开篇：写作不仅是一种记录，更是一种创造，它让我们能够捕捉那些稍纵即逝的灵感，将它们永久地定格在纸上。下面是小编精心整理的12篇合作医疗，希望这些内容能成为您创作过程中的良师益友，陪伴您不断探索和进步。
实践证明，新型农村合作医疗试点地区农民就医状况有所改善，医药费用负担有所减轻，参保农村就诊率和住院率明显提高。
虽然合作医疗的试点工作取得了很大的成绩。但是，从全国农村情况看，由于受到种种原因的制约，我国农村医疗保险运行中存在着众多的问题，医疗保险并没有充分发挥其作用。
（一）农村医疗保险覆盖率不高
截止到2006年底，全国已有1451个县(市、区)开展了新型农村合作医疗，覆盖人口为5.08亿人，4.10亿农民参加了合作医疗，参合率为80.7%。参合农民就诊率和住院率均明显提高，就医经济负担有所减轻，新型农村合作医疗制度得到农民群众的广泛拥护。2006年全国共补偿参加新型农村合作医疗的农民2.72亿人次,补偿资金支出合计为155.81亿元。但是我国的农村人口超过8亿，仍然有大部分农民没有参加到合作医疗体系中。
（二）农村医疗保险保障水平低
从新型农村合作医疗实际运行情况看，大多数试点的起付线、封顶线以及报销比例不合理，农民的收益面偏小，难以有效防止因病致贫、返贫。根据2003年新型农村合作医疗试点筹资和运行状况统计：截止到2003年底，实际参加合作医疗的1.0397亿农民的平均受益面（门诊服务和住院服务的平均补偿率）只有30.00%左右，农民自费负担70.00%左右，这说明新型合作医疗的保障水平还很低。
（三）乡镇卫生院的资源利用率低
乡镇卫生院处于村级诊所和县医院之间，在技术上不如县医院，而在服务的灵活度以及成本方面又比不上村诊所，因此，乡镇卫生院的资源利用率严重不足，业务量减少，自身生存困难，乡镇卫生院的病床使用率、出院者的平均住院天数均低于全国平均水平。
相对与全国的情况，我乡的情况还是相当不错的。我乡2003年有7369人参加了合作医疗，占总人数的78.39%，到了2006年底有10043人参加了合作医疗，占总人数的93.6%，上升了15.2%。财政共为合作医疗补贴资金200860元人民币。农民的门诊服务和住院服务的平均补偿率达到了50%，乡镇卫生院的病床使用率达到40%，一般的病都不用去区里的大医院。
二、农村合作医疗保险存在问题的原因分析
（一）政府的投资额少，地方补贴不足
（二）基金统筹层次低
目前我国农村合作医疗制度多在村一级实行，以村为单位，抗风险能力差。这对于基金筹集而言就显得层次太低，不可能形成具有经济规模的投保人群。根据保险的基本原理，农村医疗保障参加的人数越多，人群覆盖面越大，分散风险能力则越强，测算出来的医疗资金出现过多节余或超支的可能性就越小。
（三）农民参加医疗保险的积极性不高
农民由于经济上的原因和对农村医疗保险的认识和信任不足，参加医疗保险的积极性不高。
首先，是农民收入水平不高。进入20世纪90年代以来，虽然中央政府采取了各种增加农民收入的政策措施，农民收入有所增加，但是增幅有限，而且农民的税赋负担却非常沉重。从1994年至1999年，农村人均收入增长12.6%(，低于负担的增长（超过23%)。虽然农村税费进行了改革，但农民的医疗费用不断增加，医疗的攀升超过了农民的实际收入水平的增长幅度。农村医疗费在农民的家庭年收入中所占的比例使大多数农民，尤其是广大的中西部农民承担不起。
其次，是农民对合作医疗的满意程度比较低。从全国合作医疗保险的现状看，大多数地区脆弱的信任机制使农民对这一利国利民的好事认可差，参保意愿不强。信任机制的缺失表现在，一是宣传教育不够，不少地方乡、村干部工作方法比较简单，只向农户收钱，不向农户做宣传教育工作，致使近80%的农民对医疗保障制度不了解，对其作用、权利、义务、运行程等更是缺乏认识，直接影响农民参保的积极性。二是对干部不信任。因为不少地方存在“干部病了吃好药，群众病了熬草药”现象，大多数农民对乡、村干部管理合作医疗基金缺乏信任，担心自己辛辛苦苦挣的钱交上去，会部挥霍掉。同时，对乡镇卫生院和医生的医疗水平及个人品质也不满意。
（四）管理水平低
首先，现有的农村医疗卫生资源配置极不合理，难以充分发挥效益。按照农村的行政区划设置卫生医疗网点，使不少网点实际上业务不足，甚至可有可无。
其次，卫生技术人员缺乏、水平低、服务差。卫生技术专业人员少，技术水平低，文化程度不高。据有关调查统计，乡（镇）卫生院医生中拥有中级及中级以上职称人数仅占总从业人员的20%左右；村医生中有专业技术职称的不到一半。这离小病不出村、大病不出乡（镇）的标准还有一定的距离。而且没有对医德、医风进行有效监控。
再次，县乡卫生体系机构重叠、人员臃肿现象突出，造成卫生资源的浪费。县级的卫生医疗机构，除县级医院外，还有中医院、卫生防疫站、妇幼保健站以及传染病和地方病防治机构等，乡镇除了卫生院之外还设有计划生育指导站。这些机构大多自称体系，自己进行小而全的建设，不仅造成医疗卫生设施的低水平重复和卫生技术人员的浪费，而且增加了大量非专业人员，提高了机构运行成本。
三、建立农村合作医疗保险的建议
（一）发挥财政资金和财政政策的支持和引导作用
农村医疗保障是典型的“社会公共产品”，财政在“公共产品”的提供方面负有义不容辞的义务和责任。根据政府当前的财政能力和各地经济发展水平，应加大对农村医疗经费拨付的比例，明确资金分担比例，对贫困地区的分担份额高于发达地区，对低收入或无收入者，应制定一些减免办法。加强对农村医疗保险的扶持力度，把政府作为医疗保险体系的一方，充分发挥政府的立法、监督和管理的职能，尽快建立相对独立的农村医疗专项预算基金。在解决农村医疗保险问题上，政府不仅应加大财政资金向农村倾斜力度，更重要的是引导全社会和农民对农村医疗保险的高度重视，让全社会充分认识到，农村医疗保险问题得不到充分解决，农民就不能从根本上摆脱贫困。我们九峰乡目前的情况是农民已经意识到合作医疗的好处和必要性，但是我乡的经济相对于发达地区还比较落后，没有十分有效的办法帮助农民解决实际困难。我们现在主要是在增加农民的收入方面下功夫，在财政的资金和政策上帮助农民尽快的致富，从而达到解决农民医疗问题的目的。
（二）加大财政预算，提供廉价优质的医疗服务
向广大农民提供廉价优质的医疗服务，是当今农村医疗保险的关键。医疗保险事业的社会公益性要求能够保障医疗服务质量，抑制医疗机构过度追求经济利益的行为，促使医院在医疗质量、医药价格、服务态度等方面展开竞争，建立优胜劣汰的机制，提高医院的整体素质。而这一切都需要强大的资金作为后盾，为此应加快医疗、医药体制改革，给农村医疗保险创造良好的环境和条件，加大力度整顿农村医疗市场，取缔非法行医，打击伪劣药品。实行医药公开，规范统一药品购销和规范用药，同时加大财政资金的支持。就我乡来说财政每年拨出2万元农村医疗合作专款用于宣传和乡镇医师的培训。同时积极的筹集和储备资金用于乡医疗站的设备更新。
（三）创新农村医疗保险模式
我市作为省定试点县市之一,已于20*年9月1日全面启动新型农村合作医疗工作。市委、市政府高度重视此项工作,多次听取了新型农村合作医疗工作情况汇报,并就下一步如何做好新型农村合作医疗工作进行了研究,市政府*市长主持召开市政府常务会议研究确定了新农合补偿比例调整题目。今天召开动员部署大会的主要目的是:明确任务,使全市上下进一步同一思想,精心组织,周密部署,确保如期完成20*年至20*年度新型农村合作医疗工作。下面,我就下一阶段工作讲三个方面的意见:
一、进一步进步建立新型农村合作医疗制度重要性的熟悉
建立新型农村合作医疗制度,发展农村卫生事业,是贯彻“多予、少取、放活”方针、建设社会主义新农村的重要内容,是构建社会主义*安康*的重要保障,充分体现了贯彻科学发展观、统筹城乡经济发展、统筹经济社会发展的指导思想,充分体现了立党为公、执政为民的指导思想,充分体现了“三农”工作是全党工作重中之重的指导思想。
二、突出重点,狠抓落实,牢牢把握新农合工作的关键环节
三是要抓好优质服务工作。各乡镇(街道)要树立为农民服务的意识,把农民利益放在第一位,进一步加大政府投进,改善乡镇卫生院基础设施条件,提升服务能力和水平,真正发挥乡镇卫生院的功能和作用,让农民得到满足的医疗服务。卫生部分要进一步加强定点医疗机构的监管,加强行风建设,研究制定适合农民特点的便民利民措施;同时,要促进定点医疗机构通过强化内部治理,降低服务本钱,保证医疗服务质量,切实减轻农民医药负担。各定点医疗机构要从农民的亲身利益出发,公道收费、公道用药、公道检查,严格执行诊疗规范和用药目录,积极为农民提供优质服务。
三、加强领导,形成协力,积极稳妥推进新农合工作落实
一是健全机构,完善组织。为保证新型农村合作医疗工作在我市顺利开展,各乡镇(街道)要对新型农村合作医疗治理领导小组及时进行调整充实,落实好宣传发动、农民参合资金收缴和本辖区定点医疗机构监管等工作。各村也要成立相应的领导小组,负责本村合作医疗政策的宣传和农民个人参合资金的收缴。
1医院农村合作医疗的管理现状
2医院对农村合作医疗病人的管理
3加强规范和提升医疗的服务行为，实施监管有效的举措
4严格财务管理制度
医院的农村合作医疗报销补偿金额是由医疗机构自己先垫付补偿后，再逐月向卫生局申请拨付。为了能保障已经垫付出去的款项能准确无误的入账，报销员、稽核员都应让账目调理分明，保证收入与支出都能账账相符。避免出现滞留、截留或挪用等现象。
5医院新农合的信息化建设已取得重大突破
实行了医院管理系统与新农合软件的对接，方便了各方的监督与监管。发现问题能及时处理，使医院的新农合工作实现“管理规范化、办事透明化、统计自动化、审核公平化”。对促进新农合工作的平稳有序健康运行，提供了强有力的保障。总而言之，作为一名院内医保方面的管理员，能配合各科室采用积极稳妥的方法，为病人解决实际的问题，服务好每一位患者，以维护好社会的和谐发展，是每位员工共同的社会责任。
作者：杨玉兰单位：巴彦淖尔市医院
1新农合管理中存在的突出问题
1.1大病保障低，农民受益程度不高
1.1.1大病没得到保障：新农合的宗旨是“保大病”和防止农民因病致贫、因病返贫。由于基层医疗技术水平有限，农民生大病需转诊到县级以上三级医院治疗。相对于所发生的高额医疗费用，2万元封顶线无法缓解大病负担的问题。一些区、县二次补偿起付线及其以上费用段的报销比例的设计欠科学，二次补偿的实施成效值得商榷。
1.1.2实际报销比例较低：如泸县乡镇、县级和县级以上医疗机构报销比例分别为75%、65%和40%，但实际结算时，由于报销范围较窄、起付封顶政策限制及定点医院违规等因素，各级医院实际报销比例平均在20%～40%不等，县级以上三级医院只有10%左右。
1．2经办资源配置不足
1.2.1经办机构人员不足：国际经验认为，医疗保险经办人员与服务人数之比在1∶2000～3000较为适宜，一般不应该超过l∶5000。以泸州某县为例，59名县级、镇级合管中心经办人员（尚有部分编制未落实）需要为100多万参合农民提供服务，管理工作十分繁杂。尚有部分区、县合管站挂靠在卫生院，亟待加强科学、规范的管理。与此同时，定点医院作为合管中心政策宣传和提供服务的延伸机构，经办人员数量也明显不足。笔者走访的某二级医院，按照其月均住院人次数，需3～5名工作人员负责对账、报销服务、统计分析及政策咨询等医院管理工作，实际配备不足1人（兼职财务、职工医保管理）。
1.2.2人员非专业化：新农合由区、县卫生局分管，其管理人员基本是卫生局某些部门的领导兼任，难以将新农合的事情作为重点，某些经办机构出纳人员由行政人员、医务人员兼任，微机人员中真正从事微机专业的微乎其微。
1.3定点医疗机构服务行为不规范
有的地方没有认真实施定点医疗机构服务协议，协议内容也不完善。病历诊断与处方诊断不吻合，抗生素滥用、大检查、大处方现象以及将门诊病人做住院处理的情况时有发生；部分县、区级定点医疗机构诱导参合群众利用门诊补偿盲目开药，自费药品比例、自费检查项目比例较大，执行自费知情同意制度不够严格，没有严格按照物价部门有关规定收费，住院率和住院费用呈不合理增长趋势；仍有不少基层定点医疗机构没有实行电脑计费，没有向病人出具费用清单，没有使用打印票据。
1.4基金管理不规范
1.4.1管理业务能力不强：由于缺乏对医疗费用上涨和基金支出的合理测算，一些地区在基金结余较多时，过快过急地提高了报销比例、扩大了药品和服务报销目录，致使新的年度基金预警，补偿方案面临重新调整。如此频繁的政策变动，容易引起参合农民的反感和政府政策公信力的下降。对定点医疗机构的诊疗服务、收费等违规行为由于缺乏及时有效的查处，较严重地影响了基金监管力度，对控制住院费用的不合理增长和防范基金安全较为不利。
2原因分析
2．1补偿方案不合理课题组前期对泸州某镇调研发现，农民反映较多的有三方面问题：一是报销制度不合理，报销比例偏低，封顶线定得较低，农民担忧大病无保障。二是报销手续复杂，区、县外住院治疗的参合农民，出院后要凭新农合证、户口簿、身份证、住院发票、每日费用清单及出院证明等材料到区、县新农合服务中心或户口所在地镇卫生院才能报销。三是关于“边缘人”的医疗保障，泸州市有约30％的农民出外打工，如果存在打工地就医不能现场报销、农民由于舟车劳顿不愿返乡报销以及返乡后证卡不全不予报销的情况，那么新农合就没有让这部分特殊人群享受到实惠。
2．2经办机构缺乏标准化管理制度没有一套合理的经办机构人员编制标准与规定，各医院及合管站按照自己的意愿选定经办人员。在数量上及人员素质上没有明确的要求与规定，导致经办机构管理能力与效率无法提高。
2．3定点医疗机构监督不力，支付方式不完善有些新农合经办机构没有与区域内具备定点资格的医疗机构签订协议，有些虽名义上签订了协议，但存在协议管理内容差异较大、条目不细、针对性和操作性不强等问题[2]。监督体制薄弱或缺失，医疗服务监督仅停留在形式层面上。部分合管站的经办人员在定点医疗机构内部产生，造成卫生部门既管政策，又管医疗机构，缺乏科学约束。同时，按项目付费的支付方式对医疗机构服务缺乏强有力的约束，促使某些医生开大药方、大检查，导致医疗费用增长较快，一定程度上抵消了参合农民受益。
2．4基金监管缺乏完善的法规和系统的监督体系管理和监督不规范，新农合基金各县、区合管委、监管委在新农合工作中存在职责定位不准。一些试点县、市医疗基金没有封闭运行，合管办既管钱又管账，未充分发挥监督职能[3]。对新农合基金运行实施监督的主体仅是上级主管部门，缺乏完善的法规和系统的监督体系。
3政策建议
3．1调整新农合补偿方案，使农民群众更多受益一是及时调整补偿标准，坚持以收定支、量入为出、逐步调整和保障适度的新农合补偿标准基本原则，使基金既不沉淀过多，也不出现透支。二是要结合门诊补偿政策，合理调整住院补偿起付线，适当提高补偿比例和封顶线，适当扩宽可报销的药物品种和服务目录范围；三是从实际出发，逐步提高门诊大病统筹的报销比例，扩展可报销的病种范围，以缓解慢性病病人的费用负担。四是探索推行参合农民在省、市级定点医疗机构就医即时结报的办法，探索在农民工务工城市确定新农合定点医疗机构，以方便外出务工农民就医、简化审核报销程序。
3．2加强经办机构能力建设，建立专业化经办管理队伍一是规范县、市和区级新农合经办机构的设置，抓紧落实新农合经办机构人员配置方案。通过加强经办机构人员培训，建立专业化管理队伍，明确其职责和权限，实现经办管理的规范化、信息化和专业化，提高新农合的管理水平。二是严把招聘关，考核到位。有条件的地方可以采取公开招聘的方式广纳贤士，以内部调剂方式选拔的经办人员也应综合考虑知识面、工作经历和个人能力等因素，把好准入关。严格按照岗位要求和工作任务配备经办人员，并根据岗位考核评价制度对经办人员进行考评并进行奖惩，充分调动在岗人员的工作积极性。
目前农村合作医疗档案安全及管理现状主要集中在以下几个方面：
1）不健全档案管理制度
2）现代化管理水平有待加强
农村合作医疗制度的完善自然会增加医疗档案的种类及数量，尤其网络技术的普及，在社会各层次管理系统中以多媒体技术应用为主体的现代化管理已经得到普遍应用。然而通过调查得知，大部分农村合作医疗档案在管理手段上仍以手工为主，导致档案现代化水平低，阻碍档案工作的发展。
3）医疗档案管理人员素质有待提升
多数农村合作医疗档案管理人员为非档案专业或兼职，不能及时认识档案工作的重要性，也缺乏相应的档案管理知识。
2加强农村合作医疗档案安全及管理措施
1建立规范的档案安全管理制度
2利用现代化手段，提高医疗档案安全及管理层次
3提高档案管理人员素质
3结语
对新型农村合作医疗基金专项审计中重点突出如下几方面：一是为有效地提高管理效益，增强合作医疗本身的抗风险能力，更好地保障农民的基本医疗，减少浪费，加强对新型农村合作医疗管理机构的审计监督；二是为维持合作医疗费用的收支平衡，减少不合理医疗开支，真正保障合作医疗参加者的基本医疗需要，加强对合作医疗卫生服务单位的审计监督；三是加强对新型农村合作医疗参加者的审计监督，主要是抽查是否存在多检查、多开药、滥用高精尖设备检查、与乱用非基本药物及是否存在为他人开药和借证他人就诊等行为。结合当前的实际情况，其具体审计内容笔者认为有如下一些：
1中央补助资金申报情况。主要依据参加新型农村合作医疗农民个人缴费金额，对地方政府申报报表进行审查，看有无虚报参合农民人数骗取中央资金问题。
3乡镇政府代收农民缴费情况。参保农民每年缴纳一定资金作为合作自缴资金，由乡镇政府组织有关人员代收，统一交乡镇财政所，开具专用收据，并汇总上缴县财政专户。主要审查其是否按时足额上缴，有无截留挪用或滞留资金。
4银行账户开设和资金存储情况。设立合作医疗基金专用账户，切实做到合作医疗基金专户储存、专账管理、专账专用、专人负责，确保基金的安全和公平、公正、合理使用。目前合作医疗基金设立了两个账户，即：财政设立基金收入专户、农医局设立支出账户，前者主要负责基金筹集，后者主要负责基金开支。主要审查开户许可证、银行对账单和存款余额，看新型农村合作医疗基金专户是否开设在国有商业银行，有无将资金挪用、跨行存储和账账不符等问题。
6农村合作医疗基金支出情况。乡镇定点医疗机构、县级定点医疗机构、县外定点医疗机构和非定点医疗机构的起付线由原来的100元、200元、300元和300元分别调整到100元、300元、600元和800元。对参合农民在一年内患病住院医疗的，只计算其中最高级别医院的一次起付线。同级医疗机构只设立一个补偿比。乡镇定点医疗机构、县级定点医疗机构、县外定点医疗机构和县外非定点医疗机构的补偿比例由原来的50%、40%、30%和30%分别提高到70%、55%、40%和30%。住院平产补助由原来的乡级定点医疗机构、县级定点医疗机构补助200元、100元分别提高到300元、200元，县外医疗机构补助100元。住院补偿封顶线由原来的1.5万元提高到2万元，以当年内实际获得补偿金额累计计算。还有大病医疗费支付。对这些的审计主要是对照有关规定，看其是否有不符合规定支付。
8农民参加合作医疗用药、检查情况。主要抽查是否存在多检查、滥检查现象，是否存在滥用药情况。此外审计时要注意外出人员参加农村合作医疗情况及是否存在非农人员参加农村合作医疗。
9乡镇卫生院医疗服务能力情况。主要调查乡镇卫生院医护人员年龄、知识、专业结构及大型医疗设备、医疗用房和住院床位等情况，对照《乡镇卫生院建设基本标准》，考核乡镇卫生院达标和医疗服务能力情况。
10农村合作医疗基金节超情况。将县财政局农村合作医疗资金专户与县新型农村合作医疗基金管理中心账目进行合并，计算当年农村合作医疗基金节超情况，分析查找节超金额偏大的主要原因，以便确定合理的补偿比例和进一步规范医疗机构的收费行为。
11风险基金建立情况。目前，我县风险基金按每年筹集额中大病统筹资金的3%划入，总额保持在年筹集10%左右。主要审查上缴方式及账务处理情况，看风险基金是否建立，上下级账面记载是否一致。
20*年1月1日起，我县镇以上定点医疗机构正式开展实时报销，全县合作医疗工作，继续按照“实事办好、好事办实”的工作要求，坚持“以人为本、规范管理、阳光操作、优质服务”的工作理念，努力提高信息化管理水平，加强机构建设，加强内部管理，加强费用监督，加强政务公开，有力推进了城乡居民合作医疗事业发展，为我县经济社会的协调稳定发展作出了积极贡献。现将一年的工作总结如下：
基金运行情况
一、20*年度参保及受益情况
我县城乡居民应参保总人数有321093人，实际参保人数303994人，参保率94.67％。其中：城镇居民参保率81.65%，农村居民参保率96.27%。
我县应参保总户数有105445户，实际参保户数98194户，参保率93.12％。其中：城镇居民参保户率81.64%；农村居民参保户率95.64%。参保居民中低保救助人员4583人。
全年共计补偿了65399人次，人（次）受益率为21.51％。补偿受益达到万元以上的有640人，达到封顶线5万元以上的有14人。
二、基金筹资及执行情况
20*年度的筹资3941.17万元，其中：农村3526.24万元、城镇414.93万元。
本年度疾病补偿总支出达3046.16万元，与去年支出2792.83万元比，增加支出253.33万元。其中:农村支出2770.55万元，占90.95%，同期增加支出229.89万元；城镇支出275.61万元，占9.05%，同期增加支出23.44万元。
20*年度，住院支出2860.43万元，占总支出的93.90％；特殊门诊支出129.41万元，占总支出的4.24%；普通门诊支出56.31万元，占总支出的1.85％。
本年度合计补偿有65399人次，其中：农村62216人次，城镇3183人次。
本年度住院补偿有15830人次，特殊门诊有485人次，普通门诊有49*4人次。
20*年度平均（人次）补偿金额为18*.97元，比去年同期1473.03元增加了333.94元。其中:农村居民为1772.17元，比去年同期1450元增加了322.17元;城镇2252.40元，比去年同期1741.51元增加了510.89元。平均受益率为21.51%，其中:住院为5.21%，特殊门诊为0.16%，普通门诊为16.15%。
总体来说，我县20*年度合作医疗基金运行控制是稳定有效的。
主要工作做法
20*年1月1日，我县合作医疗信息化管理网络系统正式建成，并在全县镇以上定点医疗机构开展实时报销，这标志着我县城乡居民合作医疗发展进入了一个新的历史时期，也给我县合作医疗制度建设带来了新的困难与挑战。为适应新的形势和任务要求，一年来，我办紧紧围绕局党委的工作目标，以信息化建设为龙头，以强化医院费用控制为基础，以创新参保缴费方法为突破口，以提高补偿水平为归结点，努力提高我县合作医疗服务水平与服务能力。
回首过去的一年，我县着重抓了以下几方面的工作：
（一）坚持抓好舆论宣传。经过三年多的发展，我县合作医疗制度已在群众中竖立了良好的口碑，然而合作医疗这一新生事物仍处于成长发展时期，无论是制度建设，机构建设，还是保障范围，保障水平都处在一个不断完善，不断调整，不断提高的过程。为使广大群众不断了解合作医疗的政策制度，我县开展了多种形式的宣传：
二是镇村干部进村入户，向群众面对面地宣传。为引导居民及时自觉缴费参保，广大镇村干部反复上门，将新一轮合作医疗政策宣传到位，力促群众自愿到缴费点缴费，今年群众自愿缴费率首次过半，达到了64.4%以上。
三是政务公开补偿透明，增强群众参保意识。每月在镇、村公开栏公布合作医疗补偿人员名单，通过受惠人员向群众进行宣传，以合作医疗补偿典型事例，使农民切身感受合作医疗制度优越性。
四是发挥信息刊物作用，及时传达上级精神。既继续抓好《合作医疗好》信息专刊编辑出刊，及时传达上级和我县合作医疗的政策及动态情况。又发挥村级简报的作用，为推动合作医疗深入发展起到了积极的作用。
（二）坚持深化信息化建设。为配合镇级以上定点医院开展实时报销，我县出台了配套管理制度，各联网医院也建立了相应的管理机构，明确分管领导和管理人员和责任制度，积极加强内部管理，既方便了群众的就医报销，也使医院的管理得到加强。
为进一步发挥信息化系统作用，提高管理效益，更方便群众就医报销，下半年起，经县人民政府批准，县镇两级政府再次投入百万余元，实施信息化二期建设工程，将全县规划的118家社区卫生服务站联网，至20*年底，全县基本完成了二期信息化建设，20*年1月1日起，全县正式在社区卫生服务站开展了普通门诊的实时报销。
（四）坚持探索创新发展。20*年，我县从管理体系、运行机制、筹资模式等多个方面进行创新和完善，特别是在20*年度参保缴费中，在全省率先采用网上征缴信息管理系统，实现以村为单位网上参保征缴，这不仅创新了合作医疗参保缴费方法，大大提高参保信息正确性和及时性，有利于参保数据的整理和录入，更重要的是突破了人工收费登记的缴费模式，为破解上门收费这一难题提供了有效的载体和形式，为若干年后实现居民在家网上参保缴费打下良好的基础，就这一角度来说，网上参保缴费工作全面实施，对于我县乃至全省来说具有深远意义。
（五）坚持不断完善政策。本着让群众更多受益，缓解群众“看病难、看病贵”问题，20*年的补偿范围与水平继续扩大提高，在政策方面有三项重大调整：一是再次加大财政资助力度，县以下人均筹资从75元增加到115元，其中，个人筹资为45元（增加10元），县镇两级政府的各资助35元（分别增加15元），人均筹资的提高，促进了补偿水平的提高，增加了群众参保的信心和积极性。二是实行实时结报制度，全县镇级以上定点医疗机构均能实现实时报销，方便了群众的就医报销，缓减了群众的经济压力。三是实施普通门诊报销，县内各镇级以下定点医疗机构均开展了普通门诊报销业务，报销比例为基本药费的15%，起付线100元，封顶线500元，从而拓展了合作医疗补偿范围和人群，极大地提高了合作医疗的补偿受益面。
（六）坚持强化基金监管。适应住院实时报销及门诊报销项目开展，按照基金一级管理要求，建立了操作规程和管理制度。
第一，对基金管理模式进行改革，大胆建立“一级管理、二级核算、分级负责，超支分担”的管理模式，从体制上、政策上调动镇级政府参与管理的积极性，为基金的安全运行搭建了良好的管理平台。
第二，配合这一模式的建立，专门制定了新的合作医疗基金管理制度，明确镇财政在合作医疗基金管理中的作用和地位，设计了具体的基金运行流程。
第三，出台配套制度对县内定点医疗机构加强监管，制定专门考核方案，明确规定每个患者24小时内日处方额，县级医院不超过100元、镇级医院不超过70元、社区卫生服务站不超过50元的普通门诊费用控制标准。
第四，为加强定点医院管理，各联网医院相应建立合作医疗管理机构，明确分管领导和管理人员，制定操作流程和工作制度，积极开展合作医疗政策宣传，严格控制人均医疗费用的不合理增长。在平时工作中，县合作医疗办公室定期向县合作医疗管理委员会、监督委员会、县人大汇报基金的收支、使用等情况，主动接受财政、审计部门的审计监督。一年来的运行表明，各定点医院均能较好地控制医疗费用，大部份镇没有发生超支。
（七）坚持抓好健康体检。20*年，为确保首轮农民健康体检工作的顺利进行，20*年底和20*年初，我县分别下达了继续抓好首轮农民健康体检的文件，再次明确了首轮农民健康体检的工作目标和当年度的工作任务。之后，从3月起再次掀起了农民健康体检的新。在具体工作中，着重抓住三个环节。
一是抓住宣传发动环节。为把农民健康体检这件好事办好，实事做实。我县多次召开乡镇分管领导、乡镇卫生院院长的农民健康工作会议，提出具体工作目标任务，统一思想认识。各镇按照县里的总体目标，积极努力，迅速行动，广泛开展宣传教育和深入细致的思想工作，确保了体检人数。
经过全县各镇、各村（社区）及各医疗单位共同努力，截止20*年9月底首轮农民健康体检基本结束，据统计，当年为82547个一般参合农民免费体检，两年累计为279675个参合群众免费体检。累计为187813个一般参合农民免费体检，为183724人（次）的中小学生免费体检，累计体检率达92%以上。
同时，为所有的参检者建立了纸质健康与电子档案档案，各镇政府积极支持，专门拨款购置健康档案铁柜。
但是，目前*市农民的医疗保障水平还相对较低，“因病致贫”、“因病返贫”的问题依然存在。为进一步增强农民抵御疾病带来的经济风险的能力，逐步缩小城乡居民在医疗保障方面的差距，根据20*年全国新型合作医疗试点工作会议精神，结合实际，现就提高*市农村合作医疗保障水平提出以下意见：
一、调整合作医疗筹资政策
（一）目标
继续巩固和完善现行合作医疗制度，提高个人缴费水平，加大政府扶持力度。到20*年，郊区各区县（下称“各区县”）合作医疗人均筹资水平都不低于20*年全市人均筹资水平，并建立逐年递增的长效筹资机制，不断提高*市农民医疗保障水平，逐步缓解农民“看病难”、“看病贵”。
（二）原则
1、政府引导、民办公助。郊区合作医疗以缓解农民大病经济风险为重点，兼顾门急诊基本医疗需求，由政府组织，通过支持和引导，鼓励农民以家庭为单位自愿参加。要进一步巩固和提高合作医疗覆盖率，通过提高农民个人缴费水平，加大政府扶持力度，集体经济和社会团体积极支持，逐步提高郊区合作医疗保障水平。
2、分类指导、稳步推进。根据区县不同经济状况和20*年合作医疗筹资情况，区别对待、分类指导。对筹资水平已达标和未达标的区县，分别采取不同的措施，缩小区县之间的差异，逐年提高合作医疗筹资水平。
3、加强管理、规范运行。市、区县要加强对合作医疗的管理，在保证参加者能享有基本医疗服务、合作医疗制度有效运行的前提下，提高资金使用效率，确保资金安全。各区县要根据合作医疗资金的承担能力，“以收定支”，合理确定资金使用比例及补偿标准。
4、循序推进，逐年提高。各区县要根据当地社会经济发展状况，结合解决“三农”问题的有关要求和合作医疗运行的情况，每年解决1－2个难题，通过“循序推进走小步”的方式，进一步巩固和完善郊区合作医疗制度。
（三）筹资要求
1、逐年提高合作医疗筹资总水平
目前未达到20*年全市人均筹资水平的4个区县，金山和南汇在20*年、奉贤在20*年、崇明在20*年底前要达到20*年全市人均筹资水平。已达到20*年全市人均筹资水平线的区县，应根据当地经济社会发展状况，进一步提高合作医疗筹资水平。
2、稳步提高个人缴费水平
到20*年，各区县合作医疗资金个人缴纳部分占人均合作医疗经费的比例不低于40%，并按照市统计部门公布的数据，达到不低于20*年当地农民人均纯收入的2.0%。在20*年农民人均个人缴纳占人均纯收入1.3%的基础上，各区县可根据农民的实际经济承受能力，逐年提高该比例，有条件的区县可提前达到或超过该比例。
3、加大政府对合作医疗的扶持力度
根据市政府印发的《关于深化*市农村税费改革试点工作若干意见》（沪府〔20*〕46号）精神，各级政府要加强领导，在充分发挥合作医疗良好的筹资和运行机制的基础上，不断完善合作医疗制度，加大对合作医疗资金的投入。从20*年起，各区县及乡镇政府扶持合作医疗的资金与个人缴纳资金全市平均之比不低于1∶1。对未达到20*年全市人均筹资水平的区县，20*年区县及乡镇政府扶持合作医疗的资金，应按20*年全市人均筹资水平匹配的部分先行到位。20*年后及目前已达到比例要求的区县，个人缴费缴纳的增量部分，政府匹配应达到1∶1。政府扶持资金主要由区县、乡镇两级政府分担。从20*年起，市政府将根据20*年参加合作医疗的实际人数，按人均20元标准筹资，重点对困难区县的合作医疗资金予以补助（具体办法另行制定）。
镇村企业职工参加镇保后，因镇村集体经济扶持资金减少所产生的合作医疗筹资缺口，原则上由各区县自求平衡，以确保农民享有合作医疗的实际保障水平得到稳步提高。同时，按照差别政策的要求，市级财政对经济较为困难的区县进行补贴。
按照沪府〔20*〕46号文件精神，对转让承包土地经营权的65周岁以上老年农民，按人均100元的标准，由各区县纳入合作医疗大病风险基金专项账户。
4、充分发挥集体经济在合作医疗筹资中的作用
企业、村集体应继续执行市政府批转的《关于改革和完善*市农村合作医疗制度的意见》（沪府〔1997〕13号）的规定，按时、足额缴纳合作医疗资金。区县政府要根据“民办公助”的原则，加大对合作医疗资金的统筹力度，保证合作医疗资金筹集到位。
5、有关部门继续给予合作医疗经费支持
按照市政府批转的市体改办等四部门《关于巩固和完善*市农村合作医疗的补充意见》（沪府〔2002〕94号）要求，民政部门及慈善基金会、残联等社会团体继续对五保户、低保户、残疾人等参加合作医疗给予补助，并按实际参加人数将补助经费划转合作医疗管理部门。
二、提高合作医疗保障水平
（一）规范资金使用比例
区县、乡镇筹集的合作医疗资金的70%～80%，用于门急诊及5000元以下住院医疗费用的报销。其中，用于社区卫生服务中心及村卫生室医疗费用报销的总额，应不低于70%。合作医疗资金的20%～30%，纳入5000元及以上住院医疗费用区县级大病统筹资金。
（二）保证合作医疗的补偿水平
在保证合作医疗资金收支平衡的前提下，各区县合作医疗对门急诊与5000元以下住院医疗费用可报销部分补偿比例，应不低于40%。合作医疗大病统筹补偿水平的最高限额不低于3万元；人均筹资水平高于20*年全市平均水平的区县，补偿水平的最高限额可以提高到5万元。
（三）加大对离土老年农民大病风险的救助力度
对转让承包土地经营权的65周岁以上老年农民，在享受大病统筹最高限额后，个人自负超过农村年人均收入50%以上的部分，再按一定比例给予补充性救助补偿（具体办法另行制定）。
现阶段已参加镇保的人员如要求参加合作医疗门诊，按市医保局等四部门制定的《关于*市小城镇医疗保险参保人员参加农村合作医疗有关问题的实施意见》文件执行，区县和乡镇政府要加强统筹协调，积极支持。
三、进一步加强合作医疗的监督与管理
（一）加强合作医疗管理体系建设
建立市合作医疗管理办公室，加强合作医疗的政策研究、信息汇总、人员培训、调研和协调等工作。各区县要完善合作医疗管理委员会工作制度，定期召开会议，及时通报、传达合作医疗有关情况和信息，研究和协调解决有关问题。
各区县要按照《关于巩固和完善*市农村合作医疗的补充意见》的规定，落实合作医疗经办机构人员编制，并由同级财政按规定核定、拨付人员经费及办公经费。同时，在市卫生部门统一布置下，开展全市合作医疗信息系统建设，提高管理和服务的能力。
（二）加强合作医疗资金管理
严格执行“以收定支、自求平衡”和“公开、公平、公正”的原则。合作医疗资金要在区县合作医疗管理委员会认定的国有商业银行设立专用账户，资金封闭运行，确保资金安全。建立和健全合作医疗财务管理、会计核算等管理制度。合作医疗资金要专款专用、合理使用，全部用于农民的医疗保障，不得挤占、挪用。
（三）合理使用合作医疗资金
各区县要根据筹资水平，结合当地实际，科学合理地确定合作医疗资金支付的范围、标准和额度。合作医疗资金既要提高抗大病风险能力，又要兼顾农民受益面。对参加合作医疗、年内没有动用合作医疗资金的农民，可根据合作医疗资金使用情况，安排一次常规体检。要公示常规体检的方式和具体检查项目，防止资金超支或过多结余。
（四）强化监督机制
区县合作医疗管理委员会要会同同级财政、审计部门监督、检查本区县合作医疗的运行和资金使用情况。区县合作医疗管理办公室要定期向区县合作医疗管理委员会汇报工作，主动接受监督，并定期公布合作医疗资金的使用情况，保证参加合作医疗农民的知情和监督权利。建立合作医疗资金的定期审计制度，由具有一定资质的审计部门定期对合作医疗资金收支情况进行审计。
1云南农民参加新型农村合作医疗的情况
2005年统计，全省总人口为4450.4万人，乡村人口3137.5万人占总人数的71%，其中参加新型农村合作医疗的人数602.51万人，仅占农村总人数的19.2%。作为一项“政策”，新型农村合作医疗的推行是自上而下的。这里，政府和卫生行政管理部门理所当然是运作主体，县乡两级公立医疗机构也是积极主动的，农民则完全处于被动状态，被宣传、被动员、被要求……始终被动的农民似乎不知道自己应当是合作医疗的主人和受益者。尽管通过行政手段获得较高甚至很高的“参与率”，但实际上农民的“参与度”并不高，即内心的认可程度、信任和信心不足，热情不高。
2农民对获得社会医疗保障希望迫切
对云南砚山县稼依镇戈白村、店房村、小稼依村，阿猛镇阿猛村及广南县阿科乡阿科村（共计11个村小组96户393人）进行以下问题的调查结果。
在对被调查的地点11个村小组96户家庭393人关于“建立农村医疗保障体系需要程度”问题的回答中，有47.8%的被调查者认为一般需要，41.9%的被调查者认为特别需要，两项合计达90%；只有10%的被调查者认为不需要。在对“建立农村医疗保障体系是否会对生活有何影响”的回答中，有17.9%的被调查者认为有一般影响，38.9%的被调查者认为能够提高医疗保健水平，27%的被调查者认为能够改善生活质量，三项合计达到84%；认为没有影响的仅占10.9%,5.3%的认为不知道。因此，建立新型农村合作医疗保障体系是符合老百姓需要的。
一方面云南农民严峻的生存条件，低收入的客观事实要求应该实行合作医疗，调查的结果显示农民对合作医疗也是有很强的主观愿望的。另一方面则又表现出参与度不高的现象，是什么导致了农民这一矛盾心态的产生？
3云南省农村社会保障工作中存在的主要问题
（1）农民对新型农村合作医疗保险的了解不足。由于部分地区宣传力度不够，许多农民不知道农村合作医疗为何物，加上农民自身的封闭性和被动性，致使许多农民对农村合作医疗的利弊不了解，也就不热心。同时有思想观念上的局限性，在农民中广泛存在侥幸心理，另外、在报销机制上也存在不利于农民参与合作医疗的因素。
调查农民对新型农村合作医疗保险的了解情况，有58.8%的人听说过，但对其政策具体的内容如补偿办法等却不清楚，21.8%的人对这一政策，一点都不了解，甚至没听说过。不少农民对新型农村合作医疗制度依然心存顾虑，主要担心缴了钱不受益，特别是害怕“进了医院缴费就是无底洞”。
（3）政府农村医疗保障制度与农民取向的矛盾。针对农村合作医疗是保小病好，还是保大病好的实际问题。政府主张农村合作医疗主要保大病，而大多数农民认为：第一，大病是小病积累的结果，小病及时医治，大病就会很少；第二，保小病，大家都会受益，参与积极性就会高；第三，保大病不可控，超出了农民的管理能力；第四，大病应该以政府救济为主，家庭保障另想办法救济，不应该纳入社区合作医疗的范畴。从政府这几年的合作医疗试点经验来看，一方面是人均30元钱用不完（大病最高只报3000－5000元，群众还是看不起大病），另一方面是很多人小病不去看（小病有可能拖成大病）；导致的结果是一方面政府认为在为群众做好事，另一方面群众认为政府并没有帮助农民解决实际困难。
（4）农村新型合作医疗保险的自身体制的不足，制约了发展。笔者对文山州广南县阿科乡新型农村合作医疗试点存在的问题调查资料如下：（调查户数/人数：167户/291人）
在问及当前农民看病就医存在的最大问题时，有44%的人认为现在乡镇医院医药费用太贵，家庭难以承担，在农村调查时，农民还反映农村医疗保险定点的乡镇卫生院医药费用更贵（相对于私人的诊所医院）。而且根据农村合作医疗保险制度规定，只有在指定的定点医院就医所产生的费用才能得到补偿。农民在许多时候并没有得到实惠，反而增加了看病负担，特别是农村常见的多发慢性病（如风湿和骨质增生等），不但不能治好医药费还很贵。另有45%的人认为乡镇医院就医程序复杂，医疗人员素质普遍不高，技术水平较差，医疗设备陈旧，农民不能从其获得满意医疗保障。农民大病小病不愿去乡镇一级医院就医。同时也有38%的人认为乡镇医院路途太远，不方便就医，只有15%的人对当前乡镇医疗状况还比较满意。
国家对农村推出新型农村合作医疗保险制度，有73%的农民表示支持认同这一政策，减轻了农民遭遇重大疾病时的医药负担。可以看出农民对于参保的积极性很高、期望也比较大。15.4%的人认为这项政策有利也有弊，自己也有其它的看法。在问及农民对新型农村合作医疗保险有何顾虑时；有44%的人担心新型农村医保政策不稳定，怕钱白投了，27%人对其获得补偿时，担心资金无法兑现，办理时程序复杂。也有20%的人对此无顾虑，相信政策带来的巨大实惠性和稳定性。
农民从农村医疗保险管理机构获得补偿，这是关系到农民切身利益也是农民最为敏感的问题，同时也是新型农村合作医疗保障执行和落实的关键所在。有43%的人认为从管理机构获得补偿不方便，要获得补偿，比较难办，程序也比较复杂，办事效率不高，29%的人承认是自己对农村医疗保政策的不了解导致获得赔偿时不方便，只有24%的人认为办理农村医保补偿，还比较方便，很满意。
4改进西部地区农民参与农村合作医疗的建议
新型农村合作医疗的实施受到农民的欢迎，也迫切希望能够加入进去，并且在部分试点地区已取得了相当的成功，也确实为农民带来了实惠减轻了看病负担。但由于新型农村合作医疗是新生事物，涉及面广，覆盖人口多，地区差异大，新型农村合作医疗试点工作还存在着认识尚未完全到位，筹资成本较高，补偿方案需进一步改进，制度措施不够完善，管理能力亟待加强，农村现有卫生体制对于农民参与缺乏有效激励，机制改革仍须加大力度等问题。针对这些问题提出以下几点建议：
（2）强化行政监督和社会监督。针对农民对建立新型农村合作医疗制度的顾虑，建议应对定点卫生院利润率进行合理限制，以薄利多销为经营宗旨，建立行政监督机构，完善监督制度，及时发放农村合作医疗就诊卡，使每个参加合作医疗的农民凭卡实行医疗保健，使农民既当受益者又做监督者，对合作医疗基金的使用情况定期实行公开，对农村合作医疗基金运作情况和定点卫生院的财务账目定期进行审计。
（3）应制定较科学合理的医疗补助标准。科学合理的利润率是巩固提高合作医疗成果的基础。利润率太低或者太高，都会影响医疗机构和农民群众的参与热情和积极性。
要加强对广大农村干部、群众的教育和引导，制订出合理的补偿方案，通过各种媒体，加强对维护农村农民健康权益和开展新型农村合作医疗的宣传教育，教育农民如何正确地分析评价农村合作医疗制度的利弊，根据不同健康状况下农民的心理开展工作。二是要根据年度内的资金使用情况，对没有享受合作医疗的农民群众本着无病关心的原则，为这部分农民开展一次健康查体，并确定将这一措施落到实处。真正使有限的资金用于农民群众的疾病医疗和保健，让农民群众得到真正的实惠。否则，就会挫伤农民的积极性。
（6）加强合作医疗定点医院建设和加速培养农村卫生人才，不断提高医疗质量和服务水平。合作医疗定点机构的医疗质量和服务水平直接关系到农民参保的热情。针对乡镇卫生院存在的机制不活、医疗水平低，设备陈旧的问题，合作医疗定点医疗应加大基础设施和医疗设备的投入，改善就医条件，方便群众就医，不断提高医务人员的医疗水平和服务质量，让农民群众放心就医。要合理配置卫生资源，鼓励支持医学专业大学生到乡镇医院工作，为乡镇医疗水平的提高注入活力。只有这样，才能使农民的医疗保健得到较好保障。医院要加强对医务人员的职业道德教育，严格执行诊疗规范，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，并严格代购药品管理，切实保证代购药品的质量，只有这样，农民的医疗保健才能得到保障，才能解除农民的后顾之忧。
总之，要加强和完善农村社会医疗保障的法制建设和体制建设，使农村社会医疗制度对农民有足够的吸引力和参与热情，通过提高农民的参与度成为解决当前农村合作医疗困境的有效手段。
参考文献
［1］胡兰英.建立新型农村合作医疗制度面临的主要问题［J］．农村经济，2005，（11）：70-72.［2］董忠播．我国新型农村合作医疗的筹资问题［J］.云南社会科学，2004,(3)64-66.
一、目标任务和工作原则
（一）目标任务
年，中央、省、市、区财政对参加新型农村合作医疗的农民人均补助标准为240元，农民个人筹资标准为每人60元。
我区确定年月日前，完成年度的农民个人筹资工作。按每人60元。以户为单位，隔户不隔人。行政村覆盖率保持100%，农民参合率要达到100%。区财政按照上级政策予以补助。
（二）工作原则
1、坚持自愿参加、多方筹资的原则。农民以家庭为单位参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳新型农村合作医疗经费；有条件的镇（街道）、村集体给予资金扶持。
二、资金筹集
（一）各镇（街道）负责资金筹集工作的组织实施，组织有关人员集中收缴。采取以户为单位（隔户不隔人）缴纳，以村为单位收集，以镇（街道）为单统一上缴的办法进行，农民个人资金由镇（街道）筹齐后，于年月日前上缴区新型农村合作医疗基金专用帐户。
（二）退役军人等优抚人员、农村五保户和特困户家庭参合的个人缴纳部分，由区民政局从农村特困群众医疗救助资金中解决。
（三）各镇（街道）负责填写《市区新型农村合作医疗参合人员登记表》，由镇（街道）新农合管理办公室核实参合人数和筹资款项，人款相符后输入微机建立档案，并依据参合人员登记表填写新农合IC卡，我区确定年参合人员筹资缴费、就医、报销、健康档案、查询等实现“一卡通”。
三、资金管理
新型农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助、民办公助的社会性资金，要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用，专户储存，专户管理，不得挤占挪用。
（一）新型农村合作医疗基金由区新型农村合作医疗管理委员会统一管理使用，区新型农村合作医疗管理办公室要在管理委员会认定的国有商业银行设立专用账户。区财政局确保补助资金及时、足额拨付到区新型农村合作医疗基金专用账户，确保基金的正常使用和运行安全。区、镇（街道）新型农村合作医疗管理办公室、各定点医疗机构，要建立健全基金管理的规章制度，并及时审核支付。新型农村合作医疗管理办公室人员的工资和工作经费列入同级财政预算，不得从新型农村合作医疗基金中提取。
（二）新型农村合作医疗基金的使用，实行大额医疗费用支付与小额费用支付相结合，既提高抗大病风险能力，又兼顾农民受益面。在新型农村合作医疗基金中提取3％的风险基金，用于防范基金透支。风险基金的规模保持在年筹资总额的10%左右，基金到达该规模后，不再继续提取，风险基金按规定动用后，及时补充，以保持应有的规模。
区新型农村合作医疗管理办公室定期向镇（街道）新型农村合作医疗管理办公室及区医院、区中医医院新农合报销经办机构划拨一定数额的周转资金，用于门诊、住院医药费的报销，不足部分在下月划拨周转金时补齐。结合医改工作，积极探索新农合门诊（统筹）补偿及单病种补偿支付方式的改革。
（三）加强对新型农村合作医疗基金的监管。区新型农村合作医疗管理办公室要定期向区新型农村合作医疗管理委员会汇报基金的收支、使用情况；采取张榜公布等措施，定期向社会公布基金的具体收支、使用情况，保证参合农民的参与、知情和监督权。年参合人员就医、报销全部实行网络化监管、报销。
（四）区、镇（街道）新型农村合作医疗管理办公室要加强对定点医疗机构和参合农民的医疗费用的检查与审核，不定期地查询病案、医嘱、收费清单和处方，定点医疗机构按要求提供所需的全部诊疗资料及账目清单，不得提供虚假发票和病历资料。
四、就诊与报销
新型农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用，对普通门诊医疗费给予适当补助。
（一）就诊制度
1、参合人员在区新型农村合作医疗管理委办公室批准的定点医疗机构就医享受新农合补偿。区内定点医疗机构由区农合办依据《市区新型农村合作医疗定点医疗机构暂行管理办法》验收合格后公布，区以上定点医疗机构由省、市卫生主管部门确定并由区农合办选定。对定点医疗机构实行动态管理。
3、（1）门诊看病可在本区内镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）自由选择就诊，报销实行互认；村级门诊在本镇（街道）定点医疗机构自由选择就诊；住院就医可在本区内定点医疗机构自由选择，报销实行互认；医疗费用先由个人垫支，然后按规定报销（定点医疗机构实现医院HIS系统管理的，参合人员持IC卡到定点医疗机构就诊、住院报销，可直接交纳个人负担部分）。
（2）患者因病情需要，转省、市级定点医疗机构住院的，须在本区区级医疗机构办理转诊手续。确系急诊，来不及办理转诊手续的，住院后五日内，可持就诊医院的急诊证明，到我区区级定点医疗机构或区合管办补办转诊手续。患传染病到区外定点医疗机构住院者，可免办转院手续。
（3）在外地打工、探亲及赴区外途中出现急诊的参合农民，到当地二级及以上非营利性医疗机构住院者，办理报销时除应具备报销的一般手续外，尚须分别具有打工单位的打工证明、亲属所在地单位或村（居）委会的探亲证明、就医单位开具的急诊证明,方可享受新农合补偿。
（4）在区外住院的参合农民（另有规定的优抚人员和在实行直报的省、市级定点医疗机构住院者除外）一律到本人户口所在地镇（街道）农合办办理报销手续。
（5）在二级以上（含二级）医疗机构发生的门诊费用不予报销（本工作意见规定予以补偿的病种除外）。
4、病人是否住院，要认真执行省卫生厅规定的住院标准，由医院有关科室主任或分管院长严格把关。辅助检查要根据病情确定，严禁乱检查、乱用药，以免增加农民负担，浪费医药资源。
（二）报销制度
1、年全区新型农村合作医疗报销比例如下：
（1）门诊医药费报销比例：在区内镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）及其所设的诊所（社区卫生服务站）就诊，门诊医药费报销35%（所使用的基本药物、中药饮片及中医适宜技术提高的10%，中药饮片每张处方最多5日量）,每人每年度补偿限额是500元（原发性高血压、心脏病、糖尿病、精神病、脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、癫痫症每人每年度补偿限额1000元）；在村级定点医疗机构就诊，医药费报销35%，每人每年度补偿限额是160元（原发性高血压、心脏病、糖尿病、精神病、脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、癫痫症每人每年度补偿限额500元），每日处方医药费不高于60元（所使用的基本药物、中药饮片及中医适宜技术提高的10%，中药饮片每张处方最多5日量）。
（2）在区内镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）住院，医药费均按90%比例报销（含使用的基本药物、中药饮片及中医适宜技术提高的10%）；设立起付线为200元。
（3）区内二级定点医疗机构住院，医药费用报销设立起付线为400元报销比例：20000万元以下（含2万元）按55%比例报销；20001元至40000（含4万元）元按65%比例报销；40001元至50000元按70%比例报销。50001元以上按75%比例报销。
（中医适宜技术、中药饮片医疗费用在上述报销比例基础上提高10%，在住院最低段报销比例基础上提高）。
（4）在市级定点医疗机构住院，医药费用报销设立起付线为600元；报销比例：10000元以下（含1万元）按40%比例报销，10001元至30000（含3万元）元按45%比例报销；,30001元至50000（含5万元）元按50%比例报销；50000元以上按60%比例报销。
（5）在省级定点医疗机构住院，医药费用报销设立起付线为1000元；报销比例：20000元以下（含2万元）按40%比例报销，20001元至40000（含4万元）元按45%比例报销；,40001元至60000（含6万元）元按50%比例报销；60001元至80000元（含8万元）按55%比例报销；80000元以上按60%比例报销。对不符合本工作意见之“就诊制度”第3条第2款规定，在区外定点医疗机构住院的参合农民，可遵照年省卫生厅制定的新农合管理方案指导意见，按照年报销比例的60%予以补偿。
（6）经新型农村合作医疗管理委员会确定的慢病（恶性肿瘤化疗、肾功能衰竭透析、肾移植手术后排异治疗）门诊费用，按同年度所就诊定点医疗机构（须是二级以上医疗机构）普通住院最低段报销比例补偿。
（7）对参合计划内生育孕产妇先执行农村孕产妇住院分娩国家专项补助，剩余部分按疾病住院补偿标准给予补偿，鼓励孕产妇在基层定点医疗机构分娩；实行母婴共享补偿，筹资时尚未出生、错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗IC卡（合作医疗证）、出生医学证明和计划生育证明，以参合母亲身份享受新农合补偿。
（8）二级及以上医疗机构使用国家、省、市基本药物目录内用药报销比例提高10%（在住院最低段报销比例基础上提高）。
重性精神病、恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、终末期肾病住院医疗费用按70%比例报销。血友病（门诊）住院医疗费用按70%比例报销。
（10）老年白内障手术在二、三级定点医疗机构住院（复明工程除外）报销比例在原规定比例基础上提高10%予以补偿。
(11)每人每年度最高报销限额为15万元。
今年我区将根据省市要求及信息化网络建设的进程，逐步实现参合人员在省、市级定点医疗机构就医住院即时结报；确保新农合基金使用合理的最大化，区新型农村合作医疗管理委员会可以根据基金的使用情况对报销比例做适当调整。
2、办理报销原则上按年度执行，如因特殊情况不能在本年度内报销的，可跨年度报销，其报销比例按住院年度的标准执行。如住院期间跨年度的，一律按新年度报销比例执行。
3、报销时须具备的手续。
（2）住院报销。卫生院住院需具备出院结算单、诊断证明。二级及以上医疗机构住院还需住院每日清单、住院病历首页和出院记录复印件、出院结算证明，转诊者须有转诊证明；住院、报销时均须持合作医疗证、户口簿、身份证等有效证件办理报销。
4、加入商业保险的参合农民，经保险公司理赔后，持有关材料的复印件并加盖保险公司红章和理赔单原件，由所属报销点按新农合有关规定进行补偿。
5、根据省市有关文件规定，参加新农合者，原则上不能再参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。政府举办的医保，参保人只能享受一种。
（三）不属报销范围的项目
1、未参加本辖区内新型农村合作医疗的；
2、按规定不能报销的医疗项目、检查及其他费用；
3、未经批准到非指定点医疗机构就诊发生的费用；
4、因违法犯罪、打架斗殴、自杀、自残、酗酒、工伤、交通肇事以及有责任方的事故；；
5、住院病人，确定应出院而未出院的，自接到出院通知后的一切费用；
7、未出具财政部门认可的门诊收据或住院结算发票的；
8、计划免疫保偿范围内的传染病医疗费用；
9、妇幼保健保偿范围内的医疗保健费用，违反计划生育政策的医疗费用；不孕不育专科门诊所发生的医疗费用；
10、非诊断所需的检查费用；
11、煎药费、住院伙食费、取暖费、出诊费、会诊费、转诊费（包括急救车费）救护费、电炉费、特护费、陪人费、包住病房费等；
12、整形、矫治、安装假肢、假眼、镶牙等美容类医疗费用；
13、到区级及其以上医院的门诊医疗费用（另有规定的除外）；
14、自备药、点名药、营养药等医药费用；
15、在诊治中存在弄虚作假发生的医疗费用；
16、已享受城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险以及其他政府举办的医保补偿的；
17、新型农村合作医疗管理委员会规定的其它不予报销的情形。
（四）新型农村合作医疗报销使用药品目录按《省新型农村合作医疗基本用药目录》及《国家基本药品目录》执行。诊疗项目按《省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》执行。另外，遵照《卫生部办公厅关于做好新型农村合作医疗支持手足口病防治工作的通知》（卫办农卫发[]127号）的有关要求，将手足口重症病例救治所需的静注人免疫球蛋白纳入新农合报销药物目录。
五、医疗服务及药品管理
（一）加强对各定点医疗机构的监督和管理，严格执行医疗技术操作规程，完善报销制度，简化就诊和报销程序，切实为全区新型农村合作医疗制度的实施提供优质、高效服务。
（二）区级医疗机构建立双向转诊制度，规范转诊转院手续，严格执行转诊制度及《基本用药目录》、《诊疗项目目录》。建立对口支援和巡回医疗制度，对镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）要搞好对口支援，加强对基层医务人员的业务指导和培训，不断提高基层医疗单位的诊疗水平；为方便群众就医，各镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）要加强一体化管理，对本镇（街道）的村卫生室进行优化调整、合理布局，规范、统一村卫生室药品进货和销售渠道，严格执行药品价格和用药目录，杜绝假冒伪劣药品流入市场。
（三）各定点医疗机构要将诊疗收费标准和药品价格上墙公示。严格执行物价政策，杜绝乱收费和随意提高药品价格的现象。
（四）镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）要进一步深化人事制度改革，积极推行人员聘用制度，实行竞争上岗，使人员“能进能出、能上能下”，形成具有生机活力的用人机制。实施绩效考核制度，搞活镇（街道）卫生院内部分配机制，扩大单位分配自，根据按岗位、按任务、按业务定报酬的原则，使卫生专业技术人员的收入与其岗位任务、技术能力和工作绩效挂钩，真正实现分配上的“能多能少”，提高镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）竞争和自我发展的能力。
六、保障措施
（一）为进一步加强对推行新型农村合作医疗工作的领导、组织与协调，成立由区政府主要领导为主任，分管领导为副主任，区直有关部门、各镇（街道）主要负责人为成员的区新型农村合作医疗管理委员会。管理委员会下设办公室，负责全区新型农村合作医疗的日常管理工作。各镇（街道）成立相应的机构。
（二）加强对新型农村合作医疗基金使用情况的监督，成立由区纪检委书记任主任、区人大、区政协分管领导任副主任，区直有关部门负责同志、参加新型农村合作医疗的农民代表共同组成的新型农村合作医疗监督委员会，定期对新型农村合作医疗基金使用和管理情况进行检查、监督。区新型农村合作医疗管理委员会办公室要定期向区新型农村合作医疗监督委员会和本级委员会汇报工作，主动接受监督。区审计局要定期对新型农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计。
（三）各级各部门要切实履行好自己的职责。结合医药卫生体制改革，各镇（街道）负责新型农村合作医疗的宣传、发动、筹资工作；卫生部门负责对新农合日常工作的管理、指导、监督、检查，降低药品价格、简化报销程序，为群众提供优质的服务；财政部门负责补助资金的及时足额拨付到位；民政部门负责优抚人员、五保户和特困户个人筹资的拨付；药监部门负责对药品的监管；农业部门要和发改部门搞好配合，积极支持新农合工作；宣传部门要加大宣传力度，设立专题栏目，滚动播出，并跟踪报道各镇（街道）的进展情况和先进经验及典型。
关键词：新型农村合作医疗逆向选择成因对策
一、新型农村合作医疗中逆向选择问题成因分析
新型农村合作医疗中涉及医疗机构、经办机构和被保险人三方，毫无疑问，这三方都有发生逆向选择的风险，但是相比而言，我国新型农村合作医疗出现问题较大的是被保险人即农民群体的道德风险问题，所以本文主要从新型农村合作医疗中被保险人的角度出发来分析原因并探究对策。
1.自愿参合原则。
我国新型农村合作医疗采取与商业医疗保险相似的自愿参保原则，虽为了防范逆向选择及道德风险设计了家庭联保的机制，但是逆向选择问题仍然极易发生。由于新型农村合作医疗是自愿参保，导致了青壮年及身体状况较好的人群倾向于不参加保险，而年老体弱者则愿意参保。这种自愿参保的原则虽然维护了农民的自主选择权，但却极易导致新型农村合作医疗资金入不敷出的状况。即使是有年老体弱者的家庭中，也存在着认为新型农村合作医疗对减轻家庭医疗负担作用不大的情况，产生不愿参合或退出状况，也就导致了所谓的逆向选择。
2.大病统筹机制。
我国新型农村合作医疗并非遵循其他保险的“广覆盖，低水平”原则，而是采取大病统筹的机制。国家制度设计的初衷是为了让农民面临大病时，不至于无法支付医疗费用而导致延误治疗，以及后续的因病致贫、因病返贫状况的发生。但是，相对于比较常见的门诊疾病，大病发生的概率是相对很小，加之人们常见的侥幸心理的作用，健康人群不参加加新型农村合作医疗的几率大大增加。而易发生大病或有病史的人群则更加愿意参合，或者人们为了报销而小病大治，这无疑更加重了新型农村合作医疗的逆向选择问题。而且，新型农村合作医疗是以一年为期的自愿参保，且大多数地区是不设等待期的。对于许多大病来说，即使已得病在参保也是可行的，这就加剧了“选择性进入”及“选择性退出”的风险。
3.定点就医原则。
新型农村合作医疗采取的是定点就医的原则，即参合者必须在所在乡镇的定点医院就医才能报销医药费用。而我国基础的医疗卫生服务水平欠佳，人们在患病时无论大小都倾向于到大型的医院看病治疗，在这种对医疗机构的选择倾向下，农民参加新型农村合作医疗的意愿就更加减弱了，不可否认，这也是一种逆向选择风险的存在。同样，这种逆向选择下的道德风险同样存在在医疗机构中，由于患者的无法选择，医疗机构的效率和服务质量就更难以提高。更重要我国农村存在大量外出务工人员，如果他们参加新型农村合作医疗必须返回参合地就医，如在外地就医则不给报销。这种制度设计显然对流动人员是不公的，将我国大量的流动人员排除在了体制之外，这种情况也加重了逆向选择的发生频率。
二、对新型农村合作医疗中逆向选择问题的对策建议
1.实行强制保险。
无论是在国际上还是我国社会保险的现实中，强制性都应是社会保险的最基本特征之一，而新型农村合作医疗作为我国医疗保险的重要组成部分，覆盖着我国很大部分的农村人口，正是因为这样，笔者认为实施商业保险领域的“柠檬定价”原则是不可取的，则会使新型农村合作医疗部分丧失社会保险的互助互济性。所以实行强制保险是最好的选择，这是从理论上的分析。从实践过程中也可发现，新型农村合作医疗应历史和现实原因导致的自愿性原则不利于该制度的进一步推行和发展，虽然有家庭联保制度作为保障但毕竟不是真正的强制性。所以，新型农村合作医疗实行强制保险是大势所趋，能有效避免年轻力壮者参合自愿性、积极性低，而年老体弱者更愿参合的逆向选择问题，增加制度的互济性，使制度发展更可持续。
2.对门诊基本实行适当保险。
3.两方着手解决定点就医问题。
对于现存的定点就医问题，应从两方面着手加以解决：其一，要提高农村医疗卫生服务水平，引进先进设备和专业及经验丰富的医疗卫生人员，并加强对其服务态度的引导，以增强更多农民参合的积极性；其二，可在大城市的医疗卫生水平较高的医院设立新型农村合作医疗的对口就医处，以避免农村医疗无法满足农民需求而在大医院就医有无法报销的两难局面，切实提高新型农村合作医疗的保障水平，并有效规避逆向选择问题。同时，对于流动人员，应提高新型农村合作医疗的统筹层次，如短期内无法实现，也可采取在外出务工人员较多的城市的医院设立新型农村合作医疗的定点服务处的方式解决绝大多数外出务工人员的就医问题。新型农村合作医疗在报销时也应相对放松异地报销的要求，切实保障参合者的利益。
4.充分发挥政府的保障作用。
参考文献：
[1]郑舒文.逆向选择视角下农民拒参新农合问题研究[J].农业经济,2015.
[2]董长存,周宇.对“新农合”下“逆向选择”问题的反思[J].山东经济,2011.