食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，严重威胁我国居民生命健康。食管癌高风险人群接受筛查和早诊早治能够有效降低食管癌的发病率和死亡率。制定符合中国国情的食管癌筛查与早诊早治指南，将促进中国食管癌筛查的同质性和规范性，提高食管癌筛查的效果。中国食管癌筛查与早诊早治指南受国家卫生健康委员会疾病预防控制局的委托与指导，由国家癌症中心发起，联合多学科专家，整合食管癌筛查与早诊早治领域的国内外研究进展，同时考虑中国国情和食管癌筛查的实际经验，根据世界卫生组织推荐的指南制定原则和方法，针对食管癌筛查过程中的筛查人群、技术、流程等给出了基于证据的推荐，旨在保证食管癌筛查与早诊早治效果，为中国的食管癌防控提供科学依据。
关键词
食管肿瘤；筛查；早诊早治；指南；中国
一、引言
食管癌是威胁我国居民生命健康的主要恶性肿瘤之一。世界卫生组织数据显示，2020年我国食管癌新发病例为32.4万例，死亡病例为30.1万例，分别占全球食管癌发病与死亡的53.70%和55.35%［1］。食管癌严重威胁我国居民生命健康，如何有效降低食管癌疾病负担也是我国重大的公共卫生问题之一。
随着针对人群的食管癌筛查项目广泛开展，规范食管癌筛查、早诊早治技术和实施方案对于保证筛查效果至关重要。已有多个学术团体发布了一系列专家共识意见［7 10］，但目前我国仍缺乏基于循证医学证据的食管癌筛查和早诊早治指南。因此，国家癌症中心成立中国食管癌筛查与早诊早治指南制定专家组，联合肿瘤学、消化内科学、内镜学、外科学、病理学、临床检验学、流行病学、循证医学、卫生经济学和卫生管理学等多学科专家，基于世界卫生组织推荐的指南制定原则和方法，制定了中国食管癌筛查与早诊早治指南，以期为我国食管癌筛查与早诊早治的规范开展提供参考。
二、指南形成方法
4.临床问题的遴选和确定：通过系统检索国内外食管癌筛查领域已发表的指南和系统评价，以及对食管癌筛查领域部分专家的访谈，工作组初步拟定了8大类关键问题框架，涵盖25个临床问题，以在线问卷的形式对临床问题的重要性进行调研和评分。收集汇总2轮共72人次（第1轮25人次、第2轮47人次）的专家函评反馈，最终遴选出本指南拟解决的20个临床问题。
8.指南文稿的形成与外审：指南工作组参考国际实践指南报告规范草拟指南文稿［17］，内部审议后形成征求意见稿。通过国家癌症中心组织的会议等方式公开征求意见，根据反馈结果完善形成最终稿。
三、关键问题及推荐意见（一）流行病学问题
临床问题1：我国食管癌发病率和死亡率
（A）我国食管癌负担严重，是恶性肿瘤死亡的主要原因之一
（B）我国食管癌发病率呈现出性别、年龄和地区差异
（C）我国食管癌死亡率呈现出性别、年龄和地区差异
2020年我国食管癌新发病例数为32.4万例，占全球的53.70%［1］。国家癌症中心数据显示，2016年中国食管癌新发病例数为25.25万例，占全部恶性肿瘤的6.21%，其中男性18.45万例，女性6.80万例。全国食管癌发病率（粗率）为18.26/10万，其中男性和女性分别为26.05/10万和10.07/10万，男性高于女性［18］。食管癌发病率在40岁之前处于较低水平，自40岁之后快速上升，男女发病率均于80~84岁达到高峰［19］。食管癌发病率存在地域差异，2016年，农村地区食管癌年龄标化发病率（15.0/10万）高于城市地区（8.2/10万）［18］。从东部、中部、西部三大经济区域来看，食管癌的发病率也存在着较大差异，2015年中国东部地区新发食管癌8.9万例，发病率为17.2/10万；中部地区新发食管癌9.0万例，发病率为19.6/10万；西部地区新发食管癌6.7万例，发病率为16.8/10万［20］。从2000年开始，城市地区和女性人群的粗发病率均呈下降趋势；人群年龄结构标准化后，城市、农村、男性、女性均呈现下降趋势［21］。
2020年我国食管癌死亡病例数为30.1万例，占全球的55.35%［1］。国家癌症中心数据显示，2016年中国食管癌死亡病例数为19.39万例，占全部恶性肿瘤的8.03%，其中男性14.23万例，女性5.16万例。全国食管癌死亡率（粗率）为14.02/10万，其中男性和女性分别为20.10/10万和7.64/10万，男性高于女性［18］。食管癌死亡率在40岁之前处于较低水平，自40岁之后快速上升，男性死亡率在80~84岁达到高峰，女性死亡率在85岁之后达到高峰［19］。食管癌死亡率存在地域差异，2016年，农村地区食管癌年龄标化死亡率（11.0/10万）高于城市地区（6.2/10万）［18］。从东部、中部、西部三大经济区域来看，食管癌的死亡率也存在着较大差异，2015年中国东部地区食管癌死亡病例数为6.9万例，死亡率为13.4/10万；中部地区死亡病例数为6.8万例，死亡率为14.7/10万；西部地区死亡病例数为5.1万例，死亡率为12.9/10万［20］。我国食管癌死亡率呈下降趋势［19］。
临床问题2：我国食管癌患者的生存率
（A）我国食管癌5年相对生存率近年来有所提高
（B）我国食管癌5年相对生存率呈现出地区和性别差异
食管癌预后较差，基于全球60个国家或地区的数据显示，食管癌年龄标化的5年生存率仅为10.0%~30.0%［22］。我国基于17个肿瘤登记地区的数据显示，2003—2015年食管癌5年合计相对生存率从20.9%（95%CI为20.1%~21.6%）增长至30.3%（95%CI为29.6%~31.0%）；2012—2015年，男性食管癌5年生存率（27.7%）低于女性（36.7%）；城市地区食管癌5年生存率（18.1%）低于农村地区（33.2%）［3］，可能与食管癌筛查项目主要在农村地区开展有关（尤其是2012年以前）。虽然食管癌预后较差，但食管癌早期患者在接受治疗后5年生存率可达95%，因此，探索高效的筛查与早诊早治策略对于提高食管癌的生存率至关重要［4，23］。
危险因素
（A）特定的饮食因素是食管癌的危险因素
（B）遗传因素是食管癌的危险因素
（C）饮酒是食管癌的危险因素
（D）吸烟是食管癌的危险因素
保护因素
某些饮食因素是食管癌的保护因素
1.目前研究已经明确的主要危险因素
（1）特定的饮食因素：冉进军等［24］对2004—2013年发表的中国人群中饮食因素与食管癌关系的23项研究进行Meta分析，结果显示，热烫饮食（OR=1.93，95%CI为1.65~2.22）、腌制饮食（OR=1.46，95%CI为1.21~1.72）、辛辣饮食（OR=1.52，95%CI为1.15~1.90）、油炸饮食（OR=1.57，95%CI为1.23~1.92）、高盐饮食（OR=1.55，95%CI为1.31~1.79）、霉变饮食（OR=1.56，95%CI为1.35~1.78）、硬质饮食（OR=2.11，95%CI为1.17~3.04）、快速进食（OR=1.92，95%CI为1.62~2.21）和不规律饮食（OR=1.78，95%CI为1.30~2.26）均会增加食管癌发病风险。汪求真等［25］对2000—2005年发表的21项中国人群食管癌饮食因素的病例对照研究进行Meta分析（累计病例数为5759例，对照病例数为8795例），结果显示，腌制食品、饮食不规律、霉变食品、喜烫食、高盐饮食、进餐速度快和进食酸菜均会增加食管癌的发病风险，合并OR分别为2.79（95%CI为1.85~4.20）、2.76（95%CI为2.42~3.14）、2.53（95%CI为2.16~2.95）、2.51（95%CI为1.75~3.60）、2.27（95%CI为1.35~3.82）、2.17（95%CI为1.61~2.92）和1.71（95%CI为1.16~2.54）。
2.目前研究已经明确的保护因素
（二）筛查和早诊早治结局
（A）食管癌组织学分型包括鳞状细胞癌（非特殊型）、腺癌（非特殊型）、腺鳞癌、小细胞癌等
（B）根据美国癌症联合会（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）TNM分期系统（第8版），食管癌病理分期分为0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期
食管癌的组织学分型推荐参考《WHO消化系统肿瘤分类（2019年版）》［38］，主要包括鳞状细胞癌（非特殊型）、腺癌（非特殊型）、小细胞癌等。
食管癌病理分期系统推荐应用AJCC癌症分期手册（第8版）［39］。细化定义如下。
1.原发肿瘤（T）：TX：原发肿瘤不能评价；T0：没有原发肿瘤的证据；Tis：高级别上皮内瘤变或异型增生；T1a：肿瘤侵及黏膜固有层和黏膜肌层；T1b：肿瘤侵及黏膜下层；T2：肿瘤侵及固有肌层；T3：肿瘤侵及食管纤维膜；T4a：肿瘤侵及胸膜、心包、奇静脉、膈肌或腹膜；T4b：肿瘤侵及其他邻近结构，如主动脉、椎体或气道。
2.区域淋巴结（N）：Nx：区域淋巴结无法评价；N0：无区域淋巴结转移；N1：1~2枚区域淋巴结转移；N2：3~6枚区域淋巴结转移；N3：≥7枚淋巴结转移。
3.远处转移（M）：M0：无远处转移；M1：有远处转移。
具体AJCCTNM分期（第8版）定义规则见表2。
临床问题5：食管早期癌和癌前病变定义
（A）食管早期癌指病灶局限于黏膜层的食管浸润性癌，无论有无区域淋巴结转移
（B）食管癌前病变包括食管鳞状上皮细胞异型增生和Barrett食管异型增生
临床问题6：食管癌筛查不良结局事件指标
（A）食管癌筛查的危害是指与未筛查比较，个人或群体在参与筛查过程中产生的任何负面效应
（B）过度诊断是指个体通过参与筛查被诊断为恶性肿瘤，但如果个体未进行筛查，则恶性肿瘤终生不会被发现的情况
（C）间期癌是指在常规筛查间隔之间被诊断出的恶性肿瘤
食管癌筛查不良结局事件主要参考美国国家癌症研究所的医师数据咨询信息库（physiciandataquery，PDQ）中的PDQ癌症信息摘要［42 43］。
2.过度诊断：过度诊断是指个体通过参加筛查被诊断为恶性肿瘤，但如果个体未进行筛查，则终生不会发现这些恶性肿瘤。部分经过筛查发现的肿瘤并不会继续生长和转移，然而这些肿瘤一经发现医师就会给予治疗，目前没有明确的证据表明在这种情况下给予治疗会延长患者的生命，并且过度治疗会对患者造成心理上的焦虑和经济上的负担。一项多中心国际研究的结果显示，Barrett食管重度异型增生的过度诊断率可达40%［44］。过度诊断会对患者造成较大的心理压力，导致患者高估自己患癌的风险。美国的一项问卷调查表明，筛查发现的Barrett食管患者中约63%的患者1年内患恶性肿瘤的风险被高估，约38%的患者一生中患恶性肿瘤的风险被高估［45］。
3.假阳性：正常个体可能在筛查试验中获得异常结果。假阳性检测结果可能会引起焦虑和后续频繁的检查。
4.假阴性：由于筛查的手段对于食管癌的检出概率并不能达到100%，食管癌患者可能在筛查中获得正常结果［46］。这种假阴性结果（错误显示恶性肿瘤患者未患恶性肿瘤）可能导致患者在出现症状的情况下依然推迟治疗。
（三）人群风险分类
临床问题7：食管癌高发区定义
（A）建议以县级行政区为单位界定食管癌高发地区（强推荐，证据分级：中）
（B）食管癌年龄标化发病率>15/10万的地区为食管癌高发地区，年龄标化发病率>50/10万的地区为食管癌极高发地区（强推荐，证据分级：中）
本指南对食管癌高发地区的定义主要参考《中国早期食管癌及癌前病变筛查专家共识意见（2019年，新乡）》［8］。
国内大部分食管癌筛查专家共识都将食管癌高发地区人群列为筛查对象之一，然而很少对高发地区这一概念进行明确的定义。目前仅有《中国早期食管癌及癌前病变筛查专家共识意见（2019年，新乡）》对食管癌高发地区的概念进行了专门的定义，即以县级行政区为单位界定食管癌高发地区，以2000年第五次全国人口普查数据各年龄段人口数为标准，年龄标化发病率>15/10万为高发地区，年龄标化发病率>50/10万为极高发地区［8］。
临床问题8：食管癌高风险人群定义
年龄≥45岁，且符合以下任意一项：
（A）长期居住于食管癌高发地区（强推荐，证据分级：中）
（B）一级亲属中有食管癌疾病史（强推荐，证据分级：中）
（C）患有食管癌前疾病或癌前病变（强推荐，证据分级：中）
（D）有吸烟、饮酒、热烫饮食等生活和饮食习惯（强推荐，证据分级：中）
目前，全球各国发表的食管癌筛查指南或专家共识均建议在高风险人群中进行食管癌筛查，但是各个指南对食管癌高风险人群的判定标准有一定的差异。目前，国内与国外常用的食管癌筛查指南和专家共识对于高风险人群的定义见表3和表4。除了年龄外，国内外大部分指南和专家共识在定义食管癌高风险人群时均考虑了食管癌家族史。例如中国临床肿瘤学会发布的《食管癌诊疗指南（2020年版）》将符合下列任何一项者定义为食管癌高风险人群：年龄≥40岁且来自食管肿瘤高发地区；有食管肿瘤家族史；具有食管癌高危因素（吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌、喜食高温及腌制食物、口腔卫生状况不良等）［41］。美国胃肠内镜学会（AmericanSocietyforGastrointestinalEndoscopy，ASGE）将满足下列条件的人群定义为食管癌高风险人群：白人男性；年龄>50岁；患有胃食管反流病5年以上；有Barrett食管或食管腺癌家族史［53］。
综上所述，本指南在制定食管癌高风险人群推荐意见时考虑了年龄、是否来自食管癌高发区、食管癌家族史、食管癌前病变以及是否存在吸烟、饮酒、热烫饮食等食管癌危险因素。（四）筛查起止年龄
临床问题9：食管癌高风险人群筛查的推荐起止年龄
推荐高风险人群食管癌筛查起始年龄为45岁，至75岁或预期寿命<5年时终止筛查（强推荐，证据分级：中）
我国食管癌年龄别发病率和死亡率在45岁之前处于较低水平，自45岁之后迅速上升，发病率于80~84岁达到高峰［64］。基于我国145个肿瘤登记处的食管癌统计数据显示，45~49岁、50~54岁、55~59岁、60~64岁、65~69岁、70~74岁年龄组的食管癌发病率分别为12.34/10万、28.30/10万、53.96/10万、88.86/10万、109.88/10万和130.10/10万，而35~39岁和40~44岁年龄组的食管癌发病率则分别为1.41/10万和5.01/10万［68］。因此，本指南建议将45岁作为食管癌筛查的起始年龄。
对于食管癌筛查的终止年龄，国内有专家共识建议到74岁终止筛查［8 9，58］。虽然我国老年人食管癌发病率仍然较高，75~79岁、80~84岁和85岁及以上年龄组食管癌发病率分别为142.29/10万、143.65/10万和125.21/10万［68］，但是目前食管癌筛查手段以内镜为主，这种筛查方式本身有可能会对患者造成创伤，且恶性肿瘤的治疗本身也存在一定不良反应。考虑到老年人的身体状况和预期寿命，75岁及以上老年人参加食管癌筛查的获益和危害难以权衡，且将食管癌筛查终止年龄延后可能导致更高的成本。因此，本指南推荐75岁或预期寿命<5年者终止筛查。
（五）筛查和早期诊断办法
临床问题10：食管新型细胞收集器筛查食管癌的有效性
（A）不推荐使用传统球囊拉网细胞学检查进行食管癌早期筛查（弱推荐，证据分级：中）
（B）推荐使用食管新型细胞收集器进行Barrett食管筛查（弱推荐，证据分级：中）
（C）推荐使用食管新型细胞收集器进行内镜前食管癌初筛（强推荐，证据分级：中）
2008年，一项对无症状人群（n=740）开展筛查的前瞻性评估结果显示，传统机械球囊细胞学检查诊断食管鳞状细胞异形增生或肿瘤的灵敏度为39%，特异度为85%；充气球囊拉网细胞学检查诊断食管鳞状细胞异形增生或肿瘤的灵敏度为46%，特异度为84%［69］。可见，传统拉网细胞学检查的灵敏度偏低，且缺乏高级别证据的支持。目前，国内多个专家共识均已不推荐将传统机械球囊和充气球囊拉网细胞学作为早期食管癌筛查的手段，具体描述见表5［8 9，58］。
临床问题11：食管癌的生物标志物筛查
不推荐生物标志物检测用于食管癌筛查（强推荐，证据分级：极低）
已有多种生物标志物被提出可用于辅助诊断食管癌，但它们并不能确认食管癌前病变的诊断或者预测高危人群食管癌的进展风险［79 81］。现阶段不推荐单个生物标志物或一组生物标志物组合用于食管癌的筛查或诊断，食管癌指南和专家共识关于标志物筛查的推荐意见表6。
临床问题12：食管癌筛查人群与筛查间隔
（A）推荐我国食管癌高风险人群每5年进行1次内镜检查（强推荐，证据分级：中）
（B）推荐低级别上皮内瘤变者每1~3年进行1次内镜检查（强推荐，证据分级：中）
（C）推荐低级别上皮内瘤变合并内镜下高危因素或病变长径>1cm者每年接受1次内镜检查，持续5年（强推荐，证据分级：中）
（D）推荐无异型增生的Barrett食管患者，每隔3~5年进行1次内镜检查（弱推荐，证据分级：低）
（E）推荐低级别上皮内瘤变的Barrett食管患者，每隔1~3年进行1次内镜检查（弱推荐，证据分级：低）
2015年AGA研讨会的国际共识建议，如果对患有Barrett食管的患者进行系统性监测活检，但未显示异型增生的证据，应建议在3~5年内进行随访监测内镜检查［103］。2006年ASGE指南推荐，对于已确定的任意长度且无异型增生的Barrett食管确诊患者，在1年内连续检查2次后，可接受的间隔为每3年进行1次额外的检查［104］。2016年ACG对Barrett食管的诊断和管理的临床指南也推荐，对于无异型增生的Barrett食管患者，应每隔3~5年进行1次内镜检查［56］。2021年的一项成本效益-分析显示，非成形性Barrett食管的最佳内镜监测间隔在男性中可能为3年，在女性中为5年［105］。
《中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见（2014年，北京）》推荐，轻度异型增生者每3年1次内镜随访，中度异型增生者每1年1次内镜随访［9］。《中国早期食管癌及癌前病变筛查专家共识意见（2019年，新乡）》推荐，对筛查发现的低级别上皮内瘤变（轻、中度异型增生），病变长径>1cm或合并多重食管癌危险因素者建议每1年进行1次内镜随访，其余患者可每2~3年进行1次内镜随访［8］。国内外食管癌指南和专家共识关于随访的推荐意见具体见表7。
综上，本指南推荐食管癌高风险人群每5年进行1次内镜检查，低级别上皮内瘤变者每1~3年进行1次内镜检查，低级别上皮内瘤变合并内镜下高危因素或病变长径>1cm者每年接受1次内镜检查并持续5年，无异型增生的Barrett食管患者，每隔3~5年进行1次内镜检查，低级别上皮内瘤变的Barrett食管患者，每隔1~3年进行1次内镜检查。
临床问题13：食管内镜种类的选择
（A）推荐Lugol氏液染色内镜或窄带成像（narrowbandimaging，NBI）内镜作为食管癌筛查的首选，条件不足者可选择普通白光内镜，有条件者可联合使用放大内镜（强推荐，证据分级：中）
（B）推荐有条件的医院尝试使用人工智能显微内镜（弱推荐，证据分级：低）
（C）推荐不能耐受常规通道内镜者尝试经鼻内镜（弱推荐，证据分级：低）
近年来，科技不断进步，又出现多种内镜检查方式，可根据实际情况进行选择，表8详细描述了国内外食管癌指南和专家共识有关食管内镜选择的推荐意见。
有研究显示，在食管癌筛查中更多的患者愿意选择经鼻内镜而非传统内镜，其理由为经鼻内镜更为舒适［122］。在美国和英国进行的一项多中心前瞻性队列研究显示，在200例食管疾病患者中，54.2%的患者更愿接受经鼻内镜，高于常规内镜的16.7%，差异有统计学意义（P<0.001）；经鼻内镜患者与常规内镜患者的疼痛视觉模拟评分分别为7.2分和6.4分，差异有统计学意义（P=0.0004）［123］。2016年发表的ACGBarrett食管诊疗指南中提出，经鼻内镜可作为常规内镜筛查Barrett食管的一种替代方法，但证据分级较低［56］。可见，经鼻内镜有望替代常规内镜成为一种主流选择，但需要更多的证据支持。因此，本指南推荐不能耐受常规通道内镜者尝试经鼻内镜。
临床问题14：食管内镜检查操作过程
（C）推荐使用黏液祛除剂和祛泡剂来提高食管内镜下黏膜的可见度，并要求患者内镜筛查前应禁食>6h、禁水>2h（强推荐，证据分级：极低）
一项纳入10项原始研究（n=1541）的Meta分析结果显示，与未使用二甲基硅油的患者比较，使用二甲基硅油可改善内镜下的可见度（加权均数差为-4.30，95%CI为-4.94~-3.67）［134］。《中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见（2014年，北京》指出，接受食管筛查者应禁食>6h、禁水>2h，且认为在检查前10~20min给予黏液祛除剂及祛泡剂口服可有利于改善视野，检查前5min在麻醉医师的配合下给予镇静或麻醉可提高内镜的接受度［9］。一项研究评估了上消化道内镜筛查预用药能否提高早期癌和癌前病变的检出率和黏膜可见度结果显示，预用药虽不能提高病变检出率，但可显著提高消化道的黏膜可见性［135］。《中国早期食管癌及癌前病变筛查专家共识意见（2019年，新乡）》推荐，内镜筛查前应完善检查前准备，禁食>6h，禁水>2h，可应用黏液祛除剂和祛泡剂口服改善内镜观察视野［8］。食管癌指南和专家共识关于筛查前准备的推荐意见详见表9。因此，本指南推荐使用黏液祛除剂和祛泡剂来提高食管内镜下黏膜的可见度，并要求患者内镜筛查前应禁食>6h、禁水>2h。
一项2017年的回顾性研究对8468名研究对象进行18F-FDGPET，结果显示，18F-FDGPET筛查食管癌的灵敏度为3.6%（95%CI为0.1%~18.3%），特异度为99.7%（95%CI为99.6%~99.7%），阳性预测值为2.0%（95%CI为0~10.4%），阴性预测值为99.8%（95%CI为99.7%~99.9%），筛选灵敏度较低［136］。
综上，目前使用PET-CT筛查食管癌证据单一且缺乏高级别的证据，另尚无经济成本评估的研究发表。结合国内实际情况，本指南不推荐PET-CT用于食管癌筛查。
（六）针对不同筛查结果的治疗与管理
临床问题16：食管癌早期治疗方法
（A）推荐早期食管癌内镜治疗前通过内镜检查评估病变范围、分期以及浸润深度（强推荐，证据分级：中）
（B）对于符合内镜下切除的绝对和相对适应证的早期食管癌患者，推荐进行内镜下切除，首选内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）；病变长径≤10mm时，如果能保证整块切除，也可以考虑内镜下黏膜切除术（endoscopicmucosalresection，EMR）治疗（强推荐，证据分级：高）
（C）对采用EMR切除后的早期食管腺癌患者，推荐在EMR切除后进行消融治疗，提高治愈率、降低食管狭窄与穿孔的发生率（弱推荐，证据分级：高）
（D）内镜下射频消融术（radiofrequencyablation，RFA）可用于治疗局限于黏膜固有层以内的食管鳞癌。因病灶过长、近环周等原因难以整块切除或患者不耐受内镜切除术时可考虑内镜下RFA（弱推荐，证据分级：中）
（E）对于病变浸润深度达到黏膜下层（>200μm）的T1b期食管癌患者，有淋巴结或血管侵犯，肿瘤低分化（≥G3），应行食管切除术，拒绝手术或手术不耐受者可行同步放化疗（强推荐，证据分级：中）
食管腺癌和鳞癌均可行内镜下切除。在进行内镜治疗前，对食管癌患者进行广泛而准确的分期诊断是至关重要的。肿瘤浸润深度、肿瘤边缘的识别和淋巴结转移的评估是决定内镜治疗的可行性和选择治疗方式的关键。多种内镜检查技术如染色内镜、NBI、共聚焦内镜、光谱学、放大内镜、超声内镜和其他先进的内镜成像技术可以检测食管癌的范围和深度。
根据《中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见（2014年，北京）》和《日本食管癌实践指南2017版》，食管癌内镜下切除的绝对适应证为病变局限于上皮层和黏膜固有层的T1a期食管癌，淋巴结转移风险低；内镜下切除的相对适应证为病变延伸至黏膜肌层或轻微浸润黏膜下层（黏膜下浸润深度<200μm），范围>3/4环周、切除后狭窄风险大的病变，但应向患者充分告知术后狭窄等风险；浸润深度（>200μm）达到黏膜下层（T1b）的病变与转移有关，在这种情况下，即使它们被归类为浅表性癌，也应该以与晚期癌相同的方式进行治疗［9，146 147］。
临床问题17：食管癌前病变早期治疗方法
（A）病理学显示食管鳞状上皮低级别上皮内瘤变，但内镜下有高级别病变表现，或合并病理学升级危险因素者可行内镜下切除，未行切除者应3~6个月内复查内镜并重新活检。因病灶过长、近环周等原因难以整块切除或患者不耐受内镜切除术时可考虑应用RFA（强推荐，证据分级：中）
（B）病理学显示鳞状上皮高级别上皮内瘤变且经内镜或影像学评估无黏膜下浸润和淋巴结转移者，推荐内镜下整块切除。因病灶过长、近环周等原因难以整块切除或患者不耐受内镜切除术时可考虑应用RFA（弱推荐，证据分级：中）
食管鳞状上皮低级别上皮内瘤变［102］绝大部分（70%~90%）会出现病理逆转（即转变为炎症、鳞状上皮增生或胃黏膜异位或病变完全消失）或病理等级不变；存在炎症背景的低级别上皮内瘤变患者可因黏膜溃疡、炎性损伤后反应性修复增生在短期内显示病理异常结果，但此类病变经药物治疗后复查多数可复原。对201处低级别上皮内瘤变的随访研究结果显示，58.2%的研究对象（其中原病变长径≤1cm者占60.7%）病变发生病理逆转（包括24.9%的病变完全消失）；28.9%的研究对象病变病理结局无变化，仍为低级别上皮内瘤变；12.9%（其中病变长径>1cm者占73.1%）进展为高级别上皮内瘤变或浸润性癌［102］。此外，流行病学研究显示，食管鳞状上皮低级别上皮内瘤变患者癌变风险较一般人群显著增高。来自河南省林州市的76例鳞状上皮低级别上皮内瘤变患者在13.5年的随访中有18例患者进展为食管癌（23.7%），是该地区一般人群风险的2.9倍［189］。因此，根据问题12所述，建议对食管鳞状上皮低级别上皮内瘤变病变直径>1cm或合并多重食管癌危险因素者进行监测随访。
食管鳞状上皮低级别上皮内瘤变患者在ESD术后可发生病理学升级［190 191］，有研究显示，25%~44.7%的食管鳞状上皮低级别上皮内瘤变升级为鳞状上皮高级别上皮内瘤变，甚至有7.0%~8.2%升级为早期食管鳞癌［190，192］。黏膜表面发红、结节样改变及病变纵径≥3cm是术后病理学升级的危险因素［190］。因此，活检诊断为食管鳞状上皮低级别上皮内瘤变的食管病灶，若伴随病灶黏膜表面发红、结节样改变或纵径≥3cm也可考虑内镜下诊断及根治性切除。根据我国食管鳞癌诊治专家共识，如果病灶在内镜下表现为碘染色Ⅰ级、粉色征或银色征阳性，或放大内镜下显示B型皮乳头内毛细血管袢、存在明显背景着色或无血管区等高级别病变表现或存在病理学升级危险因素，即使活检病理学显示低级别上皮内瘤变仍应考虑内镜下诊断和根治性切除；如不行内镜下切除，应在3~6个月内复查内镜并重新活检［7］。
RFA可用于食管低级别上皮内瘤变的治疗，主要用于治疗常规ESD及EMR难以切除的平坦型过长、近环周病变，消除内镜切除术后残余病灶或内镜切除高风险病灶（如合并食管静脉曲张等）［193］。一项回顾性研究显示，RFA治疗16例食管低级别上皮内瘤变的患者的病灶消除率达91.30%，患者术后均未出现出血、穿孔等并发症，且全部患者射频治疗处黏膜均愈合，其中37.50%（6/16）的患者内镜下可见红色瘢痕样形成［194］。此外，有研究显示也可应用APC治疗食管低级别上皮内瘤变，一项前瞻性研究采用APC治疗5例食管低级别上皮内瘤变患者，5例患者均达到完全缓解，经12个月随访，无一例出现局部复发、吞咽困难或食管狭窄［195］。一项随机对照试验研究结果显示，APC治疗组患者痊愈，随访6周至3年，无一例出现复发，且患者均未出现发热、穿孔及狭窄等并发症［196］。此外，也有研究报道冷冻疗法可用于治疗食管低级别上皮内瘤变［197］。但这些内镜下非切除治疗的治疗效果仍需要进一步的研究。因此，建议可以考虑使用RFA、APC等方法治疗因病灶过长、近环周等原因难以整块切除或不耐受内镜切除术的食管鳞状上皮低级别上皮内瘤变患者。
与食管鳞状上皮低级别上皮内瘤变不同，高级别上皮内瘤变逆转或消退的可能性很小，是国内较为公认的早期食管癌和癌前病变内镜下切除的绝对适应证之一［9］。因此，高级别上皮内瘤变的处理方式与早期食管鳞癌类似，在内镜检查评估病变范围、分期、浸润深度后，行内镜下整块切除，首选ESD。
从扁平型HGD到食管腺癌的进展率为每年5%~8%，真正的扁平型HGD并不常见，大多数HGD患者内镜检查可见病变［207］。多项回顾性研究显示，EMR联合RFA治疗Barrett食管伴HGD安全有效［208 212］。一项纳入7篇队列研究共1950例患者的系统评价和Meta分析显示，使用EMR联合RFA治疗HGD的效果明显优于单独使用RFA的效果［riskdifference（RD）=0.35，95%CI为0.15~0.56］［213］。此外，冷冻治疗也可用来治疗Barrett食管伴HGD，已有许多研究结果证实其有效性［214 218］，可酌情考虑采用冷冻治疗，但仍有待进一步研究提供更多证据支持。综上所述，并根据ESGE指南和AGA指南，Barrett食管伴HGD患者，首选内镜下切除后RFA治疗［57，206］。
临床问题18：食管癌和癌前病变患者的治疗后管理
（A）病灶超过食管周径3/4的食管癌和癌前病变行内镜切除术后应积极预防食管狭窄，推荐局部注射类固醇、口服类固醇和球囊扩张（强推荐，证据分级：高）
（B）早期食管鳞癌及癌前病变内镜治疗后第1年每3~6个月应复查，包括上消化道内镜及其他相应检查，若无明显异常，第2年开始可每年进行1次复查（弱推荐，证据分级：低）
临床问题19：开展食管癌筛查医师应具备的能力
食管癌筛查内镜医师应清楚了解食管的解剖学特征，具备一般内镜检查能力，开展内镜诊疗工作不少于5年，取得主治医师及以上专业技术职务任职资格。每位内镜医师至少有300例食管内镜诊疗操作的个人经验。内镜医师满足培训标准，可以进行食管癌内镜筛查（强推荐，证据分级：低）
临床问题20：食管癌筛查质量控制
推荐将食管癌早期诊断率、染色内镜使用率作为食管癌筛查质量控制指标（强推荐，证据分级：低）