社保是社会保障体系的重要组成部分，在整个社会福利保障体系中居于核心地位，另一个名称叫“五险一金”一金指住房公积金。本质是众人抱团取暖，财富的二次分配，它的目的要把富人和穷人尽量拉到一个社会的平均生活医疗水准之上，从数量上说，社保“保而不包”。
一、存在第三方责任人、不在医保报销范围
上周一个朋友发生车祸两脚骨折，去医院就医才发现不在社保保障范围之内，在此之前相信很多人都觉得有社保只要就医就能报销，那就大错特错了，现实生活中身边这样的案例比比皆是。
【案例①】
小王过马路时，在斑马线上被违法闯红灯的车辆撞倒受伤。在这类交通事故中，应当由第三方责任人（即肇事司机）承担的医疗费用，医保不报销。如果此时小王自行到医院就医，不对医生说明受伤真实原因，而是让医生按照意外跌倒等原因给自己治疗，并使用医保报销，属于欺诈骗保行为。
根据我国《社会保险法》第三十条的规定，交通事故、打架斗殴等存在第三方责任人的情况，应由第三方责任人承担医保费用，社保——医保不报销。如果自行到医院就医，对医生刻意隐瞒触发病因，让医生按照意外跌倒等原因，来给自己治疗进行医保报销，就存在欺诈骗保的违法行为。
二、医保范围外的医疗费用——除非急诊外、非定点医疗机构就医不能报销
1、医保报销规则一:“两定点”
【案例②】
三、医保范围外的医疗费用——非医疗报销目录、不能报销
【案例③】
2、医保报销规则二:“三目录”
三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
种种限制下来，一场大病想象中的“好医保”究竟能承担多少？
这是一个真实的理赔实例，陈先生因为主动脉瘤手术，住院14天，花了183063元，谁能想到一个支架材料费就149045.76元，医保仅报销31268+6387元，依然需要个人自费承担145407元，这14.5万对每一个普通工薪家庭来说都是一笔不小的开支。
很多好的药物、特效药、靶向药都是目录外的，医保都是报销不了。而病情越重，用到的医保范围外的药物越多，且全部自费！
四、起付线下、封顶线上、不在社保报销范围
【案例④】
目前不管是门诊还是住院，下有起付线，上有封顶线。起付线以下，封顶线以上是不可以报销，需要自费，医保无法报销。按照医保目录，符合医保范围的医疗费用，也不能100%报销。
以北京城镇职工医保为例：
在职员工：门诊起付线1800元——封顶线2万
住院起付线1300元——封顶线50万
退休员工：门诊起付线1300元——封顶线2万
以北京城乡居民医保为例：门诊报销上限4500元，住院报销上限25万
国内目前批准在售药品总数在20万左右，2021年新版医保目录共收录药品（甲类、乙类）2860个，仅占药品总数的1.43%。是不是还有98%的药品不在报销范围内。另外还有各种检测仪器，材料费用不尽其数。
医保的实际报销情况，还需要具体参考使用药品就诊医院等级各种因素，这也是为什么“全民医保”的时代，还有那么多轻松筹、水滴筹难道是因为他们没有社保吗？其实是从侧面反映出医保的缺陷和不足。
五、属于工伤保险支付范围、医保不能报销【案例⑤】王阿姨在食品公司生产车间务工时，被器械扎伤，到医院就医花了不少钱，想拿医保卡支付结算时却被告知医保不报销。
1、《社会保险法》第三十条明确规定，应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围
2、2020年7月公布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》也指出：预防性疫苗不纳入医保支付范围。而属于预防性疫苗的狂犬疫苗、流感疫苗、宫颈癌疫苗、肺炎疫苗等，医保不报销。
1、【社保断缴】医保也断缴，个人无法补缴城镇职工社保只能单位缴纳。没有单位可以选择缴纳灵活就业人员社保
社保本质是“保而不包”实际医疗花费需要参考具体使用药品、就诊医院等级各项因素。通俗讲就是得什么病、吃什么药、住什么院、用什么治疗措施决定了最终报销比例。