近日，国家卫健委和国家疾控局发布《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》（以下简称《规范》），为进一步做好狂犬病暴露预防处置工作提供了最新的依据。
这是截至目前我国有关狂犬病暴露处置最新、效力最高的文件。上个版本的《规范》，发布于2009年。这期间中国疾病预防控制中心曾于2016年发布《狂犬病预防控制技术指南(2016版)》（以下简称《指南》）。目前，全国多数犬伤处置门诊都按此操作。
今天我们来看看，狂犬病疫苗，到底怎么打？最新的“规范”，“新”在哪里？
1
哪些情况，要打狂犬病疫苗？
根据接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级：
I级暴露接触或者喂饲动物，或者完好的皮肤被舔舐为；
Ⅱ级暴露裸露的皮肤被轻咬，或者无明显出血的轻微抓伤、擦伤；
Ⅲ级暴露单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔舐，或者开放性伤口、黏膜被唾液或者组织污染，或者直接接触蝙蝠。
与2009版的《规范相比》更新以下内容：
（1）Ⅲ级暴露定义增加“直接接触蝙蝠”
（2）Ⅰ级暴露处置增加“清洗暴露部位”
2
对暴露后的伤口怎么处理？
重要！
与2009版相比：伤口清创及消毒处理步骤删除肥皂水、碘伏浓度，规范术语“专业冲洗剂”、“专业冲洗设备”，以“其他具有病毒灭活效果的皮肤黏膜消毒剂(如季按盐类消毒剂等)”代替“75%酒精”，“抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白”以“被动免疫制剂”统称。
对暴露后的伤口处理，十分十分十分重要！一起来划重点：
简单来说：先冲洗，再消毒（越早越好！）：
冲洗：
1.用肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂、专业冲洗液）和一定压力的流动清水，交替、彻底冲洗所有咬伤和抓伤处约15分钟；
2.然后用生理盐水将伤口洗净；
3.最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂；
较深伤口冲洗时，可用注射器或者专用冲洗设备对伤口内部进行灌注冲洗，做到全面彻底。
消毒：冲洗后，用稀释碘伏或其他具有病毒灭活效果的皮肤黏膜消毒剂（如季铵盐类消毒剂等）涂擦伤口；（如伤口碎烂组织较多，应首先予以清创）
预防其他感染：根据伤口污染或感染情况，合理使用抗生素，减少狂犬病病毒以外的其他感染。
尤其注意结合伤口性质与既往免疫史等综合判断是否使用破伤风疫苗及其被动免疫制剂。
3
首次暴露后
狂犬病疫苗的免疫程序有哪些？
优化首次暴露后的疫苗接种程序。在原5针暴露后免疫程序的基础上，新增已批准使用并有相应疫苗产品的“2-1-1”免疫程序：
与之前相比，未变化的部分为：
狂犬病疫苗和其他疫苗不冲突。接种之前、之中和之后，都可以正常接种其他疫苗（新冠疫苗除外）。
首次提及或有变化的部分为：
已注射狂犬病人免疫球蛋白者，需推迟接种其他减毒活疫苗。
明确了注射部位——2岁及以上者，在上臂三角肌肌内注射；2岁以下婴幼儿，在大腿前外侧肌内注射，避免臀部注射。
注：在疫苗接种过程中，应尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，可用不同品牌的狂犬病疫苗替换。
接种狂犬病疫苗后，少数人可能出现轻微不良反应，一般无需特殊处理。如发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，重新评估暴露风险并签署知情同意书后，可更换不同种类的狂犬病疫苗，按照替换疫苗的免疫程序继续完成剩余剂次。
4
再次暴露后，疫苗怎么打？
【重大更新】
伤口处置：任何一次暴露，都要首先、及时、彻底地进行伤口处置。
疫苗接种：
1.再次受伤发生在免疫接种过程中，应继续按照原有免疫程序完成剩余剂次的接种；
2.全程接种后3个月内再次受伤，一般不需加强接种；
3.全程接种后3个月及以上再次受伤，应于第0、3天各打1剂狂犬病疫苗，共2剂。
按暴露前或者暴露后程序全程接种狂犬病疫苗者，除严重免疫功能低下者外，暴露或者再次暴露后无需使用被动免疫制剂。
5
狂犬病被动免疫制剂
【有更新】
优化被动免疫制剂的使用。
当严重受伤（达到III级，或严重免疫功能低下者达到II级），除了打狂犬病疫苗，还要打“狂犬病被动免疫制剂”。
被动免疫制剂使用增加“单克隆抗体按照批准的剂量使用”
被动免疫制剂应用中增加抗狂犬病单克隆抗体的使用规定，并针对一般暴露部位、特殊暴露部位、黏膜暴露部位等不同部位细化被动免疫制剂使用要求。
被动免疫制剂使用增加“手指、脚趾、鼻尖、耳廓及男性外生殖器等特殊暴露部位，则按照局部可接受的最大剂量进行浸润注射,以避免出现骨筋膜室综合征。”
删去“暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。”
6
关于破伤风的预防
【增加】
被高危动物严重咬伤、抓伤，还要考虑感染破伤风的风险。
最新《规范》中明确提出：
按“非新生儿”破伤风诊疗规范有关规定进行操作。具体可以看这篇。
如需同时注射狂犬病疫苗和破伤风疫苗，应分别注射在左、右上臂三角肌；如在同侧三角肌注射，需间隔至少2.5厘米。
7
如何合理设置并管理
狂犬病预防处置门诊？
新版《规范》优化狂犬病预防处置门诊管理。
狂犬病预防处置门诊原则上应配备至少两种不同种类的狂犬病疫苗，以便出现特殊情况时，可及时进行疫苗替换。对于需开展破伤风预防处置的狂犬病预防处置门诊，应配备破伤风疫苗及其被动免疫制剂。
一是合理设置外伤处置和疫苗接种等功能分区。具备必要的伤口冲洗、冷链等设备，以及狂犬病疫苗及其被动免疫制剂、应急抢救药品等。
二是建立健全相应的管理制度。主要包括人员管理、疫苗和冷链管理、知情告知、接种信息采集报告、疑似预防接种异常反应监测报告等制度。
三是加强人员培训。从事狂犬病暴露预防处置的医务人员须经县级及以上地方卫生健康部门、疾控部门组织的专业培训，考核合格后方可上岗。
8
其他更新
优化狂犬病高暴露风险者范围。增加动物收容机构工作人员、接触野生动物的研究人员、猎人等为高暴露风险者。
抗体检测：全程、规范接种狂犬病疫苗后，一般无需进行抗体检测；
其他变化为规范术语变化，如“计划免疫”改为“免疫规划”，“卫生行政部门”改为“卫生健康部门”等。此外，部分内容描述语言有所调整，使整体更通顺。
部分国家已经消除了人狂犬病或者犬狂犬病。希望我国也能早日实现“2030年消除狂犬病”的目标，每个人都能远离狂犬病的困扰！
参考资料：
1.狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）.国家卫健委，国家疾控局
2.狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）.国家卫计委
3.狂犬病预防控制技术指南（2016版）.中国疾病预防控制中心
4.狂犬病暴露预防处置专家共识[J].中华预防医学杂志,2019,07:668-679.