子APE/Ref-1在NASH患者中均显著升高。新近研究发现PI3K-Akt-PTEN信号转导通路缺陷的小鼠在40周后发展为NASH，在80周后则发展为肝癌，提示炎症反应和血管生成可能是两者的共同之处。
4.3NASH中的炎症和纤维化
除了肝细胞损害外，炎症和纤维化也是从脂肪变性过渡到脂肪性肝炎的重要特征。在慢性肝病患者中，肝脏炎症是肝纤维化发生发展的独立危险因素。因此细胞损害，炎症和纤维化三者之间关系密切。
4.3.1.肝脏中的炎症信号通路
在动物模型和NASH患者中，肝脏NF-κB的表达显著增加，活化的NF-κB通过信号转导通路介导肝脏炎症、脂肪变性和IR。在基因敲除IκB激酶β(IκBkinaseβ，IKKβ)小鼠中，给予高脂饮食后仍然保留对胰岛素的敏感性，而另一项研究认为基因敲除IKKγ/NEMO(NFκBessentialmodulator，NEMO)的肝细胞引起脂肪性肝炎和肝细胞癌。这一方面说明NF-κB调控的复杂性，另外一方面说明完全抑制NF-κB活性可能导致肿瘤发生。
TNF诱导的c-Jun氨基末端激酶(c-JunN-terminalkinase,JNK)信号转导通路也参与到NASH中的炎症和IR。同时敲除JNK-1和JNK-2的小鼠肝脏炎症和IR均显著降低，而仅敲除JNK-2的小鼠则与野生型小鼠相近，提示抑制JNK-1对减轻脂肪沉积引起的肝细胞损害更为有效。
TNF-α和IL-6在NASH患者中显著增加，它们受NF-κB、JNK或p38MAPK等信号转导通路调控。在ob/ob小鼠和高脂饮食模型中，抑制TNF-α能够显著减轻脂肪变性、炎症和肝细胞损害。另外的研究则发现敲除TNF-α或TNFR1基因的小鼠在脂肪性肝炎、脂质过氧化和肝细胞损害方面与野生型小鼠差异不大。IL-6也是一个存在争议的细胞因子，它可通过JAK-STAT信号转导通路促进肝细胞再生而减轻小鼠脂肪肝。尽管如此，IL-6缺陷的小鼠却能改善IR[53]，这可能与JAK-STAT通路的负性调控分子家族细胞因子信号转导抑制因子(suppressorsofcytokinesignaling，SOCS)有关。其中SOCS-1和SOCS-3可以阻断胰岛素受体信号导致IR[54]。SOCS还可干扰瘦素受体信号，可能与瘦素抵抗有关。
4.3.2.其它致炎机制
近来研究认为模式识别受体(patternrecognitionreceptors，PRRs)也参与到NASH的炎症过程中，这与肠道细菌代谢产物入血后作用于KCs有关。PRRs包括Toll样受体(Toll-likereceptors，TLRs)和其它识别内毒素等细胞代谢产物的受体。TLRs活化后通过NF-κB促进炎症因子和致纤维化因子的分泌。在NASH患者和动物模型中发现IL-8和MCP-1也通过NF-κB途径而表达增加，它们分别促进中性粒细胞和单核细胞的浸润。
4.3.3.肝纤维化机制
总之，FFAs向肝内转运和肝脏脂肪酸的从头合成导致肝细胞内脂肪超负载。脂毒性和细胞死亡激活炎症反应信号转导通路，促进炎症细胞浸润，加重细胞损害及纤维化。尽管关于NASH的发病机制有了大量新的研究资料，但IR、炎症和纤维化三者间相互作用的具体过程，脂肪肝、NASH和心血管危险因素的之间的联系，各种FFAs的毒性作用，符合NASH发病机制的动物模型建立等问题都有待进一步解决。只有研究更加深入，才能最终找到NASH的有效诊断和治疗方法。
三、国内外研究现状(中医)
NAFLD是现代医学发现并命名的疾病，祖国医学虽无“脂肪肝”之病名，但其临床表现却早已被发现，散见于古代典籍中，属于“胁痛”、“肝着”、“积证”、“湿阻”、“痞满”、“痰痞”等病证范畴，现代中医对脂肪肝的诊断，基于现代医学对于该病的认识，借助于影响学检查和生化学检查，并要与其他肝脏疾病相鉴别，治疗上则是辨证和辨病相结合，并且强调改变饮食习惯和加强体育锻炼的重要性。
严格来说，任何类型任何阶段的脂肪肝都应该治疗，中医药的治疗适应症是伴有症候的单纯脂肪肝以及脂肪型肝炎，脂肪性肝硬化则需要抗纤维化治疗和按照“积聚”和“鼓胀”的范畴来辨证论治。一般而言，多数患者服用中药一至二周后胁痛等症侯可以得到缓解，而达到临床治愈单纯脂肪肝患者需要3~6个月，脂肪型肝炎需要治疗半年到一年。
1.病因病机
本病的特点是本虚标实，本虚表现为脾气虚弱，肝肾亏损，标实表现为气滞血瘀，肝气郁结。涉及肝脾肾三脏。
2.辨证论治
脂肪性肝病的治疗，当以调整患者饮食结构，饮食习惯和适当锻炼为先，在此基础上可以辩证为主，辨病为辅遣方用药。由于许多降脂化学药有损害肝脏的副作用，因而在脂肪肝的临床治疗应用中应当受到限制。中药多来自于天然，常用中药中有肝损害作用的极少，多可放心使用。如辩证遗方准确，可迅速缓解患者症候，如辨证用药得当，能加速患者康复，中医治疗脂肪肝，疗效确切，已经越来越受到患者的青睐，在临床占用上具有优势。按临床所见，单纯脂肪肝可区分为以下5种基本型：
2.1脾虚痰湿型
主证：神疲乏力，面色萎黄或虚浮，纳呆恶心，腹胀便溏，舌淡胖或有齿痕，苔白腻，脉细。
分析：脾为后天之母，运化水谷精微，上输于肺，与肺吸入的清气结合为宗气，入心脉营养全身，脾虚则见运化失常，水谷消化吸收转输发生障碍，出现纳差，便溏;脾虚导致宗气不足，故见神疲乏力，面色萎黄，脾虚可聚湿生痰，见有面色虚浮，舌胖，苔白腻等水湿内停之像，治宜健脾化湿。
2.2肝郁脾虚型
主证：右胁胀满或胀痛，嗳气，情志不畅时症状加重，舌淡红，苔薄白，脉弦。分析：脾气虚弱导致肝失所养，或情志不舒阻遏肝气，肝失疏泄气机阻滞而致右胁疼痛，嗳气频频，治宜疏肝理气。
2.3湿热蕴结型
主证：右胁不适或胀痛，口干苦，甚者面红目赤，舌红，苔黄腻，脉数。分析：脾虚不运，水湿内停，蕴而发热。可见口干口苦，苔黄腻，湿热蕴结肝络，湿重者胁痛不适，热重者更见面红目赤，舌红脉数。治宜清热化湿。
2.4淤血阻络
主证：右胁刺痛，舌暗或紫暗或有瘀斑，脉细弦。
分析：肝郁阻滞气机，气滞则血瘀，淤血阻滞于肝络，引起右胁疼痛，舌紫暗或有瘀斑皆为瘀血征象。治宜活血化瘀通络。
2.5肝肾亏虚型
主证：右胁隐痛，面部或眼眶晦暗，腰膝酸软，头昏眼花，舌苔薄或少苔，脉细弱。
分析：肝病日久，久病及肾。肾精亏损故腰膝酸软，头昏眼花，水不涵木。肝肾俱虚则右胁隐痛，面色晦暗，脉细弱。治宜补益肝肾。
以上分型主要为方便阐述，但临床所见实为变化万端，但总以脾虚痰湿型为主，兼加其他症状。
四、研究内容
NAFLD的临床诊断标准：
凡具备下列第1一5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。
1.无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140g，女性每周<70g。
2.除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。
3.除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征。
5.血清转氨酶和Y一谷氨酞转肤酶水平可有轻至中度增高(小于5倍正常值上限)，通常以丙氨酸氨基转移酶(ALT)增高为主。
6.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。
7.肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准
其中，进一步提出了NASH的临床诊断标准：
凡具备下列第1～3项或第1项和第4项者即可诊断。
1.具备NAFLD临床诊断标准1一3项。
2.存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高持续4周以上。3影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准。
4.肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。
研究方法如下：
1.根据NASH的诊断标准，收集临床病例，选择合适病人，剔除不符合标准的病人，进行治疗组和对照组的比较
2.治疗组按照本课题中药清热化滞降脂方剂和西药复方牛胎肝提取物片联合治疗，中药方剂水煎服，日一剂，一天两次服用，安珐特给予一天三次，一次80mg口服治疗处理。对照组仅给予安珐特80mg/次，每天三次口服治疗处理，疗程为三个月至半年，密切追踪观察患者的临床症状，实验室检查结果以及影像学结果。
3.阐明中西医结合的治疗方案在治疗中发挥的作用以及机制。
4.通过对上述数据的整理、分析，得出结论。
五、研究方法
马鞍山市中心医院中医肝胆科门诊收治的非酒精性脂肪肝病人。
1.2诊断标准
1.2.1西医诊断标准
符合中华医学会肝病分会脂肪肝和酒精性肝病学组2010年修订的非酒精性脂肪性肝病诊疗指南中NASH的诊断标准：
1、无饮酒史或饮酒折含乙醇量男性<140g/w，女性<70g/w,并且为家人所证实。
2、除病毒性肝炎，全胃肠外营养和肝豆状核变性导致脂肪肝的特定疾病。
3、可出现乏力、腹胀、消化不良等消化系统症状以及肝区不适症状，可伴肝脾肿大。
1.2.2中医诊断标准
NAFLD多因长期过食肥甘或七情内伤，致脾失健运，湿痰内聚，瘀毒内生，郁久化热，暗耗阴精，形成本虚标实的病理特点。其病变部位在肝、脾，涉及到胃、胆、肾。主要病理产物是痰湿、瘀毒。其证属本虚标实。本虚者，脾气虚弱，失于健运;标实者，痰湿、瘀毒是也。其主证是胁肋胀满或疼痛，脘腹胀满，倦怠乏力，恶心呕吐，舌质瘀苔腻，脉滑。
2.1治疗方法
2.2.1基础治疗
治疗组合对照组均按照病情给予对症处理，给予维生素等治疗。
2.2.3治疗组：
在基础治疗基础上口服化瘀活血柔肝中药煎剂一剂/日，分两次服用，联合西药复方牛胎肝提取物片一天三次，每次80mg口服，疗程三至六个月基本方：茵陈10g、决明子(清炒)15g、酒军6g、泽泻15g、猪苓15g、山楂9g、苍术(麸炒)12g、白术(麸炒)15g、陈皮15g、瓜蒌9g、女贞子(酒蒸)9g、墨旱莲15g、枸杞子10g、小蓟12g、柴胡(醋炙)10g、甘草9g.
2.2.4对照组：
除基础治疗外，只给予安珐特一次80mg，一天三次治疗处理
3.1数据分析
采用SPSS11.5统计软件进行数据分析处理，各组实验数据以均数±标准差(xs)表示，两组间比较采用秩和检验进行统计分析，P<0.05表示差异有统计学意义。
六、可行性分析
1.导师的悉心教导
3丰富的文献资源
相信在导师的精心指导和关怀下，在医院的支持下，在众多前贤的提携下，在同学们的无私帮助下一定能够合格的完成课题任务!
七、参考文献
[1]范建高，曾明德.脂肪性肝病人民卫生出版社，2005
[2]姚光弼临床肝脏学上海科学技术出版社，2004
[3]范建高非酒精性脂肪性肝病的治疗策略[J]中华肝脏病杂志，2003,11:111
[4]方纪伟，范建高.非酒精性脂肪性肝病的治疗现状[J]中华肝脏病杂志2005,11:120-122
[5]王星冀，段桂芬，张宏非酒精性脂肪性肝病的发病机制与研究现状[J]河北医药2011年5月第33卷(10)：1563-1564
[6]李莹，许可树非酒精性脂肪性肝病欧洲研究新进展[J]临床消化杂志2011年第23卷第4期
[7]陈丽脂肪性肝病导致糖尿病的病理机制及诊断第二十次全国中西医结合肝病学术会议论文汇编2011,235-236
[8]陈丽非酒精性脂肪性肝炎导致肝脏纤维化的治疗新趋势第二十次全国中西医结合肝病学术会议论文汇编2011，240-242
[9]CNKI学术论坛医药卫生消化系统疾病非酒精性脂肪性肝炎的发病机制
[10]李雪萍王焕英.非酒精性脂肪肝现代治疗进展[J]中国现代医生2009年8月第47卷(22):15-16
[11]郑娉娉王炳元非酒精性脂肪性肝病与酒精性肝病的异同第二十次全国中西医结合肝病学术会议论文汇编2011,49-52
[12]范建高朱军李建新上海市成人脂肪肝患病率及其危险因素流行病学调查
[J]中华肝脏病杂志2005，13:83-88
[13]武千虎常用治疗肝病中药89-93
[14]吴涛，尹守乙，王宏长代谢综合征合并非酒精性脂肪性肝病患者的临床特点和危险因素临床肝胆病杂志2011年第27卷第10期1036-1040
[15]谢晶日，齐妍.中医药治疗非酒精性脂肪性肝病的研究概况[J].中医杂志，2010，51(6):560-562.
[16]秦晓楠.代谢综合征与非酒精性脂肪肝关系的研究[J].基层医学论坛，2009，13(34):1103-1104
[17]BoppidiH，DaramSR.Nonalcoholicfattyliverdisease:hepaticmanifestationofobesityandthemetabolicsyndrome[J].PostgradMed，2008，120(2):E01-E07.
[18]王凌，沈振海，徐勤，等.非酒精性脂肪肝的患病率及与代谢综合征关系的研究[J].中国疗养医学，2010，19(5):467-469.
[19]MachadoM，CortezPintoH.Non-alcoholicsteatohepatitisandmetabolicsyndrome[J].CurrOpinClinNutrMetabare，2006，9(5):637-642.
[20]MarchesiniG，MarzocchiR，AgostiniF，etal.Nonalcoholicfattyliverdiseaseandthemetabolicsyndrome[J].CurrOpinLipidol，2005，16(4):421-427.
[21]陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京:人民卫生出版社，2005:2007-2009.
[22]李瑜元.保肝药物防治非酒精性脂肪性肝病临床价值[J].中国实用内科杂志，2009，29(5):395-398
[23]王燕，陆伦根.非酒精性脂肪性肝病分子机制研究进展[J].ChinJGastroenterol，2010，15(4):246-248
[24]TargherG，BertoliniL，FelicePoli，etal.Nonalcoholicfattyliverdiseaseandriskoffuturecardiovasculareventsamongtype2diabeticpatients[J].Diabetes，2005，54(12):3541-3546
[25]MussoG，GambinoR，BoS，etal.Shouldnonalcoholicfattyliverdiseasebeincludedinthedefinitionofmetabolicsyndrome[J].DiabetesCare，2008，31(3):562-568.
[26]谢伶俐，周立，李丽滨，等.TNF-α和IL-6在非酒精性脂肪性肝病患者血清中的水平及意义[J].世界华人消化杂志，2010，18(14):1492-1496.
[27]姜玲玲，洪小飞，厉有名.血清脂联素与肥胖和非酒精性脂肪性肝病关系的研究[J].中华消化杂志，2005，5(4):238-239.
[28]杨辉，李瑜元，江庆澜，等.瘦素与非酒精性脂肪性肝病的关系[J].广州医学院学报，2005，33(5):10-13.
[29]张姮，黄晓东，范彦，等.非酒精性脂肪性肝病患者瘦素与肝纤维化的关系[J].世界华人消化杂志，2010，18(19):2055-2057.
[30]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京：中国医药科技出版社，2002：233-237.
[31]AngelicoF，DelBenM，ContiR，etal.Non-alcoholicfattyliversyndrome：ahepaticconsequenceofcommonmetabolicdiseas[J].JGastroenterolHepatol，2003，18(5)：588-594.
[32]范小芬，邓银泉，卢雯雯，李剑平中医辨证施治非酒精性脂肪性肝病疗效分析[J]西部中医药2011，24(9)：7-9
一、选题依据、目的和意义：
骨折不愈合是骨科临床常见病症，其中以四肢长骨多发，例如胫骨，股骨，肱骨等，针对四肢长骨骨折不愈合二次手术我院多才用植骨术配合LCP重新内固定。自体髂骨作为植骨材料具有较多的优点：如取材简单、组织相容性好、无移植排斥反应、骨诱导作用强等，这些优点使得髂骨成为一种最佳的植骨供材，这在临床上已形成共识。植骨是治疗骨折不愈合的重要方法,其机制是爬行替代所引起的支架作用与供给矿物质的作用,爬行替代顺利进行的条件要求准确的复位、充分的植骨和坚强的固定。为达到充分的植骨，及早促进骨折愈合，我们采用髓内外36°植骨的方法，外用钢丝环扎，配合LCP坚强内固定，术后3~1个月内进行随访，根据愈合情况和功能恢复情况分析手术的临床疗效。选题目地在于探讨治疗四肢长骨骨折不愈合的手术改进方法和疗效，为临床治疗提供参考。
本课题以导师多年的临床资料为依据，通过对骨折不愈合手术治疗的国内外文献进行系统整理，结合山东中医药大学附属医院骨科病房对四肢长骨骨折不愈合患者的随访调查及回顾性分析，根据骨科特殊生物力学特点和导师治疗骨折不愈合的多年临床体会，分析治疗效果，并对手术中的细节问题做初步探讨与论述。同时也希望可以通过对导师的临床实践的研究、总结，能为今后的临床工作提供一些帮助和指导。
二、本课题目前国内外研究的动态、水平
治疗骨折不愈合，可分为手术治疗和非手术治疗，其中手术治疗最重要的就是植骨术加更改断端内固定。骨折不愈合应用自体骨移植治疗效果显著，已经形成共识。植骨是治疗骨不连的`重要方法,植骨方式临床多采用髓内外联合植骨。沿肌间隙进入,骨膜下小心剥离显露骨折部位,取出内固定器械,清除骨断端间瘢痕,咬除硬化骨,打通髓腔,修整骨折端,手法复位,按照骨缺损情况取骨。髓内植骨以比髓腔稍粗的骨棒,贴紧髓腔骨质;髓外上盖植骨宜用螺丝钉固定植骨块;骨碎屑充分填充残余的空隙,这样才能确实达到植骨的目的和要求。自体皮-松质骨植骨的爬行替代缩短了骨折愈合过程,新鲜的自体骨具有生物活性,不存在免疫排异,无传染疾病的风险,同时存在骨传导和骨诱导能力。
内固定物更换得坚持以下原则，原钢板内固定者,可更换成交锁髓内针或更长的钢板置于张力侧;原交锁髓内针内固定者,可选用更大号髓内针或钢板内固定;原先短钢板内固定者，可改成较长的钢板。所有病例均需植骨。更换内固定物后,，术后石膏外固定者,应及早进行肌肉收缩锻炼活动,骨痂生长良好后,去石膏开始关节屈伸功能锻炼。但是临床上医师应该具体问题具体对待，可以根据骨痂生长情况酌情处理,出院时务必详细医嘱病人注意事项,配合医生,直到骨折完全愈合。LCP钢板内固定适用于四肢长骨骨折不愈合,可用拉力螺钉固定碎骨块及移植骨块,并对断端行轴向加压锁定。手术关键是将骨折端的瘢痕结缔组织全部切除,骨端硬化骨全部咬除,露出正常骨质,钻通髓腔,植入的骨块必须牢固的嵌入缺损区,间隙用松质骨填满,。应积极正确指导术后功能锻炼,严格定期随访及指导。避免过早的不正确的负重。综上所述，对于骨折不愈合的治疗，自体骨移植疗效确切，安全稳妥，技术成熟，应用广泛，值得提倡。
三、课题研究的主要内容
本研究病例均采集于山东中医药大学附属医院骨科病房
9年5月～1年1月
(三)病例选择
1.诊断标准
(1)病史：明确的外伤史，骨折后6个月没有愈合，并且没有进一步愈合倾向已有3个月。
(2)症状：患者骨折端成角、旋转、侧移位、短缩畸形或者节段性骨缺损、持重疼痛或不能持重、局部在应力下疼痛等。
(3)体征：局部窦道形成、流脓、假关节形成或伴有局部软组织瘢痕、缺损等
(4)辅助检查：X线表现：骨端硬化，髓腔封闭;骨端萎缩疏松，中间存在较大的间隙;或骨端硬化，相互成为杵臼假关节等这三种形式中的任何一种就可以定为骨折不愈合。
2.纳入病例标准：
(1)符合本病诊断标准;
(4)拍片显示骨折线增宽，骨折端骨面致密性硬化，骨髓腔封闭，骨质疏松，骨痂间无骨小梁形成，或伴有明显的骨缺损;
(5)临床表现有骨的感染、缺损、畸形、肢体不等长、局部窦道形成、流脓等。
3.排除病例标准：
(1)不符合上述诊断标准者
(2)患者有严重的内科疾病，不能够耐受手术者
(3)精神疾病患者
(4)资料不全影响判断者
4.疗效观察方法
对骨不连愈合的评价应包括骨愈合和功能恢复双重评价：
(1)骨愈合评价标准：本评价结果决定于四项指标:骨愈合、感染、畸形和肢体长度，其中骨愈合标准为X线示骨折线模糊，有连续骨痴通过骨折线，拆除或试行松动外固定物后骨折无异常活动，下肢可无痛行走，上肢持物骨折处有稳定感。评价标准:
优:骨折愈合，无感染，断端畸形
良:骨折愈合及其他三标准中两项。
可:骨折愈合及其他三标准中一项。
差:骨折未愈合或再骨折或虽愈合但不具备其他三标准中任何一个。
(2)功能评价标准
功能的评价分上肢与下肢的不同，上肢主要考虑其灵活性，而下肢主要功能为负重行走。
将下肢评价指标定为以下五项:
①明显跛行;
②踝或膝任何一关节僵硬(完全伸膝或踝完全背伸时，活动范围较正常或对侧丧失15°以上):
③软组织情况不良;
④有限制活动或影响睡眠的疼痛存在:
⑤丧失工作能力或生活不能自理。
优:存在工作能力且无其他四项指标。
良:存在工作能力且具以上四指标中一至二项。
可:存在工作能力并具以上指标中三至四项。
差:丧失工作能力或生活不能自理，不考虑是否具备其他指标。
对上肢功能评价参照“Seu和Hdlly对上肢功能评价标准”
观察指标为三项:疼痛、关节活动范围、日常活动能力。
4.上肢功能评价标准
分数痛疼任一关节活动受限日常活动
优
良
差无
用力或疲劳后
持续性
~4°
>4°完全不受限
轻微受限
严重受限
5课题进度及安排：
9-5——1-1收集病例及随访
1-1——1-1资料汇总及数据分析
11-1——11-3撰写论文、定稿
四、本课题特色、预期取得的结果
骨折不愈合应用自体骨移植治疗效果显著已经形成共识，治疗过程中的经验总结需要不断的进行，更要求开展回顾性工作及进行系统的整理。因此，骨折不愈合的临床资料分析就显得尤为重要。
五、可行性分析
四肢长骨骨折不愈合由于并发症较多，治愈比较困难，手术后功能恢复过程漫长，因此在治疗过程中，经验的总结是非常必需的，也是可行的。本课题主要研究山东省中医院近年应用钢丝环扎36°植骨配合LCP内固定治疗四肢长骨骨折不愈合的治疗效果分析情况，因此在选题上可行性较强。课题的研究也得到了学校、附院等各部门、科室的大力支持。相信可以圆满地完成课题。
六、主要参考文献
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等实用骨科学[M]北京人民军医出版社,
[2]王亦璁，等骨与关节损伤[M]人民卫生出版社，
[3]夏和桃组合式外固定器简介[EB/OL]北京骨外固定技术研究所，5
[4]蒋协运骨科临床疗效评价标准[M]人民卫生出版社,5
[5]BydHB,LipinskiSW,WileyJHJBneJinSugA,1961;43(2):159—168
[6]AudigeL,GiffinD,BhndiM,elPhnlysisffsfdelyedhelingndnnuninin416peivelyeedibilshffues[J]OhpRelRes,5;438:1～3
[7]JesJMChy,JhnHezenbegTibilNnunins[J/OL]eMediine,Ap9,4
[8]周来喜，林本丹，钟志刚，等胫骨骨折三种固定器械的生物力学比较和临床研究[J]骨与关节损伤杂志，;15(5):48～43
[9]李峰，欧阳跃平骨不连临床研究进展[J]国际骨科学杂志,;8(2)：11～119
[1]HveyEJ,HenleyMB,SinksidMF,elIyuy,3;34(2):111～116
[11]任可，张春才，赵建宁，等持续动态压应力下骨折愈合时软骨内骨化的特点及其机制[J]解剖学杂志，8;31(4)：5～54
[12]李兴华交锁髓内钉治疗胫骨骨折不愈合[J]中医正骨,;19(2)：43～44
[13]吴国华4种固定方法治疗胫腓骨双骨折的疗效对比[J]现代中西医结合杂志，4;13(1):4～48
[14]权毅，潘显明，王元山，等交锁髓内钉断钉与骨不连的力学研究及临床意义[J]中国矫形外科杂志，3;11(3,4)：～9
[15]SeekeW,SugeG,KinzlLLlpliinsfin-edullyniling[J]Ohpde,1996;5:4～91
[16]Fnullh,MuhdShibKhn，SyedMuhdAisEVALUATIONOFMANAGEMENTOFTIBIALNON-UNIONDEFECTWITHILIZAROVFIXATOR[J]AyubMedCllAbbbd，;19(3)
[1]DviesR,HlN,NygSTheefpinsiesihexenlfixin[J]hp://51lunen/shushiki/JunlfbnendJinSugey，5;8:16～19
[18]李起鸿骨外固定技术临床应用中的几个问题[J]中华骨科杂志，1996;16:64
[19]杨立民当今骨科感染的特点与对策[J]骨与关节损伤杂志,1999;14:139
[20]陈文红，史振满，陈建常，等感染性胫骨骨折不愈合的外固定架治疗[J]中国骨与关节损伤杂志，;(8)：691～69
[21]SluzlekM,GzdzikTS,MzekSelExenlfixininheeenfseveeibilfuespliedbysfiueinjuy[J]Opu1Rehbil,4;6(1):13～11
[22]胡蕴玉，陆裕朴，刘伟异种骨移植修复骨缺损实验研究[J]中华骨科杂志，199;1:33～36
[23]LuWJ，LB,BNR,elChinJTul，6;9(5):～5
一、课题任务与目的
1、课题任务
本课题是基于单片机的脉搏波提取电路的设计。设计采用数模转换器MAX1240芯片组成AD转换电路加上带通滤波电路、放大电路进行电压数据采集，然后将采集的脉搏信号即模拟电压值转换为12位数字值输入给单片机，单片机再将此数据处理为2个字节，低字节为低8位数据，高字节的低4位为数字电压值的高4位，进行数据处理后在通过串口将数据发送出去。
2、课题目的
进一步了解单片机，掌握信号调理部分电路组成及设计方法，以及单片机设计数据信号采集电路的方法。
二、调研资料情况
当前脉搏波检测系统有以下几种检测方法：光电容积脉搏波法、液体耦合腔脉搏传感器、压阻式脉搏传感器以及应变式脉搏传感器。近年来光电检测技术在临床医学应用中发展很快，这是由于光能避开强烈的电磁干扰，具有很高的绝缘性，且可非侵入地检测病人各种症状信息。用光电法提取指尖脉搏光信息是当前最好的方法。
脉搏波检测系统的数字化设计方法:从脉搏波中提取人体的生理病理信息作为临床诊断和治疗的依据，历来都受到中外医学界的重视。几乎世界上所有的民族都用过“摸脉”作为诊断疾病的手段。脉搏波所呈现出的形态(波形)、强度(波幅)、速率(波速)和节律(周期)等方面的综合信息，在很大程度上反映出人体心血管系统中许多生理病理的血流特征,因此对脉搏波采集和处理具有很高的医学价值和应用前景。但人体的生物信号多属于强噪声背景下的低频的弱信号,脉搏波信号更是低频微弱的非电生理信号,必需经过放大和后级滤波以满足采集的要求。
目前的指端脉搏检测系统都是采用模拟技术来完成滤波,放大整型等处理，再经过模数转换和进一步处理。这种方法不仅增加了硬件的复杂程度，增大了功耗和体积，更主要的是增加了系统不可靠和不稳定因素。随着电子测量技术的迅速发展，现代电子测量仪器以极快的速度向数字化、自动化的`方向发展。
关于脉搏波的波形
脉搏波周期图的标志点特征与其对应的生理因素有着密切的联系，其对心血管功能参数指标信息的正确提取有着重要影响。如图1所示，b单波起点(主动脉脉瓣开放点)，c主波波峰(主动脉最高压力点)，d重搏前波波峰(c点压力下降后第一个拐点，是左心室射血冲击主动脉发生弹性振动造成的)，e舒张期开始点，f重搏波波谷(房室瓣开始打开，左心室开始充盈的标志点)，g重搏波波峰(f点后动脉压力继续上升的一个高峰)。Ps为收缩压，Pd为舒张压，Pm1为收缩期平均压，Pm2为舒张期平均压。
三、初步设计方法与实施方案
总体流程为：先由脉搏波信号提取模块的HK2000B型压电脉搏传感器提取脉搏波，然后进入脉搏信号调理模块进行滤波放大，之后将调理好的数字波送到A/D转换模块，由MAX1240转换为模拟波形在传入单片机处理，最后单片机处理完成的波由串口通信模块传递给PC机。
1、脉搏信号提取模块
当前，中医临床上最常用的取脉方法是独取寸口法，此处动脉行径较固定，解剖位置较浅，毗邻组织较分明，因此成了脉诊有利位置。本课题采用HK2000B型压电脉搏传感器，其精度小灵敏度高，输出为模拟信号。
附其出厂技术指标;
(1)电源电压：DC5—6V;
(2)压力量程：-50—+300mmHg;
(3)灵敏度：2000μV/mmHg;
(4)灵敏度温度系数：0.0001/°C;
(5)精度：1.5%;
(6)重复性：0.5%：
(7)迟滞：0.5%;
(8)过载：100倍。
2、脉搏信号调理模块
(1)滤波电路
常规脉搏信号的主要频带范围是0.1—40Hz。为防止处于干扰环境是脉搏信号中混入各种噪声，因此在本系统中设计了通带频率为0.1—40Hz的带通滤波电路，将脉搏信号的有用成分从采集到的信号中分离出来。本课题带通滤波器将采用44Hz的二阶低通滤波器级联0.1Hz的二阶高通滤波的方法实现。
(2)放大电路
使用三极管与电阻组成一个放大电路，参考倍数为8—10倍，具体放大倍数在仿真时可以测试出来。
3、A/D转换模块
MAX1240称作模数变换器;简称“模数转换器”。把模拟量转换为数字量的装置。在计算机控制系统中，须经各种检测装置，以连续变化的电压或电流作为模拟量，随时提供被控制对象的有关参数(如速度、压力、温度等)而进行控制。计算机的输入必须是数字量，故需用模数转换器达到控制目的。
主要参数
1、2.7V—3.6V单电源供电。
2、分辨率为12位。
3、最大采样率73K次/秒。
4、低功耗，37Mw(73Ksps),5Uw(待机工作)。
5、内部提供采样/保持电路。
6、内部提供转换时钟。
引脚3(即SHDN)为控制端，其值取0为待机工作模式，取1为正常工作模式，也可悬空，此时内部电源无效，可在管脚3(Vref)外接参考电源。
4、单片机模块
本课题采用AT89S52单片机，由于MCS-51系列单片机造价低廉且通用性好，市场应用成熟，其中AT89S52低功耗，高性能方便各类程序测试调试，很是适合本设计故而选它作为课题单片机。
5、串行通信模块
串行通信可分为异步传送和同步传送两种形式，异步传送的特点是数据在线路上传送不连续，但通信双方必须事先约定传送的字符格式和波特率。同步传输的速度高于异步传输，但硬件设备较复杂，而且对同步时钟信号的相位一致性要求严格。
下面是对串行通信的几个一致的概念和标准：
1)传输率：即波特率，范围一般110—9600。
2)RS232-C：EIA电平与TTL电平转换，需要电平转换芯片MAX3232。
3)3.0—5.5V电源供电。
4)300μA低供电电流。
5)只需外接0.1μF电容。
6、电源模块
脉搏调理电路需求-5,V+5V模拟电源，单片机需求5V数字电源，A/D转换器和MAX3232需求3.3V数字电源，数字电源需和模拟电源分离。
四、预期结果
完成脉搏波提取的电路并仿真成功，能够测试记录波形，顺利且条件允许的情况下将进行硬件操作，最后完成毕业设计论文的编写。