北京东城法院雇主责任保险案件典型案例
（2024年1月发布）
目录
（一）案例一：雇主责任保险当中的“雇佣关系”不应特指劳动关系，应作广义解释
（二）案例二：雇主主张的保险金，不应超过保险合同约定的限额
（三）案例三：事故发生的原因难以判定，依法按比例支付保险金
（四）案例四：保险公司已履行提示说明义务，适用减轻责任条款的规定
（五）案例五：企业未做好保险合同约定的安全防护措施，保险公司依法免除保险责任
（六）案例六：保险金请求权的主体应当为实际承担雇主责任的被保险人
案例一：雇主责任保险中的“雇佣关系”不应特指劳动关系，应作广义解释。
基本案情：B公司作为投保人和被保险人向保险公司投保了雇主责任保险，保单保障的雇员名单中包含张某，同时张某所在A公司被列为共同被保险人。雇主责任保险条款中载明，雇员的定义指与被保险人存在劳动关系、事实劳动关系的年满十六周岁的劳动者及其他按国家规定和法定途径审批的劳动者。张某在A公司车间工作时发生事故导致十级伤残。A公司请求保险公司支付已向张某赔付的医疗费及伤残保险金。保险公司认为，张某与A公司之间属于劳务关系，不属于劳动关系，张某不符合保险条款中载明的“雇员”定义，拒绝理赔。
法院经审理认为，雇佣关系不特指劳动关系，作为雇佣关系中两方主体的雇主和雇员，亦不特指劳动关系中的用人单位和劳动者。保险条款将雇员的定义限缩为劳动关系中的劳动者，有违一般社会公众对雇员的通常理解和其作为法律术语的通常含义，极易造成投保人对保险条款中雇佣关系内涵的误解。A公司作为共同被保险人，不论A公司与张某之间是劳动关系还是劳务关系，均在保险责任范围内，法院据此判决支持A公司的诉讼请求。
法官解读：雇主责任保险承保的是雇佣关系中的雇主赔付风险，有利于促进劳动者权益实现，降低企业赔付成本。对“雇员”条款进行狭义理解，不符合雇主责任保险产品的设立初衷与一般公众的通常认知。雇主责任保险条款中“雇佣关系”及“雇员”的定义，应做广义解释。
案例二：雇主主张的保险金，不应超过保险合同约定的限额。
基本案情：A公司作为投保人和被保险人向B保险公司投保了雇主责任保险，保单保障的雇员名单中包含李某。特别约定清单中约定了伤残赔付比例和赔偿金额计算方法等。保险期间内，李某在处理专项滑轮引绳时，引绳突然断掉，弹到右眼，导致受伤。A公司向李某赔付后，起诉要求保险公司支付保险金。保险公司认为，A公司未及时报案，导致事故真实性无法核实，且主张的项目、金额超过保险合同特别约定的范围，拒绝赔偿。
法院经审理认为，A公司提交的证据能够确认保险事故的性质、原因、损失程度，保险公司应予理赔。关于应付理赔款项目及金额，应以保险合同约定为准，A公司已向李某支付的超出该金额的款项，系A公司自愿向李某给付，不属于B保险公司依法应当赔付的范围。
法官解读：雇主责任保险合同对于承保范围与保险金额的约定，系投保人与保险公司协商确定的结果，对双方具有法律约束力。被保险人依据保险合同申请理赔时，应按照保险合同约定及法律规定核定理赔范围及金额。雇主超额赔付的部分，保险公司不承担保险责任。
案例三：事故发生的原因难以判定，依法按比例支付保险金。
基本案情：A公司通过B公司向保险公司投保雇主责任保险，A公司法定代表人谭某作为雇员列入保险单附件。后谭某在从事楼面外墙清洁工作时不慎高坠，抢救无效死亡。谭某家属起诉A公司要求支付工伤保险待遇一案获得法院支持后，因A公司无力赔偿而执行终结。谭某家属起诉保险公司，要求保险公司支付雇主责任保险赔偿款60万元。保险公司认为，A公司任用未取得中华人民共和国特种作业操作证的人员从事高空作业，并导致作业人死亡的严重后果，具有故意和重大过失，属于保险责任免除的范围，保险公司不应赔偿。
法院经审理认为，谭某高坠致死，究竟是因为未取得特种作业人员资格证书，缺少必要的安全保障知识及操作技能，还是因意外，无法确定。保险公司在接受投保人投保时，未对从事高空外墙清洗人员是否具备特种作业人员资格证书做出必要审核。A公司任用未取得特种作业资格人员从事高空作业，增加出现安全事故的风险。综合保险公司与A公司的过错程度以及保险条款免责事由的约定，酌定保险公司承担应付70%的保险责任。
法官解读：按照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。雇主责任保险案件中，雇员发生的事故，是否属于承保事故或者非承保事故、免责事由的难以明确，可综合投保审核要件、保险人预判风险的能力、保险人与被保险人过错程度以及被保险人实际损失情况等因素，并结合公平原则，合理确定保险人承担保险责任的比例。
案例四：保险公司已履行提示说明义务的，适用减轻责任条款的规定。
法官解读：保险合同中的特别约定条款为投保人与保险公司依据被保险人情况协商确定，其中对于免赔率的规定虽为减轻保险公司责任的条款，保险公司已就该减轻责任条款向投保人进行提示说明的，被保险人主张保险金时，应当受该条款约束。企业在投保雇主责任保险时，应认真阅读保险条款，对于安全生产义务、保险人责任免除等内容，必要时可要求保险公司做出解释说明。同时，在日常作业中应配备完整的安全设施，严格履行好安全生产法定义务与雇主责任保险合同约定义务。
案例五：企业未做好保险合同约定的安全防护措施，保险公司依法免除保险责任。
基本案情：A公司通过B公司投保雇主责任保险。A公司员工付某在距离地面14米高的炼钢厂厂房顶部工作时不慎踩空，摔落至厂房地面，经抢救无效后死亡。A公司与付某家属达成赔偿协议支付赔款80万元后，向保险公司索赔。保险公司认为，付某在保险合同中载明的工种为燃气管道工，实际从事工种为杂工，从事高空作业时未按照保险合同特别约定搭设安全网，且高坠原因为未正确系扣安全带，符合保险合同特别约定中不承担保险责任的范围，故拒绝支付保险金。
法官解读：投保人在投保单中确认，保险公司已对免责条款作出明确说明的，该免责条款对投保人及被保险人均具有约束力。企业因投保了雇主责任保险而怠于履行其依法依约应当履行的安全生产义务，则在无形中增加事故风险，未来理赔时，也可能无法获得保险公司的赔偿。
案例六：保险金请求权的主体应当为实际承担雇主责任的被保险人。
基本案情：王某在A公司车间工作时不慎被设备挤伤右手手指，后在医院治疗。在事故发生前，A公司通过B公司投保雇主责任保险（B公司与保险公司具有长期合作关系，可以代理有需求的企业向保险公司投保雇主责任保险）。保险单载明的投保人及被保险人均为B公司，同时列明A公司为共同被保险人。现B公司作为被保险人起诉保险公司支付残疾赔偿金5万元。保险公司认为，王某的单位并非B公司，B公司不享有保险金请求权，事故发生后，在法庭通知A公司参加诉讼之前，A公司从未向保险公司主张过权利，目前已超过诉讼时效，丧失胜诉权。
法院经审理认为，王某为A公司员工，其在工作中发生保险事故，赔偿义务的主体应为A公司并非B公司，保险金请求权的主体为A公司，A公司并未提交证据证明其在法定诉讼时效期限内，向保险公司主张过权利，故A公司享有的权利超过了诉讼时效，不予保护。
法官解读：在代理公司代为投保雇主责任保险的情况下，如果保险合同已列明雇主为共同被保险人，雇主可直接向保险公司主张权利，代理公司仅为名义上的被保险人，并非雇主责任的实际承担方，依法不应也无权获得保险金。在保险事故发生后，实际雇主应当及时向保险公司主张权利，防止因诉讼时效届满而丧失胜诉权。