2010年3月～2011年3月我科室收治急性心梗患者39例，男25例，女14例；年龄33～84岁，平均63岁。均为首次心肌梗死发病，其中17例经溶栓再灌注治疗，广泛性前壁9例，正后壁心梗5例，前壁心梗6例，其余22例经常规治疗。经积极抢救和采取相应的护理措施，存活35例，4例因严重心律失常及心力衰竭死亡。成功率89.7%。
2护理措施
2.1心理护理
关心体贴患者，积极做好护患沟通，对病情应耐心地用简单、易懂的语言给予保护性解释安慰患者，稳定其情绪。护理中应根据病情给予相应指导，使患者有合理的运动量，切勿操之过急
2.2氧气吸入、止痛
2.3卧床休息
严重的心律失常是心肌梗死致死的主要原因之一，故应该加强心电监护，密切观察心率、节律的变化。如提前出现宽大畸形的QRS波为室性早搏。应注意早搏出现的次数与性质，是偶发、频发，还是连发，是单源性还是多源性，R-on-T是最危险的信号，最易引起室速、室颤而直接危及患者的生命，故应及时发现并尽早处理。严重的心律失常往往会导致心脏停搏，所以必须做好心肺复苏的准备工作。
2.5心力衰竭的护理
2.6溶栓的护理
2.7饮食与大小便护理
心肌梗死的病人第1周给予半量半流质饮食，保证足够的维生素，因病人卧床，心功能下降，心搏出量减少，故应给病人进食低脂、低胆固醇、少糖少盐，适量蛋白质、水果、高维生素、高纤维素饮食。进食不宜过饱，少食多餐，保持大便通畅，避免排便用力，防止排便时过度用力使腹压急剧升高，反射性影响心率及冠脉血流量而引起意外，如有便秘时，可适当给予缓泻剂以协助排便，如必须进行灌肠，应注意掌握好压力，液面距不得超过30cm。如出现排尿困难，可让患者听流水声、热敷或轻轻按摩下腹部，促进患者排尿。
2.8出院指导
认真做好出院指导是防止病情复发的重要因素，我们对出院患者进行了必要的出院指导。出院后应逐渐增加活动量，经过2个月～4个月的一般体力锻炼后，6个月后可酌情恢复工作，但应注意避免过劳过累；保持心情愉快、开朗；戒烟，少食含胆固醇的食物，防止过度肥胖，继续口服药物治疗，并定期到医院复查；注意控制高血压及防治心功能不全，普及有关心肌梗死的知识，使患者能够早期发现，及时治疗。总的原则是要做到“三要”、“三不要”。“三要”是：一要按时服药，定期复查；二要保持大便通畅；三要坚持体育锻炼。“三不要”是：一不要情绪激动；二不要过度劳累；三不要吸烟饮酒和吃得过饱。
3结论
通过对39例急性心肌梗死患者的治疗及科学护理，取得了良好疗效。从而证实及时准确科学的护理措施是促进心梗患者康复的重要手段，在延缓病程进展及提高患者生活质量方面起着重要作用。
参考文献
[1]逢俊桃,张粉莲.急性心肌梗死患者的护理进展［J］.护理研究,2005,19(11B):2359～2360.
[2]陈灏珠.实用内科学［M］.第12版.北京:人民卫生出版社,2005:1406.
[3]叶任高,陆再英.内科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社,2004:226.
【关键词】急性心肌梗死早期治疗护理经验
1.2早期治疗
1.2.1吸氧、止疼、及时心电监护用鼻导管持续高流量吸氧3～5d,流量为4～6L/min,以后间歇吸氧,流量为1～2L/min；疼痛明显者可给予杜冷丁50～100mg或吗啡5～10mg止痛；严密观察血压，及时心电监护。
1.2.2限制梗死面积给予硝酸甘油2.5∽5ug/min持续静滴，按反应可逐渐加量至15∽30ug/min;若无禁忌症可给予倍他乐克12.5mg～25mg,每日两次口服。
1.2.3心肌再灌注治疗尿激酶150万U30min内静脉滴注完毕，给药前先静脉推注肝素5000U，然后，每小时700∽1000U，静脉滴注46小时，以后改为皮下注射7500U，每12小时一次。
1.2.4护理（1）一般护理：发病早期绝对卧床，一切日常生活由护理人员帮助照料，避免不必要翻动，限制亲友探望，防止情绪激动。饮食方面给予半量清淡流质或半流质饮食，有心力衰竭者适当限制钠盐，急性期后可恢复冠心病饮食，进食不宜过饱。保持大便通畅，避免用力排便，防止因腹内压急剧升高，反射性引起心率及冠状动脉血流量变化而发生意外，如有便秘可给缓泻剂。（2）密切注意溶栓后的不良反应如再灌注性心律失常、出血、过敏等，发现情况及时报告医生并及时处理。（3）心理护理：大部分患者存在不同程度的恐惧和焦虑，所以我们要为病人提供安静、安全、清洁、舒适的治疗护理环境，病房空气新鲜，空间设置和谐，物品摆放整齐、协调，使患者心情舒畅，精神宽松；减少环境对患者的恶性刺激。鼓励患者调整心态，树立信心，保持乐观、积极向上的人生观。医护人员要举止大方，言语得体，待病人象亲人一样，使其感受到亲人般的温暖，从而能够积极主动配合医护人员的治疗护理。杜绝在患者面前传达有关家庭、经济、工作等方面的问题，以免对患者产生不良刺激，加重病情。
1.3结果76例病人经及时抢救及良好的护理，治愈71例，死亡5例，死亡率6.6%。
2讨论
80年代以来，急性心肌梗死的治疗有了较大的发展。由以往在电子监护下对症状及并发症尤其是对心律失常的及时处理，转变为在早期的限制梗死面积和再灌注疗法（包括药物和外科手术治疗），即所谓的积极进取的治疗。急性期住院死亡率过去为30%左右，采用监护治疗后，降至15%左右[1]，我们通过在心梗早期（6小时内）给予限制梗死面积及心肌再灌注治疗，病死率为6.6%，使急性心梗病死率明显降低，取得了较好的疗效。
【关键词】PCI；急性心肌梗塞；护理
心肌梗塞是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。【1】急性心肌梗塞是冠心病的严重类型，常并发心律失常、心衰、休克等严重的并发症。当不具备介入治疗条件或介入治疗技术尚不完善时，对于急性心肌梗死患者常常采取溶栓治疗来挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能。但随着介入技术的不断发展，PCI介入治疗已是首选的治疗手段，治疗时的系统护理是抢救治疗成功的保障。我院自2010年1月至2013年5月，共收治了126例急性心肌梗塞的病人，现将护理体会报告如下。
1.1一般资料。选取本院2010年1月至2013年12月收治的126例行急诊PCI的心肌梗死患者，其中男性80例，女性46例，年龄51-85岁，平均65岁。其中单支血管病变者51例，双支血管病变者49例，多支血管病变者23例，而患者中前壁心梗36例，下壁心梗18例，前间壁心梗11例，高侧壁心梗12例，前壁合并下壁心梗13例，前壁合并侧壁心梗9例，左室广泛心梗8例。
1.2介入手术方法。患者进入介入室后取仰卧位平躺于治疗床上，术肢外展50-70°角置于手术延长板上，手掌朝上，使用纱布固定，充分暴露手术部位。使用1%利多卡因施行局部麻醉后行右侧桡动脉穿刺，成功后置入鞘管、多功能造影导管，行左右冠状动脉造影。再用指引导管将带球囊导管置入，通过导丝引至狭窄病变处，以1∶1稀释的造影剂注入球囊加压，使之扩张膨胀，借助球囊扩张压力，使管腔内的粥样斑块被压缩、裂解、血管重构，内腔扩大，达到对冠脉狭窄病变的治疗效果。后逐渐减压，回抽造影剂，将球囊抽成负压状态撤出。
1.3护理措施。
1.3.1术前准备：①患者准备：术前迅速为患者急查血、尿常规、心肌酶谱、凝血状况、心电图等，并检测患者有无造影剂过敏现象，判定患者是否符合急诊PCI适应症。术前为患者肌注吗啡、安定，口服阿司匹林，留置针于左上肢建立静脉通路，连接心电监护；②心理护理：心肌梗死时胸骨后压榨性疼痛及濒死感都易使患者产生焦虑、紧张、恐惧等不良心理状态，同时对于手术的不了解，使患者及家属产生畏惧，不能很好的做到配合治疗，甚至延误最佳治疗时机，此时护理人员应根据患者及家属的情况应用简短易理解的话语介绍手术及其作用，消除患者及其家属的不良心理，取得他们的理解与配合。
1.3.2术中护理：患者进入介入室后护理人员辅助患者摆好，迅速连接静脉通路，方便及时给药，连接心电监护，并在术中严密监护患者的生命体征、心电图及有创血压等的变化，及时告知医生出现的异常变化，并协助尽快处理。同时在手术过程中注意倾听患者的主诉，对有焦虑、恐惧的患者进行心理疏导，为手术的顺利进行奠定基础。
1.3.3术后护理：①患者术后继续进行生命体征、血氧饱和度、心电图等的监测，并注意观察穿刺部位是否有渗血，是否出现假性动脉瘤，足背动脉搏动是否良好，一旦出现异常情况立即通知医生，并协助医生迅速处理，以挽救患者生命；②一般护理：嘱咐患者多饮水尽早排出体内的造影剂，以减轻造影剂所带来的副作用及对肾脏的损害。指导患者术后饮食及运动，促进患者早日康复。
2结果
3讨论
急性心肌梗死起病急骤，病死率高，早期一般行溶栓治疗，但近年来随着介入技术的成熟，越来越多的医院选择急诊介入治疗的方法来挽救患者生命。但同时术后的护理也成为手术成功不可缺少的重要组成部分【2】。
急性心肌梗塞是冠心病的严重类型，在急性期如果得不到及时的救治和护理，死亡率很高。本研究显示我院PCI治疗急性心梗死亡率仅为1.58%，明显低于PCI平均4%的死亡率。我们通过完善心梗的抢救预案，提高急救意识，急诊行PCI术，同时加强护理包括术前、术中、术后及术后并发症的系列护理，使护理工作程序化、制度化，提高了心梗的抢救成功率，降低了死亡率。因此，有效的护理是急性心梗患者术后恢复的坚强保障。
【摘要】急性心肌梗死患者越早治疗，损伤的心肌恢复越好，争分夺秒抢救，尽早的实施急诊PCI是成功治疗的关键。
【关键词】急性心肌梗死急诊PCI护理
我院2009年直接急诊PCI治疗89例急性心肌梗死（AMI）的患者，从术前、术中、术后、康复指导四个方面做了全面的护理，所有患者均痊愈出院。
1.2方法严格按我院制定的急诊绿色通道的急救流程，术后入住CCU严密监护，做好心理护理和并发症的护理。
1.3结果53例顺利完成急诊PCI术无并发症，26例患者出现室性心律失常，积极抢救成功脱险，10例患者安装了临时起搏器后顺利完成PCI术。
2护理
2.1术前护理
（1）迅速有效的进行抢救，争分夺秒的做好术前的准备。
（2）备皮范围：双腹股沟区或双前臂，并用温水彻底清洗，保持术区皮肤清洁。
（3）根据医嘱协助患者口服抗血小板聚集的药物。
（4）解大小便，更换被服，取下义齿、发夹、戒指等，并向家属交代保管好。
（5）术前做全导心电图一份，并在胸前导联处做好标记。在足背动脉搏动明显处做好标记，方便术后观测。
（6）备好温开水及吸水管，并向其讲解术后饮水的重要性。
（7）为减轻患者的紧张情绪，术前30分钟遵医嘱予安定10毫克肌注。
2.2术中护理
PCI术中患者随时会发生危及生命的并发症，因此导管室护士在术中应全程严密监测生命体征、心电、血氧等监测指标，发现异常及时通知医生。
2.3术后护理
2.3.1一般护理
（1）入住CCU病房描记全导心电图一份与术前比较，建立体征及病情观察记录。
（2）股动脉穿刺者绝对卧床24小时，术肢伸直制动，留置动、静脉鞘管止血，4小时后拔出，局部予压力绷带加压包扎或用股动脉压迫止血器压迫止血；桡动脉穿刺者术后局部用加压封堵器压迫止血12小时，可室内活动，指导术肢要抬高。
（3）饮水以利造影剂排出，防止造影剂肾病的发生。
（5）压力带或止血器压迫12—24小时由医生解除，用创可贴敷盖针眼，解除后根据病情适当活动。
2.3.2并发症的观察与护理
（1）出血严密观察有无敷料渗血、皮下淤斑、血肿的发生。
（2）栓塞观察双侧足背动脉搏动情况，发现异常立即通知医生。
（3）心律失常严密心电监护，发现心电图异常及时打印并通知医生，以采取相应措施。
（4）迷走神经反射密切观察患者的面色、表情、肢体温度，观察病人有无恶心、呕吐、出冷汗等症状一旦发现，迅速采取积极措施，严重者立即实施急救措施：
①立即使病人头部放平或头低脚高位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，引起窒息。
②快速静脉注射阿托品注射液1—2mg，2分钟内心率无变化，再追加阿托品1—2mg，血压明显下降时，可静脉推注多巴胺10mg。
③立即给予快速补液维持有效循环血量。
④手术切口部位出血应重新加压包扎。
⑤心脏骤停时按心肺复苏程序抢救。
（5）尿潴留可先行诱导排尿，无效者予以留置导尿。
（6）低血糖出现强烈的饥饿感、头昏、心悸、多汗、脉搏细速等立即通知医生，遵医嘱急测血糖后及时给予处置。
（8）注意观察造影剂的副作用。
（9）心包填塞严密观察病情变化，术后出现烦躁不安、持续胸闷、胸痛、面色苍白等症状时，应高度警惕心包填塞的出现，立即通知医生，同时做好抢救准备。
2.3.3心理护理积极的与患者沟通交流，做好心理护理。
3康复指导
3.1术后用药须知
坚持口服抗血小板聚集的药物，严禁间断服药或停药，定期复查肝功能，继续服用治疗冠心病的药物。
3.2运动方面
（1）术后一星期可以进行一些常规家务活动。
（2）术后两星期，可根据医嘱和个人恢复情况，逐渐恢复工作。
（3）适当的体育运动。
3.3饮食方面
（1）合理的饮食：摄取低热量、低胆固醇饮食。多吃新鲜蔬菜和水果、豆制品、植物油。
（2）限制碳水化合物，少吃甜食。
（3）适当增加维生素和食物纤维摄入量，多吃瓜果、蔬菜。
（4）适当增加摄入有宜无机盐和微量元素。
4定期复查
4.1介入治疗术后病人应每月定期到门诊复查。
4.2建议对高危病人于介入治疗术后3个月行冠状动脉CT检查，9个月复查冠状动脉造影，对有可疑心肌缺血复发者更应及时造影复查。
5结论
急性心肌梗死患者越早治疗，损伤的心肌恢复越好，争分夺秒抢救，尽早的实施PCI是成功治疗的关键。
急性心肌梗死时，各种心律失常的发生率较高，其中缓慢型心律失常的发生率约40%～60%[1]，尤其是在右心室及下后壁心肌梗死时出现窦性心动过缓、窦性静止、窦房传导阻滞、完全房室传导阻滞更为常见。急性心肌梗死合并缓慢型心律失常患者的死亡率是一般急性心肌梗死的4倍，及时适当地进行人工心脏起搏植入术是最有效且最可靠的方法。现将2008年5月至2009年5月我科收治的因急性心梗行急诊PCI术及临时起搏器植入术的20例患者的护理工作进行分析，旨在对护理工作有一定的启示作用。
1.1一般资料
2008年5月至2009年5月我科共收治因急性心梗行急诊PCI术及临时起搏器植入术患者20例，其中男性11例，女性9例，年龄范围36～64岁，平均年龄52岁。20例患者中单纯急性右心室梗死1例，右心室合并其他壁梗死19例。3例以晕厥为首发症状，出现低血压12例，休克4例。所有患者诊断均由18导联心电图检查、心肌酶谱、肌钙蛋白及选择性冠状动脉造影证实。
1.2手术方法
选择右侧股静脉径路，常规消毒铺无菌洞巾，定位于右股动脉波动最强点内1.0cm处，局麻穿刺成功后，插入6F静脉鞘管，将临时起搏器导管电极送入，在X线引导下，电极置于右心室心尖处。此时。调整临时起搏器各起搏参数，起搏频率60～75次/min。心电监测Ⅱ导，QRS主波方向下的位置基本满意，注意观察防止导联电极移位。嘱病人深呼吸、转动，用力咳嗽，如起搏器功能良好，缝合皮肤下组织，固定电极导管，消毒包扎，持续心电监测。
1.3观察指标
对所有患者临时起搏器植入术后的生命体征、各种常见并发症（感染、出血、血肿、周围血管血栓、呃逆、尿潴留、便秘、电极脱落、心包填塞）及恢复状况进行观察。
2.1对病人进行评估对患者的一般情况、心功能、患者所能耐受不良刺激的程度做大体评估。对于那些冠脉变化广泛、心功能差的患者，给予高度重视。
2.2术后持续生命体征监护
所有患者术后行常规心电及血压监护，观察心律与心率的变化，观察起搏和感知功能是否正常，经常巡视察看电极连接情况及临时起搏器的位置是否妥当。
2.3术后并发症的护理
患者术后取平卧位，右侧髋关节制动，避免髋关节屈伸，以免电极脱出起搏失灵。右下肢每2h给予被动按摩1次，并观察右下肢体皮温、皮色及足背动脉搏动情况；观察穿刺部位有无渗血及血肿，每天更换敷料。用75%酒精擦洗导管，并在电极出皮肤处敷抗菌软膏，保持局部皮肤清洁干燥，防止感染。每天检查接头连接处，确保接触良好，安全起搏。
2.4心理、生活、饮食护理
护理人员多与病人交流，分散其注意力，协助病人更换，卧床期间保持床单、被褥、皮肤清洁，协助病人床上大小便，注意观察进食及排便情况等。结合病人情况，给予高蛋白、高维生素饮食，提高机体抵抗力，促进伤口愈合，指导患者多进一些富含维生素及纤维素等食物。
3结果
20例患者均成功安置临时起搏器，其中1例右心室合并下壁和正后壁心肌梗死患者术后出现严重的心功能不全及恶性心律失常，于安装起搏器后3天死亡；1例患者术后10h再次出现心梗，行二次PCI手术治疗；1例患者因心梗造成的Ⅲ度房室传导阻滞无明显恢复改为永久起搏器治疗；其余患者均康复出院。
临时起搏器植入术后常见并发症：术后感染3例（15%），伤口出血及血肿9例（45%），呃逆1例（5%），尿潴留11例（55%），便秘8例（40%），电极脱落1例（5%），未发生心包填塞及周围血管栓塞。
4护理体会
4.1重视术后心电监测
4.1.1防电极脱位
心脏临时起搏器电极导管头部光滑，不能与心内膜紧密接触，尤其右心室心尖部和流出道受血液动力学影响，容易发生脱落。一旦脱位，造成起搏失败，可能引起严重心律失常甚至心跳骤停。因此术后要严密监视心电图，尤其心律与心率的变化，注意心率与起搏频率是否一致。了解起搏心电图特征，对临时起搏器感知、起搏功能情况进行正确判断[2]。电极脱落与术侧肢体制动不佳有关。术后嘱患者卧床休息直至拔除起搏电极，右下肢制动避免屈曲。护理人员协助翻身，平卧位与左侧卧位交替休息，或给予被动按摩。翻身时指导其将健肢作为患侧肢体的固定物，避免患肢屈曲。同时将三角垫垫于患者腰背部、髋部，使之成一直线。翻身时注意体外起搏器的位置，避免牵拉，经常检查电极接头部位，以防发生电极脱落。
4.1.2防再发心梗
急性心肌梗死的最初一周左右为不稳定期，即使行急诊PCI术，植入支架血运重建后仍易发生支架内血栓，再次发生心梗。因此，急性心梗病人的监护尤为重要。而植入临时起搏器后，心电图QRS时限变宽，ST-T也发生继发性改变，容易掩盖再次发生心梗的心电图变化。因此观察心电图的动态变化、对患者再次出现的胸部不适等情况应予高度重视，一旦发现患者胸部不适等情况较前加重、监护心电图ST-T较前有明显变化，应立刻与医生沟通。
4.2术后并发症监测及护理
4.2.1穿刺部位出血、血肿的护理
穿刺部位出血或出现血肿是常见并发症之一，发生率可高达45%。这与急性心肌梗死病人术后常规应用抗血小板、抗凝药物有关。除术中穿刺置管时动作要轻、稳，避免穿破血管引起出血及血肿外，术后应严密观察穿刺部位有无出血、血肿情况，严格遵守术侧肢体的制动要求也至关重要，术侧肢体制动护理方法如前所述。急性心梗病人多为老年患者，对制动的耐受差，每2h给予翻身、被动按摩1次，可明显减轻患者的不适感，提高制动效果，减少出血、血肿的发生。
4.2.2尿潴留及便秘的护理
心梗患者多为老年人，其自身胃肠功能不良及有些男性患者存在前列腺增生等基础疾病，加之术后绝对卧床，因不习惯床上排尿、排便而发生的尿潴留、便秘患者不在少数。本研究入选患者中发生尿潴留及便秘的患者达半数左右。指导所有患者多进一些富含维生素及纤维素等食物，以减轻便秘。嘱患者大便时勿用力屏气，以免造成电极脱位或原有心脏病加重，必要时遵医嘱给予导泻剂。对于尿潴留患者，让其听流水声、热敷下腹部等有一定的效果；如无效，必要时可留置导尿定时开放以锻炼膀胱功能。
4.2.3术后防感染护理
4.2.4对严重并发症的预防及处理
4.2.5其他并发症的处理
其他并发症如周围血管血栓形成、呃逆等在临床中较为少见。老年患者卧床制动虽有发生下肢静脉血栓的风险，但急性心梗病人常规接受抗血小板、抗凝等治疗，发生周围血管血栓的可能性较低。本研究入选病人中无一例发生此类情况。护理人员可给予按摩术侧肢体，嘱患者健侧肢体适度运动等，促进下肢血液循环，预防静脉血栓形成。出现顽固呃逆的患者亦较少见，本研究入选患者中出现1例呃逆患者。出现顽固呃逆一般考虑可能为导管电极插入过深刺激膈肌所致，可遵医嘱给予阿托品等，如无效可考虑通过降低起搏输出电压或重新调整电极位置等方式来改善症
状。
4.3重视心理、生活护理
心梗患者发病急、病情重、面临死亡威胁以及CCU中陌生的环境都会增加其焦虑。另外，由于电极导管连接临时起搏器放置于体外，随着病人的咳嗽或翻身等动作，会引起伤口疼痛。在入院的急性心梗行临时起搏器植入术的患者中急性期焦虑占80%，这些恐惧和焦虑心理，使患者心肌缺血及心肌耗氧加重。因此加强与患者本人的沟通，使其能够以较放松的心态休息尤为重要。护理人员应协助病人更换，多与病人交流，分散其注意力。卧床期间保持床单、被褥、皮肤清洁，协助病人床上大小便，注意观察进食及排便情况。临时起搏器安置术后患者需取强迫卧位，生理和心理上常难以接受，传统的护理有时难以满足患者的需求，在护理中可尝试应用感受服务。换位思考病人的疾苦、切身体会病人的处境，可以更好的提高护理效果。
[1]陈丽萍，袁晓丹，靳娟.临时起搏器保护下急性心肌梗死患者支架植入的护理[J].护士进修杂志，2009，24(3):249-250.
[2]艾灵秀，刘红梅，周蕾.临时起搏器置入术患者的护理体会[J].中外医疗，2008，27(33):105-105.