1、1起消毒供应中心不良事件的分析报告李泳doi:/消毒供应中心是向全院提供无菌物品的科室，是预防与控制医院感染的重点部门，其工作质量直接影响着医疗护理质量和患者的安危。随着科技的发展，清洗机的引进促进了消毒供应中心清洗工作的发展和进步，但不洁净的清洗器械将为灭菌质量留下潜在危害，直接影响灭菌效果达标1。我科室发生的1起不良事件值得深思，也供同仁们借鉴。现报道如下。1事件经过我科的一部某国产品牌全自动清洗消毒机于2013年1月21日由厂家工程师常规维护后，自行更换清洗机外置管路的含酶清洗剂和润滑油。自动清洗机继续正常运行中，在第2锅次清洗程序结束后、清洗后的压舌板表面，出现明显的大小
2、不等、分布不匀的乳白色水渍。包装灭菌区护士发现后、立即通知去污区护士，共同检查清洗机运行时物理监测，清洗机实时记录打印单、清洗机日运行登记。清洗机内室、滤网、旋臂，水处理机运行情况，纯水生成质量、水温、水、电、气压力、运行情况等均无异常。立即通知护士长启动应急预案。召回维护后的全部清洗物品，因及时发现，1h内全部不合格器具及时召回。虽未造成实际影响，但鉴于事件发生的非常规性，经科室质控小组提案，全科人员讨论，将这次意外定为不良事件，并上报护理部及院感科。联系厂家工程师，工程师现场检查机械最终发现，工程师新更换的含酶清洗剂连接在清洗机润滑油泵管入口处，而润滑油连接在清洗剂泵管入口处。致使清
3、洗机在按正常程序：预洗-酶洗-漂洗-终末漂洗-润滑-消毒干燥运行时，酶洗阶段清洗机泵管吸入的是润滑剂，而在润滑阶段清洗机泵管吸入的是含酶清洗剂。2不良事件分析清洗消毒机安装的因素清洗机外置泵管是厂家安装机器时置于侧下方的一处墙壁内室，光线暗，两根管路并行排列，无明显标识。去污区的管理因素去污区清洗消毒机日运行监测登记本，监测内容上注明每日检查清洗机酶、油管路是否通畅，酶、油每日消耗量，而未考虑其需要经常更换的酶、油连接管路是否正确。去污区清洗机日运行监测登记本，采取的是固定项目打钩签名版式，从字迹潦草的书写上反映出值班人员的经验主义，惯性的完成任务，而非认真的履行岗位职责。护士的因素去
4、污区护士责权不明，在工程师更换清洗剂和润滑油时，并未主动参与，在不良事件定责上，去污区护士是第一责任人。包装灭菌区护士在检查待灭菌器械的清洗质量时，将工作重点放在传统的锈渍、污渍上，而未及时发现第1锅次清洗异常的水渍。追溯不完善给召回带来的问题目前消毒供应中心对灭菌器每一锅次内容物都有详细登记，而对清洗机每一锅次内容物并未监控。在紧急召回了同一数量。召回时无法准确把握该锅次清洗物品的种类、时段所有清洗机的全部清洗器具，全部再次清洗、消毒、灭菌，增加了医院的运营成本。消毒供应中心启动紧急预案，召回不合格物品时与临床沟通不当，易造成供需矛盾。3持续质量改进清洗消毒机做明确的标识，酶、油管路
7、处理流程记录和质量监测记录，一旦出现不良事件，能从各个环节反映洗涤、包装、灭菌和监测过程，提供有力的证据4。分析清洗质量监测报告，详细记录清洗机每锅次清洗器具的品名、数量，以便追溯，减少召回的成本。加强护士专科知识培训，强化责任心和慎独精神，规范检查清洗质量的方法，将目测法结合带光源放大镜法常态化，以便及时发现清洗质量异常。不良事件发生后，及时准确启动应急预案在召回这一重要环节中，如何与临床恰当地沟通，急临床所急，领导者如何全局规划，及时调度配送新的无菌物品，尤为重要。在保障无菌物品质量的前提下，既要及时满足临床需求，又要注重建立被信任的关系。整个事件从发现、分析查找原因至处理结束，历时1
8、h未造成不良后果。做为不良事件，我科室进行了持续跟踪质量，不断改进方法，在一个月后将此事件安全关闭。4小结这一事件给我们带来了很多思考，消毒供应中心的工作程序，环环相扣，循环上升，可因细小环节，影响终末质量。由于处理突发的不良事件反应速度快，考虑问题全面，团队合作确保召回及时准确。消毒供应中心的护士不仅会使用仪器设备，也应掌握其运行原理、维护保养、监测管理等，应改变传统观念，不再依赖工程师的例行检查，将仪器设备管理作为工作常规。在每个工作环节的质量检查中，不再是重复的机械劳动，应运用评判性思维来发现问题、分析问题、解决问题。在行业标准颁布以来，消毒供应中心护理队伍向专科化发展、现代化发展，需要与其规模、投资、现代化设备的发展步伐相一致，才能保证现代化消毒供应中心成本与效益的性价比。参考文献1史巧云，郭彦萍，张亚莉.长龙清洗机清洗介质适用性研究J.护理学杂志，2011，26：11-12.2张秀梅，尹秀峰，刘枝莲.消毒供应中心规范手术器械消毒供应的问