理赔实录1:一张发票,如何向多家公司申请医疗理赔? 关注精算盘,资深精算师带你买对保险!微信公众号:精算盘管家理赔实录,源于越来越多的粉丝在后台提出,想多了解精算盘的理赔协... 

福建客户C先生的妻子在患病后,需同时向两个保险公司(众安、国寿)索赔,还能向单位申请补助。

本是多方雪中送炭的美事,但是看病的发票原件只有一份。

当每一方都需要原件时,这事该如何搞定呢?

通过此文,你将了解:

保险公司不退发票原件,怎么办

1张发票,可以多次报销吗?

网上投保,也有专业服务

2018年初,C先生的妻子不幸被确诊原位癌。

C先生及其家人在2017年通过我们公众号购买了2份医疗险(「众安尊享e生2017」、「国寿万元护」)。

出险后他与徐老师取得联系,了解申请理赔的流程。

1.原位癌不属于恶性肿瘤,因此「众安尊享e生2017」仍有1万免赔额

2.免赔额1万适用于整个保单年度,而非针对每次住院

3.「众安尊享e生2017」,报销1万以上住院费用(含住院前7天、后30天门诊),报销比例为100%(经过社保报销后)

4.「国寿万元护」,报销1万以下住院费用,社保项目报销比例90%,自费药报销比例60%

根据我们的建议,C先生为其妻子经过社保报销后,先找众安理赔。

众安扣除1万免赔额后,赔付多余医疗费用,并把医疗发票原件寄回。

原来,C先生的妻子单位福利相当不错,可以凭医疗发票补助患重病的职工,但要求职工提供发票原件。

给出的理由是——担心客户从其他保险公司获得重复报销。

C先生顿时一头雾水,为何众安可以退还,而国寿却不行?

的确,国寿客服的答复并不合理,涉嫌侵害消费者合法权益。

徐老师给C先生支了2招:

C先生明白了其中原理,4月9日再次与国寿客服沟通,这一次国寿客服致电答应第二天就把发票寄回,圆满地解决了这一理赔案件。

通过C先生案例,我们发现医疗险是存在两次报销的情况。

譬如购买2份保险:

A公司百万医疗险:报销1万以上部分

B公司万元护:报销1万及以下部分

因为医疗险属于报销型产品,A、B保险公司理赔时通常都需要发票原件,所以我们有权要求保险公司退还发票原件。

徐老师出道思考题,如果住院花费9000元,从保险公司B报销后,是否要求B退还发票原件呢?

一般人都认为没有必要退还,因为A公司有1万免赔额,9000元住院费用无法从A公司再次获得报销,那么寄回又有何用。

其实不然,我们应当要求B公司寄回发票,因为百万医疗险免赔额有2个特点:

1.年免赔额,1万免赔额适用于整个保单年度

2.从其他商业保险获得报销可以抵扣免赔额

举个例子,在同一个保单年度,再次住院花费8000元,我们就无法在B公司处获得理赔(因为达到1万报销上限)。但如果把上次9000元和本次8000元住院发票都寄送A公司,那么可以从A公司处获得7000元赔付。反之,缺失上次9000元的发票,则本次8000元住院就无法获得百万医疗险的赔付(低于年免赔额1万)。

额。。。保险理赔的确有点烧脑,但是细节才决定成败啊。

多次报销的关键在于——退回原始发票。网上一搜,保险公司不愿意退发票的案例不在少数,网友也只能不断吐槽。。。

所谓保险分割单,就是消费者到保险公司理赔后,公司开给消费者的一个证明——赔了多少钱。

理赔过后为什么不给我分割单!!!保险消费者出离的愤怒!

此时,专业人士的支招尤为重要!

随着大家保险意识的提升,可以通过各种渠道在网上买保险,网络产品形态也多种多样。

总体而言,线上产品的性价比优于线下代理人渠道。

但网上保险出险后,谁来提供售后服务呢?

1.赔不赔——是否属于保险责任

2.赔多少——赔偿保险金有多少

3.怎么赔——索赔手续如何办理

4.如何续——理赔后是否能续保

1.赔不赔

一旦出险,消费者最关心是否属于保险责任。

大部分消费者在我们“精算盘管家”推荐购买保险前,都充分了解保险条款,并且履行了如实告知义务,所以几乎没有保险纠纷。

不过,有些客户由于购买保险晚了几天而无法获得理赔,也着实非常可惜。

D女士在2017年购买「众安尊享e生2017」,10天后单位体检查出乳腺癌,由于在30天等待期内,无法索赔。

E先生在2018年10月20日购买「小蜜蜂」意外险,23日打篮球意外受伤,而意外险需要24日零时生效,无法索赔。

赔不赔,主要看是否符合保险责任约定,是否存在责任免除的情形,投保时是否有未如实告知的情况。

2.赔多少

出险案件属于保险事故,那么具体赔多少呢?简而言之,保险赔付分为给付型和报销型。下面分别做一介绍——

给付型,即出险后赔付一定的金额,跟实际发生的损失金额无关,包括:

重疾险,保额50万,达到重疾标准通常赔付100%保额,即50万;如果仅是达到轻症标准,通常赔付20%,即10万。无论实际重疾治疗费用是0或者100万,保险公司按保额50万赔付。

定期寿险,身故(或全残)赔付保额。

意外身故伤残,身故赔付100%保额,伤残根据等级赔付10-100%保额。譬如最为严重的一级伤残赔付100%保额,最轻的十级伤残赔付10%保额。部分意外险约定交通事故或者节假日赔付多倍保额。

给付型保险可以累计赔付,譬如某人购买了50万重疾险(含身故)、100万定期寿险、50万意外险(交通工具双倍赔付)。如果他飞机失事,可以分别获得3笔赔偿:

1.重疾险身故保险金50万

2.定寿身故保险金100万

3.意外身故保险金100万(双倍)

给付型保险出险后,会区分保险事故起因(疾病或意外),根据损失程度(重疾、轻症、伤残等级)来确定赔偿金额。

报销型,计算赔偿金额比较麻烦,包括:百万医疗险、意外险中的意外医疗险等。为了原始发票如何寄回,消费者与保险公司还需斗智斗勇。今年处理了百起理赔,大部分是报销型险种,在后续的理赔启示录中会详细分析。

3.怎么赔

经验丰富的保险人士,在了解保险事故的原因、损失程度后,结合保险条款约定,可以大致估算赔偿金额。那么如何拿到这笔赔偿金,通常需要通过三部曲:

2)邮寄材料

3)后续沟通

下面是某公司理赔流程——

理赔流程的关键在于,按照保险公司的合理要求,尽快将理赔申请材料寄送给保险公司,静等30天后获知理赔结果。

实际操作中,若遇到医疗费提前垫付、资料缺失、医院不符合条款等规定,需要和保险公司理赔人员协商解决。

4.如何续

拿到赔款后,消费者还会关心3点续保问题:

1)短期险,譬如众安尊享e生,今年癌症获赔10万,明年是否可以续保?

2)重疾险,轻症赔付后,是否豁免保费?未来身故/重疾保额有啥影响?现金价值是否有影响?

3)重疾险,重疾赔付后,保险合同是否终止?是否豁免保费?

答案在哪里?

简单总结:

1.保险公司没有任何理由不退还发票原件,如有此事可投诉12378。

2.百万医疗险通常有免赔额,注意积累保单年度所有医疗发票。

3.找准专业服务,解决理赔后顾之忧。

本文作者:徐老师,毕业于复旦大学,北美准精算师,中国精算师协会创始会员,复旦大学精算硕士客座讲师,公众号“精算盘管家”主笔

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