揭秘!保险公司是如何调查客户病史记录?

对于不懂保险的人来说,买保险之前得过病要不要告知给保险公司都不知道,就稀里糊涂的把保险给买了,然后一直误以为就有保障了。

结果,当出险需要理赔的时候,保险公司就直接给拒了。给的理由就是,隐瞒健康情况,没有做到如实告知。那么,保险公司是如何查到以往的病史资料的呢?

今天,老蟹就为大家详细介绍“保险公司是如何进行核保调查”的话题,本文主要围绕这几个方面展开:

保险公司有权调查公民个人信息吗?

买保险为什么要如实告知健康情况?

大家在购买保险的时候,保险公司都会要求客户如实填写健康问卷,但到底是如实告知还是隐瞒病史,完全取决于客户的诚信。

就算客户隐瞒了自己的健康情况而投保,保险公司也不会立即去调查客户的医疗资料。

除了上面的原因之外,老蟹还认为有一个重要的原因,让保险公司没有必要去调查客户,因为根据《保险法16条》规定:

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

所以,客户是否如实告知,其实对保险公司来说根本无所谓,保险公司巴不得客户隐瞒,这样等将来出现了被调查出来就可以不赔了,白赚了保费。

说了这么多,老蟹只想告诉大家,对保险公司来说,最重要的其实就是核保调查,因为涉及到理赔,关系到钱,保险公司肯定不会马虎的。

一般情况下,若是理赔金额不是很高,也没发现哪里有问题,保险公司就审核一下资料,直接给出理赔金了。

保险公司理赔核保会警惕哪些情况?

刚刚也提到,保险公司认为客户理赔金额不高,也没有发现任何问题,就很快给出赔偿金额。但如果出现以下四种情况,保险公司会格外警惕。

第一种:理赔金额高

保险公司对于赔付金额比较高的案件,会高度警惕,并且,会采取特案特办的方式处理。还会从财务负债情况去着手核查客户的投保动机。

第三种:投保不久就申请理赔

买保险都有一个等待期,当等待期过了,就来申请理赔的案件,保险公司需要排除带病投保的可能。所以,这种情况,保险公司调查会相对仔细一些。

第四种:理赔频率过于频繁

保险公司有哪几种调查手段?

现在保险公司的理赔调查主要有两种形式:第一种,把理赔调查外包给专业的调查公司,这种方式适合小保险公司;第二种,保险公司有自己的理赔调查团队,这种方式适合大公司。

虽然调查起来很复杂又麻烦,但只要它们想查,那么,就一定会仔细核查。一般会通过以下四种方式查证:

1.查社保或者农村合作医疗就诊记录

目前社保或者农村合作医疗使用非常广泛,而调查医保就诊记录是保险公司最常用的手段之一,只要你在医保账户上做了记录,都能调取出来,想在这方面隐瞒骗保是几乎不可能的。

还有,社保卡是不可以随意借给他人使用的,只能本人使用。而且,每个地区都会有详细的管理规定。因此,医保卡的就诊记录就可以被认为是持有人的既往病史依据。

同理,对于商业医保也不能随意外借,严格来说,保险公司理赔时也都以白纸黑字的记录为依据。一般能用身份证号在医院查到的记录,保险公司也都查的到。

2.医院就诊理赔记录、体检机构体检记录

有些单位会组织员工每年定期体检,体检后都会出具一份体检报告。报告中有正常范围的标注,也有高于或低于正常数据的标注。如果体检提示的异常项目,属于健康告知询问的范围,是需要如实告知的。

毕竟,现在医院的病历会录入医院的电子档。你某年某月,得了什么病、买了什么药、照了什么片子、做了什么化验,都有电子记录。

从2017年起,我国正式实施《电子病历应用管理规范(试行)》,其要求对患者的病历进行严格的存储,包括:门诊病历记录保存不少于15年,住院病历保存不少于30年。

还要强调的是,国家允许开设的综合性医院、专科医院、社区医院、乡镇卫生所(站)、妇幼保健站以及一些社会体检等机构,都是可以调查取证的。

3.同业公司理赔记录

互联网时代,各保险公司的数据交互合作也在逐渐加深,一般在理赔之前,保险公司都会去查一下其它保险公司有没有理赔过、理赔的理由是什么。目前这种同样调查也是比较常用的办法。

在2018年6月份,中国银保监会出的《保险实名登记管理办法》征求意见稿,以后所有保单信息,都会被统一记录在一个系统里。你的购买、拒保、理赔信息,都将被所有保险公司共享。

4.委托专业的调查公司或侦探机构深入调查

很多专业的第三方调查公司,会有自己的人脉关系网,包括但不限于医院、疾控中心、体检中心、卫生局、社保局、同行等。所以即使有些情况可能不好查,但是,只要他们想查,掘地三尺也可能查出来。

此外,保险公司还会寻求公安、法医等部门的协助,通过这些途径和方式,基本上都能做到对每起理赔案件的真实核查,杜绝骗保。

给保险小白投保建议

1.投保前,没有必要主动体检

很多人对保险理赔不了解,为了避免发生纠纷,会主动去体检。这种情况是必要的。对于健康告知,只需要根据现有已知的信息进行如实告知即可,没有必要特意去体检证明自己是符合健康告知的。如果没有体检,也不知道自己是否有病,就不存在隐瞒病情的情况。

2.体检异常的项目,都需要告知吗

很多人去体检,或多或少都会有一些毛病。有些人在投保时,担心保险公司理赔会耍赖,就一股脑把自己从小到大的就医情况全部告知。这样的做法,其实是没必要的。

我们国家采用询问告知主义。简单来说,询问告知主义就是如实做答,有问必答,无问不答。关于答,应该在自身知晓的范围内回答。

比如投保时询问了是否患有某种疾病,被保险人患有某种疾病自己确实不知道并且没有想过医学检查诊断结果证明自己应当知道,这类情况即使回答否,也不能算作不实告知。

对于保险公司没有询问的,就算我们知道某个指标存在异常,也无需告知。

3.如果身体出现异常情况,投保时业务员说不用告知,那怎么处理呢

不管是业务员还是投保人,都应该遵循最大诚信原则,进行如实告知。如果遇到这种类似情况,那么,投保人就尽量保存沟通中的聊天记录/录音/语音等,可以向保险公司投诉。为了避免不实告知情况的发生,建议直接自己填写健康告知,不要由业务员代填。

4.如果身体出现异常,怎么投保更合适

首先,我们要清楚明白自己的身体情况,然后在挑选产品。尝试多家投保,有些保险公司对某种疾病核保宽松,有些保险公司对某种疾病核保严格。所以,老蟹建议大家先智能核保,不会留下核保记录,避免客户多家拒保情况。

老蟹总结

随着互联网快速发展,保险公司核保手段只会越来越先进,骗保成功的可能性越来越小。所以,在购买保险时,投保人要遵循最大诚信原则,做到如实进行健康告知,理赔时才能顺利拿到理赔金。

THE END
1.保险公司也可以查到体检记录吗?保险公司会查看体检记录。如果保险公司对某个案件有疑虑,他们通常会自己或委托第三方进行调查。这些调查方式包括但不限于走访当地体检机构,查看被保险人工作单位组织的体检报告,走访社保中心以查看被保险人的医保使用记录,还会调查被保险人的过往诊疗史和住院史等。因此,当你在购买需要健康告知的保险时,一定要如实告知你...https://www.xyz.cn/toptag/baoxiangongsiyekeyi-682143.html
2.保险公司如何调查病史?一文带你了解清楚!理赔报案的时候要提交资料,病历、出入院小结一般是必须要提供的。经常看到有些病历上面写着,7年前有过肾病、头晕2年、5年前做过XX手术、几年前体检有过什么异常之类的都没有告知。 02 想不起的病史,保险公司会查到吗? 1、查社保就诊记录 虽然原则上社保记录只有本人才可以查询,但必要情况下保险公司是有资格进...https://www.jianshu.com/p/d728eafe988e
1.保险理赔调查的秘密,你不可不知!一、保险公司有权利调查医疗记录吗? 1、保险公司为什么可以查看我们的就医记录?难道是有不可告人的利益纠葛? 当然不是。 国家卫生计生委、国家中医药管理局在2013年联合发布的《医疗机构病历管理规定(2013年版)》中的第二十条规定: 所以保险公司取得我们的授权,提供合法材料的情况下,医院是可以根据需要提供患者部分或...https://maimai.cn/article/detail?fid=1839380498&efid=gH3QnU2odknOx-Jmc9YKEA
2.保险公司是如何调查就医记录的?19年2月,胃病发作,住院治疗,最终确诊为胃癌。医生问他父亲的既往病史,怕耽误治疗,把以前查出胃溃疡的事,做了哪些治疗,全部告诉医生。患者病情主诉,医生都记录在了病历上。 理赔时,保险公司看到病历上写着“患者5年前有胃溃疡”,拒赔了。 -04- 哪些情况不会调查? https://weibo.com/ttarticle/p/show?id=2309404607825656545461
3.理赔内幕揭秘:有病史,保险公司是怎么查到的?针对理赔审核过程中发现的一些疑点,保险公司调查人员会与案件相关人进行面对面访谈,了解各种细节,还会走访被保人的生活环境,包括小区、单位附近药房,向亲友、同事、邻居了解情况等。 五、查同业理赔情况 为及时发现骗保等异常,保险公司之间具有数据共享平台,通过该平台可以了解到客户在其他保险公司的投保记录、理赔记录等...https://www.douban.com/note/831864824/
4.保险公司怎么调查我们的病史?谁给的权利?不是侵犯隐私?保险公司有权利调查吗 就医记录、既往病史这些都是属于个人隐私,保险公司凭什么调查我们呢? 医院未经当事人允许向保险公司提供病历属于泄露隐私吗? 其实,在大家购买保险过程中,已经授权了公司公司调查的权利。 以复星联合健康保险公司为例: 可以看到,在购买过程中,保险公司会出具相关文件,需要仔细阅读同意后,才可进行下...http://www.360doc.com/content/21/0224/20/71057522_963787056.shtml
5.保险公司通过什么方法来查病史?会查多久以前的病史?很多购买过保险的朋友都明白,保险公司在给消费者申请理赔的时候,都会查询消费者的病史。如果查到之前已经患有疾病的历史,且没有如实告知保险公司,那么保险公司就会拒绝赔偿保险金。那么问题来了,保险公司通过什么方法来查病史?会查多久病史?接下来就跟大家聊聊这个话题。 https://www.cpic.com.cn/c/2020-12-01/1613560.shtml
6.保险公司理赔调查流程是什么调查哪些内容保险星球保险公司接到理赔申请时,一般会通过核赔部,专业的调查团队对保险事故真伪进行核查,有些保险公司还会请第三方调查公司介入,理赔调查不可怕,也不神秘,是保险公司的正常工作程序,投保者只要做好如实告知,就不用担心理赔纠纷。下文看看保险公司理赔调查流程是什么? https://m.huize.com/hz-planet/article/12246
7.保险公司会查多久病史?通过什么方法来查病史?而这里体检报告能不能查到要分两种情况: (1)在公立医院体检,往往是提交身份证,所以根据身份证留下的记录,是一定能查到体检报告的; (2)若在私立体检机构,体检报告能不能查得到,就要看情况了。 2.医保卡 保险公司会调查被保险人医保卡的使用情况,包括在医院的就诊情况,买了什么药,什么时候买的,都能查看。 https://www.naibabao.com/comment/index/show/id/16536.html
8.保险公司怎么调查既往病史主要用这些方法3.查询医院的诊理赔记录、体检机构体检记录。 信息化、大数据化时代,病人的病例都记录在数据上,保险公司只要合法地去医院查找,便可以找到病史。在医院门诊病历最少保留15年,住院病历最少保留30年,医生都得按照标准模板写电子病历。 4.委托专业的调查公司进行深入调查。 https://www.cnq.net/baoxianzhishi/84692.html
9.医保病历审核常见问题9篇(全文)病案作为医疗保险报销的凭证,完整的记录了参保人员病情的发生、发展及转归情况,是参保人员住院过程的有利书证。病案内容记载的及时性、真实性、完整性直接影响着患者报销、医院垫付资金到位、医保拒付金额。为了确保“医、保、患”三方利益,医院在病案管理中的医保病历审核尤为重要。现就我院医保病历审核中存在的问题...https://www.99xueshu.com/w/file7rjkmrxi.html
10.浙江省永康市法律援助工作手册——工伤保险待遇纠纷常见问题解答携带本人身份证、用人单位《公司登记基本情况》表、劳动合同、上岗证、工资单、单位盖章的工资表或欠条、银行转账凭证、认定工伤决定书、职工伤残程度鉴定表,救护车出车记录、病历、医疗发票、出院小结(若遗失,可请原医疗医院复制),短信、微信、QQ聊天记录、照片,录音、录像等材料。如果工亡的还应携带认定工亡决定书...https://www.moj.gov.cn/pub/sfbgw/jgsz/jgszzsdw/zsdwflyzzx/flyzzxzcxx/zcxxfyzl/202011/t20201120_188977.html
11.病历质量检查记录(精选14篇)2、每月在科联会上通报病历质量检查情况。 3、每季度在医疗质量简报上将病历质量检查的具体缺陷及奖惩情况反馈给各科室。 篇3:病历质量检查记录 1 分析方法 将本科2 0 1 0年7-1 2月的出院病历8 3 6份, 在上交病案室前参照《病历书写规范》及本院《护理病历书写评分标准》进行检查评价。 https://www.360wenmi.com/f/filee6ozstqv.html
12.交通事故伤保险公司会要病例吗?伤保险公司是会要当事人的病例的;只要证明材料齐全保险公司才会给予相应的赔偿;如果受害者有伤残的情况,一般还需要提供伤残的鉴定书,这样才能给一次性的伤残金额。接下来跟华律网小编一起来看看。 一、交通事故伤保险公司会要病例吗? 需要的。 交通事故找保险公司理赔,只有发票需要原件,其他病历资料可以是复印件,但...https://www.66law.cn/laws/2234376.aspx