第一条、为规范基本医疗保险特殊病种门诊就医管理，根据《丽水市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见》（丽政发【2010】60号）和《丽水市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见》（丽政办发【2013】185号）的规定，制定本办法。
第二条、本办法适用于参加本市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员条本办法适用于参加本市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员。
第三条、丽水市人力资源和社会保障局负责全市基本医疗保险特殊病种（以下简称特殊病种）门诊就医管理工作，各级社保经办机构负责参保人员特殊病种门诊就医管理具体工作。
第四条、下列疾病纳入特殊病种范围：
恶性肿瘤、器官移植后抗排异治疗、脏器功能衰竭症、脑血管意外、高血压病、糖尿病、再生障碍性贫血、血友病、重性精神障碍性疾病、系统性红斑狼疮、慢性病毒性肝炎、帕金森病、肺结核、儿童孤独症、完全性生长激素缺乏症、癫痫、脑瘫、慢性阻塞性肺病。
第五条、参保人员患有上述疾病要求享受特殊病种门诊就医待遇的，须填写审批表，并提供二级及以上医疗机构出具的病历、相应的检查（化验）结果以及近一年内就诊病历等资料，向二级以上机构医保办提出申请。
第六条、社保经办机构依据《特殊病种认定标准和门诊诊治范围》（见附件）对参保人员是否具备特殊病种门诊就医待遇资格提出认定意见。参保人员自认定次日起享受特殊病种门诊就医待遇。
第七条、具备特殊病种门诊就医待遇资格的参保人员，应持本人社会保障卡到定点的二级及以上医疗机构或社区卫生服务机构就诊。
第九条、特殊病种门诊处方应符合以下要求：符合《处方管理办法》的规定，最长不得超过30天；使用中成药限一种；接受康复治疗的限一项；接受CT、MRI检查和肝炎病毒指标测定的，每半年限一次（恶性肿瘤患者因病情需要接受前述检验检查时，由接诊医生按照合理必要的原则施诊）。
第十条、具备特殊病种门诊就医待遇资格的城镇职工基本医疗保险异地安置退休人员及派驻外地工作人员，在本人备案选择的市外二级及以上特约医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用，按本办法规定纳入统筹基金支付。
认定标准与诊治范围详见附件
附件
特殊病种认定标准和门诊诊治范围
一、恶性肿瘤
（一）认定标准：临床诊断明确并有下列辅助依据之一：
1.组织学诊断；
2.细胞学诊断；
（二）治疗范围：
1.、放疗、化疗以及核素内放疗、内分泌治疗、分子靶向治疗和肿瘤深部热疗。
3.针对本病的中成药（限一种）和中草药。
（四）每5年资格审查一次，恶性肿瘤临床治愈者不再纳入特殊病种管理范围。
二、组织器官移植后抗排异治疗
（一）认定标准：组织器官移植手术出院记录或手术证明。
1.抗排异治疗药。
2.经专科医师确定的直接并发症的治疗。
三、主要脏器功能衰竭症
（一）慢性心衰：
1.认定标准：B超显示左室舒张末期内径>50mm（女）或>55mm（男），射血分数≤40%。
2.治疗范围：
（1）西药：强心剂、利尿剂、扩血管药物（硝酸酯类药物、钙拮抗药物、β受体阻滞药物、作用于α受体药物、血管紧张素转换酶抑制药物、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药物）。
（2）针对本病的中成药（限一种）和中草药。
3.检验检查：心电图、电解质、心脏B超、胸片。
（二）慢性呼吸衰竭
1.认定标准：慢性肺部疾病，间隔3个月以上2次动脉血气分析提示氧分压小于60mmHg或二氧化碳分压大于50mmHg。
（1）吸氧。
（2）西药：抗感染、平喘、止咳、祛痰药。
（3）针对本病的中成药（限一种）和中草药。
3.检验检查：血气分析，胸片，血常规，电解质测定，痰培养，CT检查。
（三）慢性肾功能衰竭：
1.认定标准：间隔3个月以上2次Ccr<30ml/min或出现明显尿毒症症状进入维持性透析状态。
（1）门诊血液透析。
（2）门诊腹膜透析。
（3）血液透析滤过（HDF）：常规透析不能控制的高浓度甲状旁腺素（PTH≥600pg/ml）症、或血清β2-微球蛋白≥10000Ug/L或因常规血液透析无法控制体液过多者（附检查报告单）。
（4）西药：肾性高血压治疗，复方α-酮酸，纠酸药物、肾性贫血、肾性骨病治疗，透析中及透析间期抗凝溶栓药物、左卡尼汀等经专科医师确定直接并发症的西药治疗。
（5）针对本病的中成药（限一种）。
3.检验检查：血、尿常规，肝、肾功能，血糖、血脂、电解质，血甲状旁腺素测定，血气分析，B超，胸片和心电图。
（四）慢性肝功能衰竭：
1.认定标准：顽固性腹水，同时伴下列情况之一者：肝功能见有1项或多项酶指标异常，总胆红素异常1倍以上，白蛋白降低至32g／L以下，化验肝纤维化全套4项指标有1项以上异常，甘胆酸异常1倍以上。
（1）西药：护肝药，抗病毒药、利尿剂，降门脉高压药，β阻滞剂。
（2）因肝硬化造成的食道及胃底静脉曲张治疗。
3.检验检查：肝脏B超，肝功能，血常规，AFP，胃镜，电解质、凝血功能测定。
（五）重度老年痴呆症：
1.认定标准：MMSE或MOCA评分符合重度痴呆、完全需他人照顾、CT或MRI检查有脑室扩大和脑沟变宽。
（1）西药：脑代谢药、精神障碍药物。
3.检验检查：血常规，肝功能，头颅CT。
四、脑血管意外
（一）认定标准：脑溢血、脑血栓、脑栓塞、蛛网膜下腔出血经急性期治疗后有功能障碍（包括语言、肌力、肌张力、共济功能障碍等）转恢复期治疗，期限为发病之日起1年内，无功能障碍腔隙性脑梗塞不属于此例。
1.康复治疗（限一种）：针灸、理疗、运动疗法。
2.改善脑功能药物、抗栓治疗、降脂、降血压治疗。
3.、抗癫痫治疗。
4.针对本病的中成药（限一种）和中草药。
（三）检验检查：血脂、血糖、凝血功能测定，CT、MRI检查，使用抗凝血药物的血管检查（限每月不超过2次）。
五、高血压病
（一）认定标准：血压达到确诊高血压的标准，且合并下列慢性并发症之一者：
1.脑血管意外（无功能障碍腔隙性脑梗塞除外，下同）或高血压脑病。
2.高血压性心脏病。提示有下列情况之一的可认定为合并高血压性心脏病：心绞痛或心肌梗死；心脏扩大伴心功能不全、BNP（pro-BNP）异常；冠状动脉狭窄＞50%。
3.高血压性肾病。提示间隔3个月以上2次Ccr<60ml/min或者24小时尿蛋白＞1g的可认定为合并高血压性肾病：
4.眼部病变。提示高血压视网膜病变分级标准（Walsh分类法）3级及3级以上者可认定为合并眼部病变。
1.降血压药，强心剂，利尿剂，抗血小板聚集药物、调脂药物。
2.改善靶器官受损的药物。
（三）检验检查：血、尿常规，肝、肾功能，血糖、血脂、电解质测定，胸片，B超，心电图，CT、MRI检查，眼底检查。
六、糖尿病
（一）认定标准：糖尿病合并下列慢性并发症之一者，
（1）糖尿病性心脏病。提示有下列情况之一的可认定为合并糖尿病性心脏病：心绞痛或心肌梗死；心脏扩大伴心功能不全、BNP（pro-BNP）异常；冠状动脉狭窄＞50%。
（2）糖尿性肾病变。提示间隔3个月以上2次Ccr<60ml/min或者24小时尿蛋白＞1g的可认定为合并糖尿病性肾病。
（3）眼部病变。提示有下列情况之一者可认定为合并眼部病变：糖尿病视网膜病变4期及以上者；眼底荧光血管造影显示大片无灌注区；散瞳眼底检查所见重度非增生性糖尿病视网膜病变，或无增生性视网膜病变的体征，但出现任一象限中２０处以上视网膜内出血、２个以上象限有明确的静脉串珠样改变以及１个以上象限有显著的视网膜内微血管异常之一者。
（4）神经系统病变。提示出现肌电生理重度异常或者脑血管意外的可认定为合并神经系统病变。
（5）糖尿病足坏疽者。
1．胰岛素、口服降糖药、降压药、降血脂药。
（三）检验检查：血、尿常规，肝、肾功能，血糖、血脂、糖化血红蛋白测定及尿蛋白定量，荧光血管造影，血管超声、心电图、眼科检查。
七、慢性再生障碍性贫血
（一）认定标准：至少一系血细胞减少，网织红细胞减少，淋巴细胞相对增多，骨髓及骨髓病理显示至少一个部位增生减低，非造血细胞增多，能除外其他引起血细胞减少的原因或疾病。
1.贫血、感染、出血的对症治疗，免疫抑制治疗、去铁治疗，促造血治疗。
2.输血。
（三）检验检查：血、尿常规，肝、肾功能，骨髓检查，网织红细胞计数，肺、脑CT。
八、系统性红斑狼疮
（一）认定标准：临床诊断明确，并合并以下情况之一者：
1.心脏损害。提示有下列情况之一的可认定为合并心脏损害：心绞痛或心肌梗死；心脏扩大伴心功能不全、BNP(pro-BNP)异常；冠状动脉狭窄＞50%。
2.肺部损害。提示肺间质改变、肺部CT示毛玻璃样改变或肺纤维化的可认定为合并肺部损害。
3.肾功能损害。Ccr<60ml/min或24小时尿蛋白＞1g可认定为合并肾功能损害。
4.器质性脑病、精神障碍性疾病。
1.西药：非甾体类抗炎药、免疫抑制剂、肾上腺皮质激素。
（三）检验检查：血、尿常规，血沉，肝、肾、肺功能，血糖、血脂、电解质测定，自身免疫抗体、单克隆抗体，CT检查，血气分析，尿蛋白定量。
九、重性精神障碍性疾病
（一）认定标准：经三级以上医院精神专科副主任及以上医师确诊为以下重性精神障碍性疾病之一需门诊继续治疗者。
1.脑器质性精神障碍；
2.躯体疾病伴发精神障碍；
3.精神分裂症；
4.心境障碍（躁狂症、抑郁症、双相障碍）；
5.分裂情感性精神病；
6.偏执性精神障碍
（二）治疗范围
1.西药：抗精神病药、抗焦虑药、情绪稳定剂、抗抑郁药、抗躁狂药、抗痴呆药（躯体疾病伴发精神障碍患者治疗原发病所用药物不在此范围）。
2.诊疗：电休克治疗，小脑电刺激，生物反馈治疗。
（三）检验检查：血常规，肝、肾功能，血糖、血脂检测，心电图，脑电图、神经心理测验。
十、血友病
（一）认定标准：血友病症状活动期，需替代治疗的。
1.替代疗法：输注新鲜血浆和新鲜冰冻血浆；冷沉淀制剂；凝血酶原复合物制剂；冻干人凝血因子Ⅷ浓缩剂；重组FⅧ或FⅨ。
2.局部止血疗法：注射用血凝酶，止血芳酸，氨甲环酸等。
3.其他药物治疗：抑制纤维蛋白溶解药物、达那唑、肾上腺皮质激素。
4.针对本病的中草药。
（三）检验检查：凝血全套，血常规，凝血因子检测，关节X片。
十一、慢性病毒性肝炎
（一）诊断标准：同类型慢性病毒性肝炎病史6个月以上，经规范治疗仍有肝功能ALT大于正常值2倍以上（乙肝患者需同时提供HBV-DNA异常报告）；或者肝功能ALT仅轻度异常，但存在以下情况之一的：影像学提示为“慢性肝病”或“脾肿大”，血液化验肝纤维化4项指标1项以上异常，化验甘胆酸异常1倍以上，病理活检提示肝炎病变为慢性活动性，炎症活动≥G3,纤维化≥S3。
1.抗病毒治疗，护肝药物。
2.针对本病的中成药（限一种）和中草药。
（三）检验检查：血常规，肝、肾功能，B超、CT检查，肝炎病毒指标测定（限半年一次）。
十二、帕金森病
（一）诊断标准：确诊帕金森病的病史记录（必须有三个月以上诊治记录）。
（二）治疗范围：抗帕金森病药物、精神障碍药物、改善脑功能药物。
（三）检验检查：血常规，肝、肾功能。
十三、肺结核
（一）认定标准：典型肺结核临床症状和胸部X线或CT表现；或者痰涂片、痰培养阳性。
（二）治疗范围：抗结核药物及其治疗引起肝肾功能损害、胃肠道反应对症治疗药物。
（三）检验检查：血尿常规、肝功能、肾功能、甲状腺功能、胸片、肺CT平扫、听力、视力测定。
(四)期限为2年。
十四、儿童孤独症（自闭症）
（一）认定标准：经三级医院精神专科副主任及以上医师确诊为儿童孤独症需门诊治疗的。
1.药物治疗：中枢兴奋药物、抗精神病药物、抗抑郁药物、促智药及抗癫痫药
2.诊疗：训练、特殊培训干预治疗。
（三）检验检查：肝肾功能，血糖检测，神经心理测验。
十五、完全性生长激素缺乏症
（一）认定标准：经三级综合医院或二级及以上专科医院副主任及以上医师确诊为完全性生长激素缺乏症，需要激素替代治疗的。
（二）治疗范围：激素替代的治疗。
（三）检验检查：肝肾功能，血糖，X线，激素测定。
十六、脑瘫
室主治及以上医师出具诊断证明。
1.西药：改善肌张力药物、神经营养药物、抗癫痫药物、抗
精神病药。
2.诊疗：物理治疗和康复治疗。
血糖、凝血功能检查。
十七、慢性阻塞性肺疾病
（1）认定标准：诊断明确，有临床症状和病史（包括呼吸困难、咳嗽、咳痰），肺功能提示中度及以上的慢性阻塞性通气功
能障碍。
（2）治疗范围：
1.吸氧。
2.西药：支气管扩张剂、支气管扩张剂与糖皮质激素联合制剂、双支气管扩张剂、三药联合制剂、茶碱类药物、糖皮质激素、抗生素类药物、祛痰止咳药物，病原学阳性的可以使用抗呼吸道
病毒药物。
3.针对本病的中草药及中成药（限一种）。
（3）检验检查：血气分析、血常规、肝肾功能、心肌酶谱、C—反应蛋白测定(CRP)、电解质测定、痰涂片和痰培养，胸片，
胸部CT检查，肺功能检查，心脏彩超等。
十八、癫痫
（一）认定标准
临床诊断明确，由二级及以上医疗机构神经内、外科或精神科主治以上医保医师出具诊断证明明确需抗癫痫治疗。
（二）诊治范围
1.西药：卡马西平、丙戊酸、苯巴比妥、苯妥英钠、乙琥胺、氯硝西泮、咪达唑仑、地西泮、唑尼沙胺、拉考沙胺、吡仑帕奈、左乙拉西坦、拉莫三嗪、托吡酯、奥卡西平、加巴喷丁及其它抗癫痫药物，和治疗因癫痫导致的精神疾病类药物。
2.中药：针对本病的中成药（限一种）和中草药。
3.诊疗：神经心理测验、电休克治疗、生物反馈治疗。
4.检验检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、电解质、血浆氨测定、血气分析、乳酸测定、心肌酶谱常规检查、血清药物浓度（抗癫痫药物血药浓度）、心电图、脑电图、动态脑电图、脑电视频监测、头颅CT、头颅MR。