当腰交感神经节实施连续射频并结合化学神经毁损术时，由于外周血管扩张会出现短暂的低血压。
【关键词】神经节,交感;腰椎骨;神经阻滞;化学毁损;射频热凝;专家共识
DOI:10.3760/cma.j.cn1016582022072900131
腰交感神经节（lumbarsympatheticganglion）是内脏传出神经，属于椎旁神经节。位于腰脊柱两侧，每侧各3～5个神经节由节间纤维支连接，组成腰交感干。由腰交感神经节发出的节后纤维通过灰交通支随腰神经分布于下肢前内侧的血管、汗腺、立毛肌，或直接随血管分布至结肠左曲以下的消化管、盆腔的脏器和下肢。因此，阻断腰交感神经节可引起下肢血管扩张，此为临床治疗的基础。
腰交感干和交感神经节的应用解剖
一、腰交感干
腰交感干（lumbarsympathetictrunk）由5对腰交感神经节和连于其间的节间支组成（图1）［7］，位于腹后壁的腹膜外组织内，在腰椎体的前外侧，沿腰大肌的内侧缘下降，表面被椎前筋膜覆盖。腰交感干被腰大肌内侧缘覆盖者较少。腰部交感干的位置较胸部的交感干更接近正中线，其上端于内侧弓状韧带（内侧腰肋弓）后下连于胸交感干，下端经髂总血管后方入盆腔，延续为骶交感干。左、右腰交感干之间尚有交通支相连。右侧腰交感干沿下腔静脉外侧下降，或部分被静脉覆盖；左腰交感干与腹主动脉左缘相邻，两者相距约0.5～2.0cm。两侧交感干都与这些血管旁的淋巴管及淋巴结相接触。左、右腰交感干的下部分别位于左、右髂总静脉后方（图2）［8］，外侧有生殖股神经下行（图1）。腰动脉及静脉一般在交感干的后面，有时可有一支腰动脉或静脉在它的前面横过。左、右腰动脉发出后，经过上位4～5个腰椎体的前面或侧面，继续向外经过腰交感干的后方，至腰椎横突之间，向后发出背侧支，继续外行进入腹后壁（图2）。
二、腰交感神经节
腰交感神经节较胸神经节小，形态也不规则，呈卵圆形或不规则的扁平状。每侧的腰交感神经节数目为1～6个，以3、4、5个最多见，分别占30.7%、36.8%和21.7%。在交通支上可能出现副节。腰交感神经节的数目可因节的融合或缺如而变异，腰神经节常相合并，常见两个节相合并，以第2、3腰神经节合并者最多，其次为最末胸神经节与第1腰神经节，也有3个、4个及5个节相合并者。合并的腰神经节常呈链珠状。腰交感神经节合并时常在相邻椎骨的椎间盘处相互融合。如合并的第2、3腰神经节，常位于第2腰椎及第2、3腰椎间盘一段范围内。左、右两侧腰神经节的大小、数目以及交通支的大小完全对称者较少，而不对称是经常的。节间支较胸部及骶部者粗。两支或三支者也常见，特别是在最末两个腰神经节或最末腰神经节与第1骶神经节之间。此外，左、右侧腰神经节之间还有横支相连接，这种横支经过主动脉及下腔静脉的后侧。
按腰交感神经节的位置，当其独立存在时，多位于相应椎骨水平，或在同位椎骨与上、下位椎骨之间。第1、2、5腰神经节位于相应的椎体平面，第2腰神经节的位置较固定，常位于第2腰椎水平，被内侧腰肋弓遮盖，只要在第2腰椎水平注入少量局部麻醉药即可阻滞支配下肢的所有交感神经节；第3、4腰神经节多高于相应椎体位置，第3腰神经节多位于第2～3腰椎间盘平面，第4腰神经节多位于第3～4腰椎间盘平面，髂总动脉后方，临床上常借内侧弓状韧带和髂总动脉作为寻找第2、4腰神经节的标志。由于腰部的躯体神经邻近腰交感干，在施行腰交感神经节阻滞时，就有可能一并阻滞躯体神经和交感神经的共同通路。
三、腰交感神经节的分支
腰交感神经节的分支有灰交通支、内脏支及血管支等（图2，3）［89］。
1.灰交通支灰交通支由节后纤维形成，所有的腰交感神经节均具有灰交通支。自腰交感神经节发出的许多节后纤维经灰交通支至腰脊神经，而后穿经股神经、闭孔神经等随这些神经的分支分布。每一腰交感神经节联系的交通支，除来自同位腰神经节外，还可来自上或下相邻的腰神经节，尤其当同位节缺少时，更是如此。在腰部交通支内或在腰神经前根内常可发现中间神经节。
2.内脏支自腰交感神经节或节间支发出内脏支。数目可能有变动，一般有4支。
(1)第1腰内脏神经为起自第1腰神经节的细支。部分连接于腹腔丛或肠系膜间丛（即胸主动脉丛）的上部；部分连于肾丛。
(2)第2腰内脏神经起自第2腰神经节或第2、3腰神经节，神经干较其他腰内脏神经稍粗。连接于肠系膜间丛的下部。
(3)第3腰内脏神经以2～3个小根起自第2、3腰神经节（有时有第4腰神经节）或节间支，经髂总血管的前面，连接上腹下丛的上部。
(4)第4腰内脏神经起自第4腰神经节，为腰内脏神经中最小的支。经髂总血管的后侧，连接上腹下丛的下部或腹下神经。
腰内脏神经的节后纤维分布至结肠左曲以下的消化管及盆腔脏器，并有纤维随血管分布至下肢。
3.血管支所有腰交感神经节均发支至腹主动脉丛，自此再向下连于髂总动脉丛。
(1)第3、4腰内脏神经发细支至髂总动脉，并包围动脉形成髂总动脉丛。延续于髂外动脉丛和髂内动脉丛。
(2)股动脉除近侧接受髂外动脉丛的小支外，其余部分及其分支还接受股神经肌支、皮支及隐神经来的缩血管纤维。穿经闭孔神经的节后纤维分布至闭孔动脉。
(3)腘动脉的近侧部，接受闭孔神经后支、闭孔神经膝关节支及隐神经来的小支。腘动脉的其余部分，接受胫神经及其关节支来的小支。
要达到下肢血管的去交感神经支配的目的，可手术切除第2、3腰神经节及节间支。传递痛觉的内脏传入纤维随同交感（内脏运动）纤维走行，但传递方向相反，痛觉冲动沿内脏神经传至交感干，而后经白交通支达脊神经前支，再经后根传至脊神经节。
腰交感神经节阻滞适应证
一、用于诊断及预后判断
应用局麻药行腰交感神经节阻滞可用于交感维持性疼痛的诊断［10］（B类证据，A级推荐），以及各种下肢疼痛如复杂区域疼痛综合征、带状疱疹神经痛、残肢痛、缺血性疼痛、癌性疼痛等行腰交感神经节毁损治疗后的预后判断。当阻滞前与阻滞后的皮肤温度差超过2℃，感觉阈值无变化，疼痛强度降低30%以上时为交感阻滞阳性。注意存在假阳性（感觉神经被部分阻滞）或假阴性（交感神经阻滞不全）可能。
二、用于以下疼痛性疾病治疗
1.复杂区域疼痛综合征［13,1113］。A类证据，A级推荐。
3.下肢神经病理性疼痛［12］，如带状疱疹神经痛［2021］、残端痛/幻肢痛、截瘫后疼痛［22］、脊髓炎后遗神经痛、癌性疼痛［23］等。B类证据，B级推荐。
4.多汗症［12,2426］。B类证据，B级推荐。
5.下肢关节肌肉病变疼痛，如骨性关节炎［27］、类风湿性关节炎等。B类证据，B级推荐。
6.慢性盆腔与会阴疼痛，有报道［28］可以在L2水平进行腰交感神经节阻滞缓解该类患者疼痛。C类证据，B级推荐。
腰交感神经节阻滞治疗目标与疗效判定
一、治疗目标
改善血液循环，有效缓解疼痛，促进溃疡愈合。
二、疗效判断
1.皮肤温度
阻滞后腰骶、下肢胫骨前、足背、足底皮肤温度升高，且术后温度持续升高。认为阻滞前后同一部位皮肤温度差≥2℃视为有效［32］。有报道，腰交感神经无水乙醇（ethanol）或射频毁损后1年的下肢温度比术前高1.96～2.55℃［33］。而足底表面皮温变化更能反映腰交感神经节阻滞的效果［6］。
2.支配区域血液循环改善
3.疼痛评分
可应用视觉模拟评分（visualanaloguescale,VAS）或数字等级量表评分（numericalratingscale,NRS）进行阻滞前后疼痛程度评定。术后即刻疼痛减轻75％以上为优效，减轻74％～50％为良效，49％～25％为差效，少于25％为无效［3435］。术后3、6个月、1年进行随访。有报道术后1年随访，腰交感神经无水乙醇毁损、射频温度调控和95%乙醇联合射频毁损的疼痛缓解率分别为66.7%、73.3%和93.3%［33］。也有报道腰交感神经节射频消融术后3、6和12个月的NRS评分分别降低91.7%、83.3%和21%［3］。
对于腰椎术后疼痛综合征患者，腰交感神经阻滞有效的标志是：在没有使用阿片类药物、加巴喷丁和阿米替林药物的情况下，疼痛减轻或消失，3个月至1年疼痛无复发［36］。
4.下肢溃疡面愈合
文献报道腰交感神经节阻滞/毁损术第7日后患侧肢体溃疡病灶出现明显变化。评价标准：无效为面积不变或范围加大；好转为溃疡面渗出减少，周边红润；明显好转为溃疡面干燥并缩小2cm×2cm以上、部分结痂、有肉芽长出；痊愈为溃疡面结痂愈合［37］。
腰交感神经节阻滞的方法与具体实施
一超声引导腰交感神经节阻滞
1.患者入室后体位单侧腰交感神经节阻滞采取侧卧位或者俯卧位，双侧腰交感神经节阻滞采取俯卧位。
2.探头选择及穿刺路径采用低频凸阵超声探头，脊柱后外侧入路，完全平面内穿刺。
3.后外侧入路穿刺法按照步骤，每一步均需显示确定的超声图像，后再移动超声探头进行扫查，可以确保找到正确的穿刺路径和目标靶位。
(1)将超声低频探头长轴后路脊柱短轴扫描横突切面，得到猫脸征（图4），猫脸征即：腰椎横突向侧方伸出类似于猫的胡子，上关节突类似于猫的耳朵，椎管类似于猫的嘴。
(2)然后将探头向脊柱侧方平移，同时保留横突始终在切面内，直至探头完全到达脊柱侧方，此时横突正对探头，图像显示为“大拇指征”，既横突像竖起来的大拇指。超声图像同时获取清晰的“三叶草”影像（图5）。三叶草结构叶茎是横突，周围围绕着三块肌肉，类似于三片叶子，上部为腰方肌，后侧为竖脊肌，前方为腰大肌。在“三叶草”图像上可见腰大肌下方轮廓较完整的椎体前缘、侧缘及前方椭圆形的下腔静脉或圆形的腹主动脉。右侧的交感链被下腔静脉覆盖且位于其正后方，左侧的交感链位于腹主动脉的后外侧。
(3)向足侧或头侧平移探头直至横突消失，例如向足侧平移探头直至横突消失的切面即为横突下切面，可看到椎间孔切迹，显示为放倒的“驼峰航线征”（图6）。
(4)在此切面采取后外侧入路完全平面内穿刺，穿刺进针点在脊柱中线旁开8～10cm，注意两个重要关键点，一是由于探头位于正外侧，而穿刺针是后外侧穿刺，因此进针初段穿刺针无法暴露在超声波切面下故无法显影，在进针1～3cm左右才看到穿刺针；二是要严格用彩色多普勒扫查椎体侧缘的腰动脉和腰部静脉，穿刺针避开腰部节段性血管。穿刺针到达椎体前侧缘时，突破腰大肌阻力消失感随即停止进针。注射造影剂3～5ml，造影剂沿着椎体前侧片状缘扩散，不能有腰大肌显影，如进行射频消融治疗，应先进行电生理测试，行50Hz感觉、2Hz运动电刺激测试，不能诱发出下肢的异感和跳动。在横突上切面可用同样方法穿刺。
4.后入路穿刺——探头接力式逐级引导法
(1)采用低频超声探头后路脊柱短轴扫描横突切面，得到“猫脸征”。
(2)向足侧或头侧平移探头直至横突消失。例如向足侧平移探头直至横突消失的切面即为横突下切面，显示为正立的“驼峰航线征”（图7）。“驼峰航线”的三个山峰由上至下依次是棘突，椎板外侧缘，椎体外侧缘。
(3)进针点选在探头外侧脊柱中线旁开5～6cm，穿刺针紧贴探头边缘平面内进针，可以实时看到穿刺针。但是由于是后路旁正中扫描，无法扫查椎体前方，穿刺针进针到椎体侧方时，再向椎体前方进针将无法实现可视穿刺。这时将探头拿起直接放置在穿刺针外侧，相当于从正外侧切面，扫查并显示椎体前方的下腔静脉或腹主动脉，同时扫查并显示椎体侧缘的腰动脉和腰部静脉。逐渐进针过程中注意避开椎体侧缘和前缘血管，当穿刺针突破腰大肌时阻力消失，到达靶点。回抽无血无液，缓慢注入造影剂验证其位置（注意L2交感神经干阻滞的靶点位于L2椎体的下1/3，L3交感神经干阻滞的靶点位于L3椎体的上1/3）。见图8、图9。
二、体表解剖标记定位法腰交感神经节阻滞
在患者的X线平片上预先测量进针的深度和角度，患者俯卧于床上，下腹垫一薄枕使其腰曲变直，以L2棘突上缘旁开中线5cm处为穿刺点。常规消毒、铺巾、局部浸润，采用21G，15cm穿刺针，参照预设角度进针，碰到横突后，滑过其上缘，到达预定的深度。然后在X线透视下观察针尖位置并注意避免神经根被牵拉后的刺激现象，即一过性痛麻的发生［41］。基于对治疗的精确性、有效性以及安全性考虑，不提倡经体表解剖标记定位阻滞法。
三、X线C型臂引导腰交感神经节阻滞
腰交感神经节阻滞可在C型臂透视引导下于手术室内完成。
1.术前准备常规开通静脉、输液，监测生命体征，采用透明贴片将温度探头紧贴至双侧足底以测温。备21G，15cm穿刺针，造影剂、局麻药。
2.体位俯卧或者患侧在上的侧卧位［41］，腹下垫薄枕以减少腰椎前凸。
3.定位使用前后位透视成像确定目标腰椎并标记，以相应椎体棘突下缘旁开6～7cm处为穿刺点，该点旁开中线的参考距离，男、女分别为［（7.7±0.2）和（6.9±0.1）］cm（图10）［40］。理想靶点一般位于L2椎体下1/3、L3椎体上1/3、L4椎体上下1/2水平前外侧缘。
4.具体实施步骤1%利多卡因（lidocaine）局部浸润穿刺点后，将C型臂向阻滞侧旋转25°～35°角以避开穿刺径路上的横突或使横突尖端与相应椎体外侧缘相交，使用管状视野技术在斜位透视引导下，将穿刺针刺入目标腰椎的前外侧缘。在正位、侧位和斜位透视下确认针尖位置，并确保回吸无血或脑脊液后，进行造影和局麻药阻滞试验。注射非离子型造影剂欧乃派克（omnipaque）1～2ml，确认靶点周围充分扩散，并排除任何肌内、血管或椎管内扩散（图11［42］单针技术到位，图12双针技术到位）。图13［41］中显示下方两个穿刺点造影剂在腰大肌扩散，需要调整穿刺针位置，常为进针深度不够或者穿刺针未紧贴椎体。
造影确认后再行注射局麻药进行神经阻滞。一般选用1%利多卡因3ml行阻滞试验，如阻滞5min后患侧皮肤温度较前升高≥1℃并无体神经阻滞时认为阻滞有效，继续注射0.33%～0.50%罗哌卡因（ropivacaine）5ml，阻滞后30min患侧皮肤温度较前升高≥2℃，认为腰交感神经阻滞成功［5,13,39,4346］。如果考虑腰交感神经节化学毁损，则于阻滞试验后各点注射6%酚溶液各3ml或95%乙醇（ethylalcohol）各1.5ml，注射后拔针前再注射0.5ml空气，并保持俯卧位30min，以减少药液向腰大肌内扩散［42］。
四、CT引导腰交感神经节阻滞
1.术前准备及体位同前。
2.定位
腰部皮肤表面摆放金属标记条。采用多层螺旋CT，根据术前阻滞计划对L1～4椎体进行常规CT扫描，层厚、层距均为1.0～2.0mm。根据骨窗及软组织窗显示，分别确定穿刺层面、穿刺点、穿刺路径、进针角度和穿刺针到达目标椎体前侧缘的距离并标记。在L2椎体水平，20%的患者从棘突中线至穿刺点旁开的最大安全距离<7.0cm（图14）［44］。
3.具体实施步骤
1%利多卡因局部浸润穿刺点后，穿刺针经CT标记穿刺点和预定穿刺路径向靶点穿刺，穿刺过程可间断多次扫描，及时修正穿刺方向和角度，预测继续进针的深度及针尖位置。当接近预测的穿刺距离时停止进针，CT扫描确认针尖位置正确（图15、16［45］），回抽无血后，注入非离子型造影剂欧乃派克3ml，观察造影剂分布范围，以未超过L2椎体上缘为宜。注射1％利多卡因3ml行局麻药阻滞试验，5min后红外皮温仪测试患侧下肢胫骨前皮温升高且无体神经阻滞症状，可确认穿刺到位阻滞有效［36，4647］，可进行后续阻滞或者毁损治疗。
五、MRI引导腰交感神经节阻滞
采用水平开放的临床MRI系统（0.2T，配备15mT/m梯度，便于介入患者的可变环形接收器线圈，可在磁体旁操作的可调节光纤光源和射频屏蔽液晶显示器）。患者俯卧位，采用梯度回波序列（GRE），获取L3～5椎体轴向成像图，识别输尿管，确定达到腰交感神经链的适宜进针点并模拟穿刺路径，记录穿刺角度和穿刺深度。穿刺点局麻，采用20G，15cm长非铁磁性穿刺套管针徒手穿刺，当进针达预设深度的75%时，行局部GRE序列轴向成像，确认针尖位于腰大肌，采用重复成像对穿刺方向和位置进行校正，直至针尖靠近腰椎前外侧缘的腰交感神经链。以注射器回吸无血液或脑脊液，将0.25%布比卡因（bupivacaine）10ml与非离子造影剂Ultravist300（每毫升含有623mg碘普罗胺）1ml混合用于随后的CT对照，并注射顺磁造影剂0.1ml用于MRI观察成像监测轴向平面内造影剂的分布，必要时再次调整针尖位置。拟行腰交感神经节毁损时，可经穿刺套管针注入95%乙醇2～6ml。推荐用于需反复进行交感神经阻滞的年轻患者，以避免CT引导下的累积性辐射（图17［48］）。
腰交感神经节阻滞用药
一、局部麻醉药（下称局麻药），是一类能可逆地阻断神经冲动的发生和传导，使神经支配的部位出现暂时、可逆性感觉（甚至运动功能）丧失的药物。
1.利多卡因中效酰胺类局麻药，具有起效快、穿透性强、弥散广、无明显扩张血管作用的特点。浓度为1%～2%利多卡因4～5ml，亦可留置导管每日泵注［4951］。
2.布比卡因长效酰胺类局麻药，弥散度与盐酸利多卡因相仿，但其心脏毒性比利多卡因强4倍。行腰交感神经阻滞时每节段给予0.125%～0.500%布比卡因2～10ml［27,52］，同时混合1∶20万肾上腺素。
二、化学毁损（长效阻滞）用药
1.95%乙醇无水乙醇为临床常用的一种神经毁损剂，具有脱水性强、穿透速度快等特点，此前一直被用于三叉神经痛的治疗［55］。腰交感神经射频毁损联合无水乙醇毁损能够有效抑制炎性反应，降低致痛因子水平，止痛效果理想。剂量为2～6ml［33，4647，56］，需缓慢注入［57］。
4.苯酚（phenol）应用苯酚阻滞腰交感神经后，苯酚的吸收和消除都非常迅速。血中总的苯酚浓度水平较低。苯酚在注射点局部组织中无蓄积，对机体的影响比较小［60］。剂量为5%～7%苯酚3～8ml，注射完毕后再注射空气0.5ml，退出穿刺针，以防退针过程中残留苯酚对周围神经的损伤作用［6163］。有病例报道苯酚沉积在输尿管及其附近可致输尿管坏死［64］。
腰交感神经节毁损治疗
可以将腰交感神经节毁损作为长效阻滞纳入本共识。
一、腰交感神经节化学性毁损
化学性腰交感神经节毁损术是在影像引导下，经皮穿刺到相应腰交感节，使用化学性神经破坏药物进行毁损［65］，腰交感神经节化学毁损术的操作方法与常规腰交感神经节阻滞相似，只是阻滞的药物为神经破坏类药，临床中应用较多的是无水乙醇，也可应用苯酚制剂、亚甲蓝等。化学性腰交感神经节毁损术可取得与手术切除腰交感神经节相类似的效果，已取代手术切除的方法。其优点是：毁损覆盖面相对较大，由于腰交感神经节解剖变异较大，故能较大概率毁损腰交感节，经多年临床实践，疗效确切［66］。缺点：由于药物的流动性及其流动范围不易控制，易波及股外侧皮神经、生殖股神经、腰大肌或输尿管，造成躯体神经损伤、神经炎、输尿管坏死导致肾功能衰竭［67］等。但是，目前都是精确的靶点治疗，这类并发症已很少发生［68］。
二、腰交感神经节射频热凝术
腰交感神经节双极射频热凝术可有效毁损腰交感神经节，可改进以往单级射频毁损半径小导致术后疗效不佳的缺点，其电生理测试及温度的可控性又较化学性毁损术更安全。
1.C型臂引导腰交感神经节双极射频热凝术
(1)术前准备体位、定位等同前。准备射频疼痛治疗仪及专用15cm长裸露端10mm射频套管针。
(2)选择穿刺点体表放置金属标志物，前后位X线透视，标记出L2椎体下1/3及L3椎体上1/3与正中线垂直的水平线，在患侧此水平线上距正中线5cm作为穿刺点。
(3)在标示的进针点，局部麻醉后，穿刺针与皮肤呈30o角向正中线进针，X线透视下调整穿刺针的方向，图18显示前后位针尖在椎弓根所在的位置（上下关节连线最佳），侧卧位片见针尖距椎体的前缘（L2在椎体的中下1/3处、L3在椎体的中上1/3处）约1～2mm。
(4)穿刺成功后，行电生理测试。感觉测试（50Hz，1.0V）和运动测试（2Hz，2.0V），如出现腰部、臀部、下肢过电样疼痛以及肌肉抽搐，说明针尖已经抵达躯体神经。此时应后退穿刺针，调整针尖位置，再次测试，直至没有躯体神经刺激症状，即可进行治疗。
(5)采用双极射频热凝模式，温度由75℃起，每间隔5℃加热120s至85℃。射频热凝过程中密切观察患者生命体征及腹股沟和下肢有无明显灼痛。
2.CT引导腰交感神经节双极射频热凝术
(1)患者俯卧于CT扫描床上，腹部垫薄枕。
(2)选择穿刺点行腰椎轴位扫描，选择L2椎体下1/3、L3椎体上1/3各取一水平延长线，距离脊柱中点6cm为穿刺点。椎体前外侧，腰大肌与椎体连接部的前方为穿刺靶点。根据扫描结果设计穿刺路径及穿刺角度，并于体表标记穿刺点。
(3)穿刺点局部麻醉，取15cm长射频穿刺针，裸露端10mm，经穿刺点沿设计的穿刺角度穿入，穿刺针针尖触及椎体时，CT扫描确认针尖的位置，如针尖位置未到达靶点，继续调整针尖位置直至射频针裸露端到达靶点位置（图19）。
(4)穿刺成功后，行电生理测试，如出现腰部、臀部、下肢过电样疼痛以及肌肉抽搐，说明针尖抵达躯体神经，此时应调整针尖位置，再次测试，直至没有躯体神经刺激症状，即可进行治疗。
腰交感神经节阻滞并发症
一、低血压
当腰交感神经节实施连续射频并结合化学神经毁损术时，由于外周血管扩张会出现短暂的低血压。与腹腔神经丛阻滞相比，血压下降幅度小，且是短暂的，术前适当补液（比如术前补液1000～1500ml）可以避免低血压的发生。
二、输尿管损伤
早期条件限制，治疗不精确，腰交感神经节化学毁损有输尿管损伤的可能。输尿管损伤的特征是：注射毁损性药物后2～4d，注射侧上腹部、背部和/或腹股沟区持续剧烈疼痛，严重者出现败血症、弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）、胃肠大出血，病情危重。感染的肾脏区域柔软，触及不到肿块。静脉尿路造影显示造影剂外渗到输尿管上段内侧的腔隙中，导致肾积水，肾脏上移。术中显示明显的输尿管周围纤维化，大约2cm输尿管被吸收到腔隙内，含有厚厚的无菌脓液和尿液。
Ambasta［65］报道两次注射5%苯酚8ml、6.6%苯酚5ml，行腰交感神经节毁损阻滞治疗，导致输尿管损伤，推测可能是苯酚沉积在输尿管上或其附近，致使输尿管坏死。也有报道用90%乙醇10ml注射于第3腰椎前外侧产生化学性交感神经切除，造成了输尿管损伤［71］。这两例均因应用化学毁损药物量比较大且未进行造影验证扩散范围。
治疗
(1)先用止痛药和抗生素治疗，有的患者疼痛症状消失，但肾积水仍存在；
(2)用腹膜透析套管将腔隙内液体排出，可得到缓解；
(3)实施肾切除术，患者往往恢复如常。
预防措施
X线引导下穿刺，到位后造影确认靶点部位、扩散范围，再进行局麻药阻滞试验；毁损药物剂量控制在3ml以内或者按照造影剂扩散所需剂量确定；一旦出现腹痛、腰背痛或腹股沟区的持续剧烈疼痛，应尽快使用影像学手段，排除输尿管损伤。一旦确诊应按上述治疗手段积极应对。
三、生殖股神经损伤
腰交感神经毗邻生殖股神经，化学性毁损时由于药物流动导致毗邻神经损伤。表现为治疗侧大腿内侧皮肤麻木和疼痛不适、睾丸持续性疼痛及提睾肌反射减弱或消失。
治疗通过营养神经及对症治疗后，多于3～7d内好转［34］。
四、股神经损伤
临床表现大腿前侧及外侧的皮肤感觉减退，股四头肌肌力减退，伸腿无力。病因同生殖股神经损伤。
治疗营养神经及对症治疗［34］。
五、血管损伤
穿刺针过深损伤了椎体前面的腹主动脉/下腔静脉，造成出血。X线影像引导下穿刺针不超过椎体前缘即可避免误伤腹主动脉和/或下腔静脉。在横突下平面进针穿刺有损伤腰动静脉的可能［72］，也会引起出血。因此，穿刺过程中严密观察血压、穿刺针套管有无血液流出等，一旦穿刺针有血液流出而穿刺深度未达椎体前方，腰动静脉出血可能较大，应调整穿刺平面，避免反复穿刺多次损伤血管。当出血量大，保守止血措施无效，可行CT引导下血管栓塞止血［73-74］或者必要时手术止血。
六、局麻药中毒反应
局麻药误注入腹主动脉或下腔静脉，导致局麻药中毒反应。X线影像引导下穿刺针不要超过椎体的前缘，注药前一定要回抽，无血液回流方可注药。
七、穿刺针误入椎管内
盲穿针尖过于靠内易刺入椎管内。注入3ml局麻药，观察5～10min，未出现椎管内麻醉即可表明穿刺针未在椎管内。X线影像引导下可避免误入椎管内。
八、腰大肌损伤引起腰背痛
穿刺深度不足且偏离椎体，致使药液进入腰大肌间隙，用酒精毁损时容易发生此类并发症。必要时可用局麻药及糖皮质激素行痛点处注射，疼痛往往即可缓解，甚至痊愈。
注意事项
1.腰交感神经节阻滞，尤其化学毁损及射频毁损，最好在影像引导下实施，虽然X线影像方便快捷，超声波引导无辐射，但是计算机断层扫描（CT）具有三维成像优势。因此，在CT引导下穿刺，针尖定位更精确，可避免副损伤［34］。
2.腰交感神经节位于腰椎椎体的前外侧，虽然位置有变异，但最常见于L3水平。因此，腰交感神经阻滞通常在L3水平或L2和L4水平，可通过椎间盘旁外方法，在抵至L2～3椎间盘时，如果针尖的目标是L3椎体的上部，并发症的风险较低［11］。或者针尖抵达L2椎体的下1/3和L3椎体的上1/3处进行治疗［34］。
3.阻滞或毁损的范围要足够：射频要在L2～L3节段进行，化学毁损在L2、L3处注药，药物覆盖范围至少L2、L3节段，扩散范围到L1～L4水平，效果更佳［10］。
4.感觉神经、运动神经的测试：穿刺成功后，用神经测试仪进行感觉神经测试（50Hz，1.0V）和运动神经测试（2Hz，1.0V），如出现腰部、臀部、下肢过电样疼痛以及肌肉抽搐，说明针尖已经抵达躯体神经，此时应后退穿刺针，调整针尖位置，再次测试，直至没有躯体神经刺激症状，即可进行治疗。
5.毁损前行局麻药阻滞试验：神经测试成功后，穿刺针回抽无血，可注射1%～2%利多卡因3ml，5min后下肢温度升高，下肢变暖，即表示针尖到达腰交感神经处，可进行下一步的毁损治疗［34］。
6.注意术后腰痛等的并发症：在CT引导下实施穿刺，穿刺导致的严重并发症较少，主要是毁损药物扩散产生的连带损伤。由于腰交感神经链在腰大肌筋膜处，毁损药物损伤腰大肌即可产生腰痛，甚至出现腰丛疼痛症状。严重的神经损伤主要是苯酚和高浓度乙醇造成的，使用低浓度乙醇或射频热凝毁损，多无腰大肌损伤产生的腰痛，一般预后良好。
本共识参照最新国际证据分级和推荐等级的GRADE(GradingofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation)系统，确定证据等级与推荐等级，见附表1。
参考文献略
文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。
—END—
编辑：MiSuper.米超
校对：Michel.米萱
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