北京大学肿瘤医院(北京肿瘤医院、北京大学临床肿瘤学院、北京市肿瘤防治研究所)始建于1976年，是一所由北京大学、北京市医院管理…
尊敬的患者朋友，您好！此份问卷是向您了解此次您在接受住院治疗…
《癌症康复》分为三大部分。第一部分癌症康复总论，主要介绍了癌症病人的心理调整、饮食营养、心身锻炼、生活指导等基本的康复知识、技能和方法。
第357358期
第355356期
第353354期
第351352期
荷兰研究者Kong等的研究表明，肿瘤细胞对抗肿瘤药物成瘾，是由ERK2激酶、JUNB和FRA1转录因子信号通路介导的。打断这一通路传导，可使成瘾的肿瘤细胞在断药时也能存活下来。(Nature.2017;550:270-274)
你可听说过肿瘤细胞会对要杀死它们的抗肿瘤药物上瘾，通过培养细胞系、动物模型和肿瘤患者的研究，研究者发现肿瘤细胞对抗肿瘤药物的成瘾性，或许可以利用一下，开发可能的抗肿瘤治疗策略。那就是先让肿瘤细胞对抗肿瘤药物上瘾，然后撤掉药物，使得那些对抗肿瘤药物重度上瘾的癌细胞，在断药之后死翘翘。
研究者首次在黑色素瘤细胞内发现，原来肿瘤细胞沉迷“嗑药”，是因为成瘾后肿瘤细胞生存所需要的一种名为MITF的蛋白质的表达，十分依赖抗肿瘤药物。一旦肿瘤细胞停止嗑药，MITF的表达会大幅下降，使那些对抗肿瘤药物重度成瘾的癌细胞大量死亡，没有死亡的细胞也因MITF的不足，变得对化疗药物异常敏感。研究者发现这一机制在其他肿瘤和肿瘤患者体内也存在。
为探讨肿瘤细胞对抗肿瘤药物成瘾的机制，研究者设计了一种十分巧妙的研究方案。首先，通过将对BRAF抑制剂敏感的黑色素瘤细胞与BRAF抑制剂一起培养，筛选出对BRAF抑制剂成瘾的黑色素瘤细胞。随后，使用CRISPR技术逐个敲除黑色素瘤细胞的基因，看看哪个基因的敲除可帮助癌细胞“戒毒”，表现为去掉培养液中的BRAF抑制剂后，黑色素瘤细胞不会死亡。
通过这一方案研究者发现，这些存活下来的细胞被敲除的基因刚好涉及肿瘤细胞一条重要的分子通路，ERK2-JUNB通路。也就是说黑色素瘤细胞对BRAF抑制剂的成瘾性是通过ERK2-JUNB通路介导的。
此前人们在其他类型肿瘤细胞、动物模型及患者体内同样观察到肿瘤细胞对抗肿瘤药物成瘾的现象，那么ERK2-JUNB通路介导的成瘾机制是否也适用于其他肿瘤呢
研究者发现，对EGFR抑制剂成瘾的肺癌细胞在敲除ERK2基因后同样打破了对EGFR抑制剂的成瘾性。提示ERK2-JUNB通路所介导的肿瘤细胞成瘾途径并不仅限于黑色素瘤，也适用于其他类型肿瘤。研究者也在人体和小鼠体内证实了这一机制同样存在。
研究者还发现，利用黑色瘤细胞的成瘾性可以显著提高化疗药物达卡巴嗪对成瘾黑色素瘤细胞的杀伤力。表现为，虽然达卡巴嗪单用对黑色瘤细胞效果十分有限，但是联合黑色素瘤细胞成瘾性，却能杀死几乎所有的成瘾黑色素瘤细胞。不过目前研究者并未探讨其中的机制。但这一发现仍对临床上的肿瘤细胞耐药问题的解决具有很重大的意义。(编译冯如)
编者按
第59届美国放射肿瘤学会(ASTRO)年会在美国西海岸的海滨城市圣地亚哥举办，今年会议的主题是“TheHealingArtandScienceofRadiationTherapy”。在于金明院士的带领下，来自山东省肿瘤医院放疗临床和放射物理学科的十几位医生参加了本次会议并进行了精彩总结和报道。
2017年美国放射肿瘤学会年会撷萃
山东省肿瘤医院放疗科朱慧李明焕朱健王琳琳谢鹏张晓丽张娜莎李晓琳余以珊温强胡漫
一、液体活检在肺癌病情监测中的重要意义
ctDNA的应用
美国斯坦福大学肿瘤中心放疗科DiehnM教授团队的两项有关ctDNA与肺癌疗效的研究在会上进行了报告，其中“肺癌放疗过程中ctDNA预测治疗疗效”的研究作为大会主会场发言进行了交流。
该研究结果提示，治疗中期ctDNA水平可预测复发风险，为后续的放疗和全身治疗提供了依据。
治疗后检测到ctDNA的22例患者全部复发和进展，与治疗后未检测到ctDNA的患者相比，3年无病生存(DFS)率分别为14%和100%(P<0.00001，图2);与CT或(和)PET/CT发现疾病进展者相比，ctDNA平均提前了6个月(0~31个月)发现病情。应用CAPP-Seq法检测ctDNA的敏感性和特异性分别为95%和100%。治疗后ctDNA监测能预测高危复发的患者，鉴别出能从辅助治疗获益的患者。
cfDNA的应用
Cell-freeDNA(cfDNA)是细胞凋亡或者坏死后释放到外周血中的DNA，ctDNA是cfDNA的一部分。来自杜克大学的放疗科团队报告了NSCLC放化疗过程中cfDNA的动态变化(摘要号247)。该研究纳入了24例同步放化疗的患者，化疗方案为EP方案，放疗平均剂量66Gy(58~74Gy);分别在治疗前、治疗中2周和5周、治疗后6周留取患者的血浆，对24例患者的90份标本进行检测。
本研究提示，放化疗后肿瘤外周血中cfDNA水平会有显著升高，NGS可检测到ctDNA突变。
二、食管癌
局部晚期食管癌的综合治疗
2012年的CROSS试验提示：T1~3N0~1期食管癌患者接受新辅助放化疗，手术的预后显著优于单纯手术患者(5年OS率和PFS率均显著提高)，然而新辅助放化疗对于T1~4aN0~3M0期患者是否有获益尚不清楚。
来自加拿大的NguyenNTA团队研究了新辅助放化疗在T1~4aN0~3M0期食管癌患者中的应用价值。研究共入组了84例患者，Ⅱ期、ⅢA期、ⅢB期、ⅢC期患者分别占30%、45%、13%和5%。20例患者在放化疗后未再行手术治疗，可能原因为远处转移(11%)、局部进展(3%)、并发症(3%)、一般情况差(3%)、拒绝手术(3%)等。
结果显示，围手术期死亡率为8%。非印戒细胞癌和完成新辅助放化疗及手术的患者的中位OS和PFS分别为2.7年和1.6年。2年OS率和PFS率分别为67%和36%。全组患者≤1年的复发率为35%，≤2年的复发率为45%，60%的患者发生远处转移。
单因素分析提示，病理反应是早期复发的预测因素(P=0.008)，而临床分期、肿瘤长度和化疗周期数均非早期复发的预测因素。需要注意的是，4/6例印戒细胞癌患者在放化疗手术后1年内复发。
虽然这只是一个初步的研究结果，但提醒我们应注意的是，部分患者即使接受了力度较强的综合治疗仍存在早期治疗失败的风险，特别是印戒细胞癌患者。对于这部分患者仍然需要更多的试验进一步研究。
本研究中，非印戒细胞癌患者2年内45%的复发率仍然高于CROSS研究结果，这提示对于不同亚组的患者需采取不同的治疗方案，将来更多的研究可能会告诉我们究竟哪些患者可以从放化疗-手术的治疗模式中获益。
T2~3N0M0期胸段食管鳞癌的术后放疗
对于R0切除的食管癌，虽然NCCN指南并没有推荐辅助治疗，但是T2~3N0M0期食管癌患者的复发率为41.6%~51.8%，局部区域复发率为33.3%。已有研究表明辅助放疗可将这部分患者的5年生存率提高5.5%~8.0%。R0切除的T2~3N0M0期食管癌是否需要辅助放疗尚存争议。
在一项T2~3N0M0期胸段食管鳞癌术后放疗的Ⅲ期随机对照的中期研究中，研究者将R0切除的T2~3N0M0期胸段食管鳞癌患者随机分为单纯手术组和术后放疗组，放疗采用调强放疗(IMRT)技术，共治疗5周(双锁骨上50.4Gy/28f，纵隔56Gy/28f)，照射野为由环甲膜水平至隆突下3cm(胸上段食管癌)或瘤床(胸中段、下段食管癌)，同时包括1、2、3、4、7区淋巴结，部分8区和10L区纵隔淋巴结。主要研究终点为DFS，次要研究终点为局部区域复发率、OS和不良反应。
总体人群复发率为29.4%。局部区域复发率在放疗组显著降低(11.4%vs34.8%，P=0.001)，而远处转移两组间没有统计学差异(10%vs12.1%，P=0.693)。放疗组的3级不良反应发生率为9.4%，没有4级、5级不良反应发生。
本研究提示，T2~3N0M0期胸段食管鳞癌患者术后辅助放疗可延长DFS，降低局部区域复发率，不良反应尚可耐受。虽然只是中期分析的结果，但该研究有望为R0切除的食管癌术后辅助放疗提供依据，也期待更多的数据、分层分析等给临床实践一些启示，以便筛选出真正需要辅助治疗的人群，提供更为精准的治疗。
治疗前ctDNA对局晚期食管癌放化疗和手术的预测
来自斯坦福大学的TejD.Azad教授报告了此项前瞻性的研究，旨在探讨治疗前ctDNA是否可以作为预后标志物从而对食管癌患者进行分层，筛选出综合治疗的获益人群。研究共纳入了2011年1月至2015年10月的29例局部进展期食管癌患者，均接受了放化疗，17例患者接受了后续的手术治疗。ⅠB、Ⅱ、Ⅲ期患者分别为1例、7例及21例。食管鳞癌8例，食管腺癌21例。
该项研究结果提示，治疗前的ctDNA可以作为局部晚期食管癌患者的预后因子。治疗前可检测出ctDNA的这部分患者的预后较差，除了手术外，可能需要更多治疗手段的参与。
三、前列腺癌
低分割放疗已走向临床实践
在ASTRO教育培训环节，就更大分割的SABR(一般34~50Gy/4~5f，1~4周内完成)进行了系统回顾(图4)，从适用人群、剂量分割模式、体位固定装置、靶区勾画和设计、计划制定、危及器官保护技术等方面论证了SABR的可行性。目前采用的技术有共面照射或非共面照射、图像引导放疗(IGRT)、IMRT、CyberKnife、TomoTherapy等都可以实现。整体来看，在低危前列腺癌中，采用精准的放疗技术，其疗效和不良反应与常规分割相当，可节省就医费用，是一个合理的选择。
但是对于中高危的前列腺癌，目前在有效性方面没有充分的比较，应该继续临床试验证实。
今年，加拿大的Niazi等报道了Ⅲ期低分割放疗在高危前列腺癌人群的应用(摘要号281)。这是迄今第一项针对高危前列腺癌的低分割剂量提升研究，主要观察放疗后6个月和24个月的安全性和不良反应。
2012年2月至2015年3月，共329例患者按照1︰1的比例被随机入组，分别给予76Gy/38f和68Gy/25f(2.72Gy)的放疗，均给予盆腔预防照射(两组剂量分别为46Gy和45Gy)，所有患者均接受新辅助、同步以及辅助内分泌治疗。
另外Weg等(摘要号1081)报告了使用IMRT给予81Gy或86.4Gy的高剂量方案治疗前列腺癌的15年随访结果。总体而言，患者的耐受性良好，仅有1%和2.3%的3级胃肠道不良反应和泌尿生殖道不良反应，而且有很好的前列腺特异性生存。
外照射后局部复发者经低剂量率近距离放疗后的不良反应
前瞻性研究NRG/RTOG0526入组外照射治疗后局部复发的前列腺癌，探究了经会阴超声引导的低剂量率近距离放疗后的泌尿生殖道和胃肠道不良反应。本研究纳入经活检证实的、既往接受根治性外照射(至少照射后>30月的复发)的低中危前列腺癌复发患者，PSA<10ng/ml且无区域转移或远处转移。
该研究是针对根治性放疗后复发患者的第一项前瞻性多中心临床试验，提示应该谨慎地使用治疗计划剂量和技术，临床预后方面的最终结果至少5年后才能进一步分析。
前列腺癌生物学行为预测
会上，若干基础研究结果显示，经大样本术后病例免疫图谱分析，高的CTLA-4/T细胞比率提示预后较差;综合临床特征和基因特征，分层结果可确定远处转移的可能性;对高Gleason评分、低PSA值患者的大数据分析提示，这组人群的特点为对常规治疗的效果差，相对激素抵抗型，前列腺癌特异性死亡较高。
这些基础研究将帮助提高对前列腺癌生物学的认识，指导开展分层的临床试验。
四、免疫治疗和肺癌
免疫抑制剂用于Ⅲ期NSCLC
PACIFIC研究是第一个将免疫抑制剂应用于Ⅲ期NSCLC的临床研究，其结果表明Durvalumab可作为同步放化后未出现进展的Ⅲ期不可切除的NSCLC的新治疗选择。
免疫治疗联合大分割SBRT
免疫治疗联合大分割立体定向放射治疗(SBRT)成为此次ASTRO大会的一个热点。
MD安德森的JamesWelsh在大会上报道了其团队应用Ipilimumab联合大分割SBRT治疗晚期实体瘤患者的研究。研究分为5个队列，分别是肝癌病灶同步进行免疫治疗和50Gy的SBRT，肝癌病灶同步序贯进行免疫治疗和50Gy的SBRT，肺癌病灶同步进行免疫治疗和50Gy的SBRT，肺癌病灶序贯进行免疫治疗和50Gy的SBRT，肺癌或者肝癌病灶序贯进行免疫治疗和60Gy的SBRT。
结果显示，免疫治疗联合大分割SBRT在不良反应方面是可以接受的。相较于肝癌病灶，肺癌病灶的治疗效果更佳，但需要进一步验证。在研究过程中，Welsh等发现，未经直接照射但接受了少量放疗剂量的病灶在联合免疫治疗过程中也取得了很高的缓解率，这或许提示：在SBRT联合免疫治疗中可以使用较低的放疗剂量。
免疫治疗联合SRS治疗肺癌脑转移
纪念斯隆凯特琳肿瘤中心KathrynBeal对免疫联合SRS治疗NSCLC脑转移灶进行回顾性研究。研究入组了38例过去5年接受过免疫治疗和SRS治疗的患者。免疫治疗与SRS同步治疗定义为SRS在免疫治疗结束前一个月内开始，免疫治疗与SRS序贯治疗定义为SRS在免疫治疗停止后一个月开始。经同步治疗或序贯治疗，患者的颅内病灶缓解率无统计学差异。但同步治疗较序贯治疗可能使患者获得更好的颅内无进展生存。
免疫机制方面的研究
通过细胞实验，Vanpouille-Box团队证明了干扰素(IFN)的表达量可影响放疗和抗CTLA-4药物联合治疗的效果。
HartmannG等对这一作用的机制进行了进一步的探究。研究表明，放疗导致的肿瘤细胞死亡释放到胞质中的双链DNA(dsDNA)可通过cGAS/STING通路来刺激IFN的产生。dsDNA的积累取决于放疗剂量。8Gy×3次的分割模式可积累最大量的dsDNA，而20Gy×1次、30Gy×1次的分割模式积累的dsDNA量最少。
究其原因，20Gy×1次、30Gy×1次的分割模式可使核酸外切酶Trex1的表达上调，从而降解胞质中的dsDNA。敲低Trex1后，可恢复IFN通路，从而使20Gy×1次放疗联合抗CTLA-4药物也可以取得良好的治疗效果。
转移性NSCLC巩固放疗的价值
一项Ⅱ期临床研究入组Ⅳ期NSCLC患者，经过一线化疗后对获得PR或疾病稳定(SD)的患者随机分组。一组进行维持化疗;另一组对所有病灶进行SABR放疗，并根据CT或PET/CT情况决定是否进行化疗。研究的主要终点为PFS，次要终点包括OS、不良反应及失败模式。
研究最终入组29例患者，其中有15例患者进行维持化疗，14例患者进行SABR联合化疗，放疗分割模式包括21~27Gy/1f、26.5~33Gy/3f和30~37.5Gy/5f。结果显示，SABR联合化疗组患者中位PFS为9.7个月，维持化疗组患者中位PFS为3.5个月(P=0.01，图7)。SABR联合化疗组将患者的中位PFS延长了3倍，但患者OS是否获益尚需Ⅲ期临床研究进一步证明。
据PET参数调整局部晚期NSCLC的放疗剂量
PAINT研究是对局部晚期NSCLC根据PET成像参数调整放疗剂量的一项前瞻性研究。研究对入组患者于放疗前进行FDG-PET或PET/CT成像，获取患者的代谢肿瘤体积(MTV)，对于MTV<25cc的患者进行52.5Gy/25f的放疗，对MTV>25cc的患者进行65Gy/25f的放疗。主要研究终点为治疗后患者肿瘤病灶的代谢应答，定义为SUVmax<6.0;次要终点包括PFS、OS等。
结果显示，共入组30例患者，中位SUVmax为3.2，80%的患者的SUVmax<6.0。
研究结果证明，对于局部晚期NSCLC，根据PET成像参数调整放疗剂量可实现低危肿瘤病灶放疗剂量的下调，并获得了较好的肿瘤代谢应答和局部控制。
五、胶质瘤
胶质母细胞瘤放疗靶区优化
该研究有望为GBM放疗靶区勾画的优化提供一定的依据。
MGMT启动子甲基化对Ⅲ级胶质瘤的预后价值
结果显示，MGMT启动子甲基化患者的OS率更高(HR=2.28，P=0.019)，但两组患者的PFS率没有统计学差异。
该研究表明，MGMT启动子甲基化是间变性星形细胞瘤患者的独立预后因素，进一步巩固了它在胶质瘤预后中的地位。
抗PD-1抗体用于高级别胶质瘤复发再治疗
高级别胶质瘤患者复发后的再治疗一直是胶质瘤治疗中的难题。而高级别胶质瘤组织中已经发现存在PD-1的表达。因此，H.LeeMoffitt癌症研究所探究了抗PD-1抗体在复发高级别胶质瘤中的治疗价值。共分析了2010年11月至2016年12月的50例患者，使用5次的大分割放疗联合或不联合抗PD-1抗体(Pembrolizumab或Nivolumab)。
结果显示，抗PD-1治疗组患者的中位PFS被显著延长(8.3个月vs6.1个月)。由于抗PD-1治疗组尚未达到中位OS，因此该研究没有分析两组患者中位OS的差异。此外，该研究还发现，对于复发胶质瘤患者，MGMT启动子甲基化仍然具有较好的预后价值。
该研究结果表明：大分割放疗联合抗PD-1治疗有望提高复发高级别胶质瘤的疗效。
六、软组织肉瘤和胸腺瘤
磁共振影像组学预测软组织肉瘤疗效
结果显示，通过建立临床和影像组学联合模型，发现肿瘤体积(HR=2.7，HR=1.9)，不相似性(HR=0.4，HR=0.6)，busyness(HR=2.3，HR=1.8)和largezone/lowgrayemphasis(HR=2.2，HR=1.7)均是PFS和OS的独立预测因子。而临床模型仅能预测患者OS(c-index：0.68，P=0.016)，不能预测PFS(c-index：0.60，P=0.11)。影像组学的加入可显著提高对软组织肉瘤患者OS(c指数：0.75，P=0.020)和PFS(c指数：0.67，P=0.008)的预测能力。此项研究也进一步巩固了磁共振影像组学在肿瘤研究中的应用。
QS-RT在软组织肉瘤中的临床价值
ProtonQuadShotRT(QS-RT)近年来发展迅速，但在晚期软组织肉瘤中的研究却较少，因此评估QS-RT在肉瘤中的安全性和可行性十分必要。
该研究表明：QS-RT可以作为晚期软组织肉瘤局部治疗的理想方案。
放疗用于肢端高度恶性软组织肉瘤
Silva等探究了新辅助超分割放疗联合化疗在肢端高度恶性软组织肉瘤中的不良反应。这项Ⅱ期临床研究共纳入10例患者。治疗方案：新辅助化疗(异环磷酰胺和表柔比星)+超分割放疗(25Gy/5f)。研究证明，超分割联合化疗是软组织肉瘤新辅助治疗的安全选择，且不良反应发生率较低。
此外，Hazell等对比了新辅助放化疗和新辅助化疗在肢端软组织肉瘤治疗中的控制率和不良反应。本研究回顾性分析了74例患者(36例CRT，38例RT)。化疗方案以美司钠、多柔比星和异环磷酰胺(MAI)为主。CRT组放疗总剂量44Gy，RT组放疗总剂量50Gy。
相比于CRT组，RT组患者年龄更大(60.1岁vs45.7岁，P<0.001)更易患心脏疾病(26%vs0，P<0.001)。除此之外，两组基线特征无显著差异。多因素分析显示两组生存差异并不显著(HR=1.98，95%CI0.67~5.84，P=0.213)。LRFS、DMFS和DFS也无显著差异。
挽救性放疗在复发胸腺瘤中的地位
此研究提示：复发胸腺癌对于放疗是敏感的，而高剂量的放疗可改善复发性胸腺瘤患者的生存获益。
术后辅助放疗与切缘阳性胸腺瘤
胸腺瘤术后行辅助放化疗还是辅助化疗目前仍有争议。来自耶鲁大学的一项研究则针对此问题进行了研究。该研究基于NCDB数据库，回顾性分析了接受手术的胸腺瘤患者，并根据术后治疗方案将其分为辅助放化组和辅助放疗组。
结果显示，对于切缘阳性患者，术后辅助放疗相比于单纯手术，其OS(HR=0.5，95%CI0.3~0.8)和5年OS率(62%vs46%)均有提高;但对于切缘阴性患者，无法从辅助放疗中获益。此外，多因素分析显示，术后辅助放疗仍是切缘阳性患者的独立预测因素。
该研究表明，术后辅助放疗的生存获益仅局限于切缘阳性患者，死亡率可降低50%。
七、淋巴瘤
放疗对霍奇金淋巴瘤的获益
对Ⅲ期霍奇金淋巴瘤患者，放射治疗存在争议。既往无论是随机前瞻性研究还是回顾性研究，均因为入组患者的异质性(入组部分Ⅳ期患者)，不能明确定义该组患者的有效率/发病率。
有研究者认为，分期的混杂及OS差异会混淆放射治疗对该组患者的获益。因此基于SEER数据库，检索了2004~2012年诊断的Ⅲ期霍奇金淋巴瘤患者，且均为20岁以上。除了标准的Kaplan-Meier分析和Cox分析，研究者还通过倾向性评分匹配分析(PSMA)评估了放疗对总生存及疾病特异性生存的影响。共分析3600例患者，1224例进行了PSMA分析。
PBS和PartArc，3D-CRT降低心脏病风险及第二原发癌风险
来自牛津大学的一项研究对比了笔形束质子治疗(PBS)和PartArc以及3D-CRT治疗霍奇金淋巴瘤患者的心脏疾病风险及第二原发癌的风险，结果显示PBS可以降低上述风险。
乳腺弥漫性大B细胞淋巴瘤治疗策略及失败模式
原发性乳腺弥漫性大B细胞淋巴瘤(PB-DLBCL)是非霍奇金淋巴瘤的罕见亚型。
结果显示，35例患者中，17例(49%)为Ⅰ期，5例(14%)为Ⅱ期，13例(37%)为Ⅳ期。9例(26%)患有大肿块(≥5cm)。33例(94%)接受了化疗(25例接受了CHOP方案)，28例(80%)接受了利妥昔单抗治疗。13例(37%)接受放疗，其中12例(92%)为Ⅰ期或Ⅱ期，其中5例(38%)为大肿块。
早期滤泡淋巴瘤的辅助治疗
MDAnderson癌症中心一项关于局限期滤泡淋巴瘤的研究结果显示，对于局限期滤泡淋巴瘤，在完全切除肿瘤后，给予辅助治疗优于观察等待，但仅有PFS的获益，并没有发现OS的获益。同时，辅助放疗较辅助化疗有较高的远处转移率。
八、乳腺癌
乳腺癌精准治疗的加减法
乳腺癌主会场报告中，来自中国医科院肿瘤医院放疗科的李晔雄教授、王淑莲教授报告了一项历时8年的、针对局部晚期乳腺癌乳房切除术后大分割放疗对比常规分割放疗非劣性的Ⅲ期临床研究结果。
既往研究多为针对保乳术后早期乳腺癌患者的术后常规分割放疗与大分割放疗的比较，这是首个针对局部晚期乳房切除术后对比常规分割及大分割放疗的研究。此项研究证实pT3~4期、pN2~3期乳腺癌术后大分割放疗并不劣于常规分割放疗，且安全性良好，而且3级急性皮肤反应的发生率显著低于常规分割放疗，由此证实了局部晚期乳腺癌术后大分割放疗的有效性与安全性(图8，图9，图10)。
≥50岁患者保乳术后大分割放疗研究
此次ASTRO年会进一步讨论了保乳术后大分割放疗的适应证。2011年ASTRO共识建议大分割放疗的适应证包括：年龄≥50岁，pT1~2N0期，保乳术后，无需接受辅助化疗，剂量均匀度±7%。
此次报告中针对一项保乳术后大分割放疗前瞻性研究进行了进一步分析。此项研究入组标准包括：Ⅰ~Ⅱ期乳腺癌，切缘>1mm的保乳术后患者。
pT≥5cm的N0期乳房切除患者接受PMRT的荟萃分析
2014年早期，EBCTCG发表在《LancetOncology》上的Meta分析证实，在pN+患者中，无论是1~3个阳性淋巴结还是4个阳性淋巴结，PMRT不仅可提高局部控制率，而且长期的局控获益可带来生存获益。
在本次ASTRO会议上，针对T≥5cm的N0期患者，meta分析显示：接受PMRT后局部区域复发率显著下降(3.3%vs12.4%;OR=0.16，P<0.0001)，亚组分析显示PMRT局部控制的获益与患者是否接受腋窝淋巴结清扫无关。
乳腺癌放疗的晚期不良反应
另外，在此环节还重点讨论了乳房切除术后患者接受放疗对乳房重建的影响，乳腺癌放疗心脏毒性事件的风险，乳腺癌放疗后第二恶心肿瘤的发生等。
乳腺癌的免疫治疗及其他靶向治疗
乳腺癌作为一种突变负荷较大的肿瘤，理论上接受免疫检查点抑制治疗是可行的。前期的研究也证实了单纯免疫治疗在乳腺癌治疗中的疗效，医生们可通过联合化疗或放疗进一步提高免疫治疗的疗效。
本次ASTRO年会上还探讨了三阴性乳腺癌携带DNA修复缺陷基因，如BRCA1及BRCA2基因突变，可从PARP抑制剂中获益的理论依据。
九、胃肠道肿瘤
在今年的ASTRO会议上，多个胃肠道肿瘤临床试验公布了最终研究结果。
联合放化疗的探索
Ⅱ期前瞻性研究RTOG0529研究证实：对于局部晚期(T2~4NanyM0期)肛门癌，剂量雕刻IMRT联合5FU/MMC化疗相比RTOG9811研究中的5FU/MMC方案化疗联合非适形放疗组可降低胃肠道反应及皮肤毒性反应，但并未显著改善远期疗效(生存期和复发率)。对于联合放化疗治疗中放疗的标准剂量，目前UKACT5试验正在进行中，对比53.2Gy、58.8Gy和61.6Gy的适形放疗剂量孰优孰劣。
来自中国的一项Ⅱ期研究探索R0切除术后胃癌患者IMRT放疗联合多西他赛为基础的同步化疗前后接受辅助化疗的疗效。结果显示，3年PFS率可达67%，5年PFS率为59%，3年OS率为72%，5年OS率为61%。一项Ⅲ期随机对照临床试验正在进行当中，将对比INT0116与本试验治疗方案的疗效。
生物标志物的应用
同其他癌种相似，对于各种生物标志物在消化道肿瘤的临床应用价值，2017年ASTRO会议也做了众多报道。
LAP07研究发现,局部晚期胰腺癌诱导治疗后，嗜中性粒细胞增多提示预后不良(中位生存期：14.4个月vs17.9个月，P<0.001;2年生存率：15%vs31%)。治疗后未出现嗜中性粒细胞增多症的患者，放化疗组1年局部控制率显著高于单纯化疗组(80%vs54%，P<0.001)，而出现嗜中性粒细胞增高症的患者系统炎症反应(SI)与局部控制率无关。LAP07研究提示系统炎症反应有望成为筛选胰腺癌放疗优势人群的重要指标。
胰腺癌的放疗
在ASTRO教育培训环节中，还对目前局部晚期(潜在可手术/局部晚期不可手术切除)胰腺癌的治疗进行了总结，就更大分割的SBRT治疗进行了系统的回顾，从适用人群、最优剂量分割模式、SBRT后手术切除率等方面论证了SBRT的可行性，还对SBRT治疗中体位固定、靶区勾画和设计、计划制定、危及器官保护技术等方面做了深度阐述。
对于SBRT的标准剂量分割模式，目前还没有定论，根据目前的研究结果，为有效地控制肿瘤和(或)血管边界，生物等效剂量应达到80~100Gy甚至更高。另外，SBRT联合化疗可以使80%~90%潜在可手术胰腺癌最终实现R0切除，患者术后中位生存期可达18~30个月，与可手术患者生存期相当。
对于局部晚期不可行手术切除的患者，SBRT治疗联合化疗也可实现肿瘤降期，一项来自霍普金斯的研究结果表明，局部晚期不可手术切除的胰腺癌经SBRT联合化疗后，病理完全缓解率达到12%，R0切除率为84%，生存期可达到29.7个月。
总之，不断提高的新辅助治疗措施正在逐渐改变局部晚期胰腺癌的定义，使更多的患者有机会获得长期生存。另外，新的放疗技术手段，如实时MRI引导SBRT(摘要号313)及重离子治疗(摘要号309)也有望成为治疗胰腺癌的有力措施。
十、头颈部肿瘤
2017年ASTRO头颈部肿瘤研究进展可以归纳为“三点”：重点、热点和难点。
基于前期ECOG1308研究结果，多项临床试验尝试不同模式的减量组合。具有代表性的研究有：
(1)诱导化疗后降低放疗剂量：UCDavis-UCLA的一项单臂Ⅱ期临床试验显示：入组Ⅲ~Ⅳ期口咽鳞癌、p16阳性患者，接受紫杉醇、卡铂(AUC=6)，2周期化疗IMRT+紫杉醇30mg/m2每周方案，化疗完全或部分缓解者放疗54Gy/27f，未达到部分缓解或无缓解者放疗60Gy/30f。
结果显示，44例患者的2年PFS率为92%，OS率为98%。期待正在进行的MtSinai-Quarterback的Ⅲ期临床试验结果(TPF×3，随机2:1分为56Gy-Carbo-cetux组和70Gy-carbo，计划入组患者365例，主要终点为3年LRC和PFS，预计2019年6月完成)。
(2)降低放化疗剂量：UNC/UFLⅡ期试验入组T0~3N0~2cM0、HPV阳性和(或)p16阳性的口咽鳞癌患者，同步放化疗共6周，放疗60Gy/30f(2Gy/f)，顺铂每周30mg/m2同步化疗。主要终点：pCR。结果显示，总pCR、原发灶及颈部pCR分别为86%、98%和84%。
2017年2月已关闭的Ⅱ期随机试验NRGHN002入组P16+IHC、吸烟≤10包-年、T1~2N1~2b口咽癌患者，随机分为两组：60Gy(2Gy/f)6周+顺铂(40mg/m2)每周×6周;60Gy(2Gy/f)，6次/周，共5周。
(3)颈部CTV的缩小即单侧vs双侧颈部照射和化疗强度降低的研究也在本届会议中进行了报告。
免疫治疗是热点
免疫治疗是本届ASTRO头颈部肿瘤的热点，下面主要介绍抗PD-1/PD-L1治疗有关的临床试验。
(1)转移复发的头颈部鳞癌：抗PD-1抗体的Checkmates研究和Keynote012研究中Nivolumab与Pembrolizumab的ORR和OS相似。大部分的HNSCC患者并没有从抗PD-1/PD-L1的治疗中获益(ORR仅在为13.3%~22%)。虽然很少的患者会出现持续的反应，但单一免疫检查点抑制剂的疗效较低，提示联合治疗的需要。
联合治疗的策略包括：多种免疫检查点抑制剂联合、免疫检查点拮抗剂联合共刺激分子受体激动剂、PD-L1/PD-1抗体联合新型的免疫调节剂以及PD-L1/PD-1抗体+肿瘤疫苗等。
免疫检查点抑制剂联合放疗的Ⅱ期随机临床试验CA209-305/MSKCC15-253研究入组M1期头颈部肿瘤(包括鼻咽癌)患者，要求患者至少有一个可以安全放疗的病灶以及有一处在照射野以外可以采用RECIST标准评价的病灶。分为Nivolumab单用与Nivolumab+SBRT对转移部位的放疗(在第一次以及第二次应用Nivolumab之间9Gy×3放疗)。主要终点是未照射病灶的ORR，次要终点为OS，计划入组患者60例，结果将在2017年12月份公布。正在进行的免疫检查点抑制剂联合SBRT的研究有：Montreal大学的Ⅰ/Ⅱ期研究、GustaveRussy以及Jefferson进行的研究、DFCI的Ⅱ期临床试验等。
(2)局部晚期头颈部鳞癌：第一代根治性放化疗联合免疫治疗的研究是根治放化疗联合单药免疫检查点抑制剂，两项Ⅰ期临床试验Pembro+CisRT以及Ipi+CetuxRT，结果均并没有出现很严重的不可耐受的不良反应。目前刚刚开始入组的Ⅲ期临床试验包括JAVELINHN100(Cis-IMRT±Avelumab)、KEYNOTE412(Cis-IMRT±Pembro)。NRGHN004/NCI则入组不适合顺铂化疗的患者，比较了IMRT联合Cetux与IMRT联合Durva的疗效。这些研究的结果将可能明确适合免疫检查点抑制剂联合放化疗的患者。
第二代的根治性放化疗联合免疫的研究主要采用双免疫检查点抑制剂，如Ipi+Nivolumab+HDCis-RT、Nivolumab+Liri(anti-KIR)+HDCis-RT、Ipi+Nivolumab+IMRT等方案。
(3)术前新辅助和术后辅助免疫治疗：一项Ⅱ期临床研究入组可切除的、HPV阴性、局部晚期HNSCC患者，所有患者被给予术前单次Pembrolizumab治疗，术后有包膜外侵以及切缘阳性的患者接受术后辅助CisRT以及Pembrolizumab治疗。42%的患者的肿瘤或者淋巴结治疗有效，25%的患者肿瘤缩小>50%。另外在进行的双免疫检查点抑制剂联合在术前新辅助治疗中的临床试验有DFCI/BMS的随机Ⅱ期试验、PRIMED-001(UToronto)。PATHWAY研究(UChicago/UPenn)根据术后复发风险随机分为Pembrolizumab×1年组和安慰剂×1年组。主要终点是PFS，计划入组100例患者。
CTV的确定仍然是头颈部肿瘤放疗的难点
临床实践中，不同中心不同放疗专家之间对鼻咽癌、口咽癌等CTV的勾画存在很大的差异，CTV的确定仍然是头颈部肿瘤放疗的难点。
质子放疗在头颈部肿瘤应用越来越广泛。随着笔形束扫描技术的发展，调强质子放射治疗(IMPT)与光子的IMRT一样能对每个射野进行优化、并使剂量均匀分布。对调整任意复杂部位靶区进行的剂量调整、并有选择地避开重要器官，尤其适用于头颈部肿瘤。
我国中南大学湘雅医院访问学者张莹莹医生(通讯作者AnnieChan)对麻省总医院1997~2013年质子放疗的75例鼻咽癌患者进行了回顾性分析，在壁报中展出。中位随访5.6年，颞叶发生放射性损伤的比例占14.8%，而IMRT为7%，多因素分析显示，亚洲人种为其唯一的高风险因素。该研究表明以RBE=1.1为标准可能低估了实际的RBE值。目前质子RBE模型是在不充足和不一致的数据或者细胞实验中获得的，并且统一使用1.1的值。尤其是Bragg峰周围RBE的不确定性可能会导致既往不曾预料的不良反应和复发。如何确定准确的RBE一直是质子放疗研究的难点。
免疫治疗在头颈部鳞癌中的挑战
(1)双免疫检查点抑制剂联合放化疗的疗效是否可以超过其带来的不良反应。(2)在复发转移HNSCC中，远隔效应出现的频率较低。
十一、放射物理
本届ASTRO会议放射物理主题设25个分会场主题演讲，其中包括5场壁报讨论和4场学界大咖专题讲座(MeetTheExpert)。
影像组学研究前沿
放射物理领域的第一个分会场演讲即迎合目前影像组学研究方向，主题为“ImagingforResponseAssessmentUsingCTorPET”，9位学者分别通过对CT、CBCT、PET影像进行纹理分析，提取出图像中所蕴含的特征指标，与其他临床因素相结合，对放化疗敏感性、预后和并发症进行了预测。
诸项研究均得到了积极的结果，认为部分纹理特征具有较好的鲁棒性及显著的临床预测价值，这为影像组学在放疗领域的应用提供了依据和发展动力;然而另一方面，各位报告者也都提到了研究存在的局限性，仅有个别研究对预测模型进行了内部数据验证，所有结果均未进行大数据下的外验证，这也恰好指出了未来的研究方向。
值得一提的是，该主题会议的首位发言者即是一位中国人——山东省肿瘤防治研究院于金明院士的研究生温强博士，汇报了基于CBCT图像影像组学特征预测NSCLC放化疗近期疗效的研究成果，得到了分会场主席及与会同行的认可。
在华人物理学家AllenLi的主持下，4位专家围绕磁共振影像在自适应放疗中的应用展开讨论，对DWI、T1/T2加权和光谱MRI等多模态磁共振影像在宫颈癌、食管癌、多形性胶质母细胞瘤和胰腺癌放疗方面进行了介绍。
呼吸运动管理
呼吸运动的管理，是胸腹部肿瘤放疗中一个“古老”而又“焕发青春”的主题。从压腹带、主动呼吸控制(ABC)、红外标记监控(RPM)、4DCT，直到今天的基于人体平面图像(C-RAD)和二维投影图像(CyberKnife)的实时监测，究竟哪种技术才是“最好”的
就此话题，在三位年轻的美女物理师的引导下，从乳腺癌放疗降低心脏损伤、早期肺癌立体定向放疗的需求出发，就“IsTherea‘Best’WaytoManageRespiratoryMotion”这一主题展开讨论。
放疗设备的进步及未来方向
以瓦里安的HALCYON加速器为例，该加速器尚未获得在中国的CFDA认证，而设备的样机就已经展示在了众人面前。山东省肿瘤防治研究院已完成对该设备的安装调试，已经完成数据采集、建模，并对部分功能做了测试和性能分析。而与此同时，我们也发现，在壁报展示区，来自美国休斯顿的同道已经将对比结果报道了出来，认为该设备从放疗计划的角度具有与其他容积调强外照射技术相比不相上下(comparable)，HALCYON计划过程比传统加速器更复杂，但执行影像引导成像和治疗的过程可能效率略高，当然这也取决于所采用的具体的成像和治疗技术。
另外，多自由度非共面聚焦照射、4DCT与肺灌注成像相结合降低功能肺受照射剂量、生物引导的自动化加速器、放疗流程的规范化管理等主题登上大会主会场的显示屏，可能成为下一步的热点研究方向。