三、医保基金使用常见的违法违规行为有哪些？怎样处理？
答：（一）诱导住院、低指征住院
表现：医疗机构通过宣传免费查体、车接车送、夸大病情、减免个人自付费用、提供免费食宿、返现回扣等形式，诱导哄骗患者住院治疗，甚至以扶贫的名义上门拉病号。将明显不需要住院治疗的患者，扩大病情收治入院，并通过开展大量检查检验治疗来骗取医保基金。
处理：《濮阳市城镇职工医疗保障定点医疗机构服务协议》和《濮阳市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，严禁诱导参保人员在住院期间到门诊缴费购药、药店购药或另设自付账号缴费；分解住院、挂床住院、或将不符合入院指征的参保人员收治入院，造成医疗保障基金不合理支出。对于发现的诱导住院和低指征入院行为，医保部门将责令改正，追回已支付的违规费用，视情节予以暂停拨付、拒付违规费用、中止协议。
（二）分解住院
（三）挂床住院
表现：医疗机构为患者办理了住院手续，实际未按照住院诊疗标准进行规范化管理，或允许患者无特殊情况下不在院（床）。
（四）不合理收费（重复收费、超标准收费、分解项目收费）
表现：重复收费是重复收取某项目费用；分解收费是指将诊疗服务项目实施过程分解成多个环节逐个收费，或将诊疗项目内涵中已包含的内容单独计费，最常见的表现形式是将一个手术的某个步骤，分解为一个新的手术再次收取费用。超标准收费是指超过规定的价格标准、数量标准进行收费，且超出部分纳入医保结算。
（五）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施
表现：串换分为两类，一是目录外项目串换，指将不在医保报销范围内的项目串换为医保目录内名称和价格标准进行医保结算；二是低价项目高套，指不执行原药品、诊疗项目、器械或医疗服务设施的支付名称及价格标准，将低价项目套用高价项目的价格标准结算。
（六）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务
表现：医疗机构为患者开展与疾病无关、无治疗依据及不符合诊疗规范的检查检验和治疗。套餐式检查是指无疾病指征的情况下，以组套形式开展检查、化验项目。
（七）虚构医药服务项目
表现：虚构没有真实开展的医疗服务项目上传医保报销，从而骗取医疗保障基金。例如没有开展某项手术却收取手术费用，没有做某个检查却收取检查费用，没有开具某种药品却收取药品费用。
（八）零售药店常见违规行为
1.用医保卡个人账户购买生活用品、保健品、充值会员卡等
政策：根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。更不得用于购买生活用品、保健品，充值会员卡等。
2.串换药品
药店为了吸引参保人消费，将不允许报销的保健品、生活用品等串换为可报销的药品上传报销，骗取医保基金。
3.套取现金
定点药店将个人账户金违规提取现金返还参保人，或者将个人账户金充值到会员卡中，再从会员卡中提现。
4.盗取个人账户
不法药店、医疗机构通过各种手段大量违规留存参保人员医保卡，然后盗刷。
处理：按照《濮阳市城镇职工医疗保障定点零售药店服务协议》给予约谈并要求限期整改，未在规定时限内整改的，视情节轻重中止服务协议。
（九）个人违规问题
个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：
1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
2.重复享受医疗保障待遇；
3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。涉嫌刑事犯罪的，移送司法机关处理。
四、我市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励制度是什么？
答：2019年12月，市医保局联合市财政局制定印发了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则》。
（一）发放条件：举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励。
1、举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；
2、举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；
3、举报人选择愿意得到举报奖励。
（二）奖励金额：
1、举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合，单个奖励金额最高不超过10万元。
2、市级医疗保障行政部门按照案件查实金额5%给予奖励，不足200元的给予精神奖励。各县（区）医疗保障部门会同同级财政部门，结合当地实际情况，确定当地奖励标准。
3、举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员，并提供可靠线索的，按案件查实金额的1%提高奖励标准。