秋收后，王大爷将黄豆杆晾晒在路上，并用石块将黄豆杆和其他路面进行间隔。老张驾驶摩托车经过（未戴头盔无驾照），因避让不及撞上黄豆杆和石块摔倒后不省人事，随后被送往医院救治，最终因颅内出血抢救无效死亡。交警认定老张负70%责任，王大爷负30%责任。
后老张儿子带着10万元医疗单据前往医保机构报销，却被告知只能报销7万元，剩余3万元不能报销。小张疑惑父亲每年都有缴纳医疗保险，为何不能全部报销？
根据《社会保险法》第三十条规定：“应当由第三人负担的”不纳入基本医疗保险基金支付范围，因此当参保人与第三人发生交通事故后，产生的医疗费用能否通过医保保险，需要分情形而定：
情形一：参保人承担交通事故全部责任
基本案情：2017年5月，孟某驾驶汽车，因操作不当撞到护栏，致车辆损坏，身体受伤。经交警部门认定，孟某负事故的全部责任。
法院判决：因自身原因导致交通事故受伤产生的医疗费用，不属于法律规定的“应当由第三人负担医药费用”的情形。本案中，孟某负事故的全部责任，不存在第三方责任，故对于其因治疗产生的医疗费用应当按照具体的补偿方案进行审核并予以补偿。
（参考案例：——（2021）苏行再30号）
情形二：第三人承担交通事故的全部责任
基本案情：2020年7月，李某驾驶（车主为原告秦某）汽车，车辆熄火后溜掉入台阶，致李某及乘车人秦某、张某等受伤，李某负事故全部责任。原告秦某出院后向XX局邮寄请求履行法定职责申请一份，要求报销其支付的住院费用。
法院判决：医疗费由基本医疗保险基金先行支付的前提是第三人不支付或者无法确定第三人。本案中，交通事故责任人已明确为李某，应当由其承担支付责任，且未能证明存在第三人不支付的情形，因此被告作出不予先行垫付秦某交通事故医疗费的决定符合上述法律规定。
（参考案例——（2021）甘7101行初272号）
情形三｜参保人与第三人按比例承担事故责任
基本案情：2019年4月，袁某酒后驾驶电动三轮车左拐弯时，与驾驶人力三轮车的原告刘某发生交通事故。警察大队作出事故认定书，认定袁某负事故的主要责任（70%）、刘某负事故的次要责任（30%），后双方达成协议袁某按照50%责任进行赔偿。
法院判决：本案中，原告为参保人，其因交通事故受伤产生医疗费用应当由案外人袁某按照确定的责任大小依法承担，超过袁某责任部分的医疗费用，由被告从基本医疗保险基金中按照国家规定向原告支付。被告以30%为原告报销医疗费用，该处理行为于法有据。原告主张被告应当按照其与案外人袁某协调处理结果50%作为医疗费报销比例，无法律依据。
（参考案例——（2020）苏1291行初141号）
律师观点
综上，参保人发生交通事故涉及第三人时，产生的医疗费用能否使用基金结算或结算比例确定的前提为参保人与第三人的责任划分：
（一）当参保人被认定承担事故的全部责任时，应当由自己承担全部医疗费用，该医疗费用均可通过医保进行支付；
（二）当第三人被认定承担事故的全部责任时，参保人的医疗费用应当由第三人全部承担，此时即属于“应当由第三人负担的”的情形，该医疗费用均不能通过医保进行结算；
（三）参保人与第三人在此次事故中均有责任时，医保机构会按照交警部门出具的事故认定书认定参保人应承担责任的比例进行结算，而事故双方达成和解的赔偿比例不会导致医保结算比例的改变。
（四）依法应由第三人承担的费用，因第三人逃逸下落不明或者经确认后仍拒绝支付医疗费用的，参保人可以先通过医保基金先行支付，对于先行支付的部分，则由医保机构向第三人进行追偿。
（五）若参保人故意隐瞒交通事故具体情况，私下与第三人和解并免除了第三人的事故责任，使得医保机构额外承担了第三人应承担的医疗费用，该行为不仅违背了我国医疗制度以人为本的初衷，还会涉嫌刑事诈骗。
法条链接
《中华人民共和国社会保险法》
第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
《社会保险基金先行支付暂行办法》
第十一条个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。
李岩律师
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