目前，芜湖市医保局按协议已完成处理措施：全额追回违规使用的医保基金，约谈医院有关负责人，分别移交公安、卫健部门进一步核查处理。
违规使用医保会被定性为骗保吗
根据安徽省医疗保障局的通报内容，芜湖市第二人民医院“涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元”。那么该医院行为究竟会不会被定性为骗保？公安、卫健部门在进一步核查后可能会进行怎样的处理？
“现在医保局认定的是违规使用医保，而违规使用医保和多收钱是两个不同的概念。”中国政法大学医药法律与伦理研究中心主任刘鑫说，目前刑法没有专门关于医保犯罪的罪名，涉及医保或保险的刑事犯罪的罪名主要是保险诈骗罪、诈骗罪、合同诈骗罪。
刘鑫介绍，保险诈骗罪主要是指商业保险，而非这类社会保障的社保，所以一般涉及医保资金的诈骗都是按照诈骗罪或者合同诈骗罪来处理的。但无论是诈骗罪还是合同诈骗罪，都涉及虚构事实的问题。而该事件涉及的过度医疗、过度检查、重复收费、超标收费、套取医保基金等问题都不涉及虚构事实的问题。因此，就目前情况来看直接认定为犯罪的可能性不大。“不过，如果在后续查证中存在虚构病例骗取国家医保资金等情况，则可能属于诈骗行为。”
“实践中，对于欺诈骗保行为的‘数额较大’‘数额巨大’‘数额特别巨大’的认定比较困难。本案涉及的行为是否构成刑法的诈骗罪，要看具体情节。”首都医科大学医学人文学院副教授孟彦辰告诉记者，2021年12月8日发布的《国家医保局公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》对骗取医保基金案件行刑衔接的具体金额没有明确规定，我国刑法第266条没有区分单位（法人）犯罪和个人（自然人）犯罪，也没有将情节严重的医保基金诈骗罪和一般的欺诈罪予以区分，所以导致司法实践中如何认定刑法规定的“数额较大”的标准来确定诈骗罪，一直是困扰司法界的难点。
中国医师学会法律事务部主任邓利强则提醒说，在进一步查证过程中，要考虑到医疗诊治的复杂性，医疗是具有强烈个体化、个性化服务的行业，“应安排专业医生参与查证，不能只由财务人员去调查落实该医院医保使用问题”。
患者的医疗账单是怎样形成的
那么，每位患者的医疗账单是如何形成的，医院又是如何记账的？
“基于医疗诊疗项目定价的标准，由临床医师下达医嘱按规范和实际诊疗情况填写就诊人的病案记录，各个医技部门根据医嘱内容和病案记录，将医疗服务项目（药品、医用耗材）的名称、数量、价格、计价单位、金额等信息进行翔实的记载，形成患者每日的明细清单。”孟彦辰说，患者出院或离院时，这些明细清单依据财务指标归类汇总形成结算清单，再根据医保支付政策，划定医保基金、救助（补助）资金、个人自付资金等方式按照规定承销比例进行支付。一般情况下，在个人承担一定自付费用的前提下，剩余大部分医保费用都是通过医保支付的形式由医保部门统筹支出向医院付费。
据首都医科大学医学人文学院卫生法学系讲师乔宁介绍，医院记账分为五步：
摘要总账。医院财务部门会首先汇总收到的各种票据、凭证等财务文件，然后进行摘要总账。
凭证录入。把各种财务凭证逐张录入票据中，根据凭证的类型，将其记入各个科目的明细账户中。
账户做账。根据凭证分别在应收账款账户、应付账款账户、现金账户、库存账户和收入账户等财务科目中进行记账、核算收支。
核对编制月末(季末)报表。在月底(季末)，对所有财务凭证进行核对，在各财务主科目中结转，准备财务报表。
期末结账。期末会根据法定要求，做一次期末结账，确定本期的收入和支出。
虚开诊疗项目等乱象缘何频发
本案中，患者家属发现，芜湖市第二人民医院还涉嫌虚构治疗项目，如虚构患者接受运动疗法。《费用明细清单》显示其父亲接受运动疗法231次，共11088元。换言之，其父亲住院117天，平均每天接受2次运动疗法，即便是在患者危重状态等属于绝对康复禁忌的时期也没有例外。
现实中，伪造住院、伪造病历、伪造票据、虚开诊疗项目、虚开用药医嘱、虚假入库、冒名使用医保卡等现象并不鲜见，背后原因为何？
“一直以来，我国医院传统的医保支付方式是按项目付费，即根据诊疗过程中用到的所有药品、医疗服务项目、医用耗材等，医院在诊疗过程中使用多少，医保和患者根据比例就支付多少。”孟彦辰说，这种传统制度模式下，慢慢就会滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为，造成医保基金过量支出、医疗资源过度浪费等严重后果，而且使得参保人承担过多的医疗费用开支，产生更重的经济负担。
刘鑫提到，我国对医院的定位一直都是非营利性、公益性的医疗机构，却没有相应的费用支持，医院陷入生存和发展的“尴尬”局面。“目前乡镇卫生院有国家补贴，人员工资有相应保障，省级甚至国家级医院又在大量吸纳病人，而一些地级市的三甲医院、县级医院就处于‘两头受气’的局面，其技术也不如省级医院，就会想尽办法增加收入，可能会驱使其‘动一些歪脑筋’。”
“医院管理人员、医务人员对医院违规使用医保资金持淡漠态度，认为从医保资金中套取费用并不是大事，大不了退回去或者罚款。此外涉及科室的效益问题，医院会对科室下达一定的创收、绩效等目标考核的要求。在这样的动机驱使下，一些医院会打‘擦边球’，甚至直接违反国家医保政策的规定。”刘鑫说。
乔宁认为，个别医生为了增加利润，违背职业操守，诱导求医者增加不合理的医疗需求，利用诊断、处方的权力为患者做不必要的治疗，或直接利用信息优势联合参保患者编造虚假的住院信息，骗取医保基金。还有一些社会医疗保险机构的部分工作人员不认真履行职责，对虚假的医疗资料不予审查，便向他人支付医疗保险基金，或利用自己的职务便利，和参保人共同骗保，为骗取医疗保险基金提供便利。
医保基金监管机制如何有效落实
据孟彦辰介绍，试点地区的医疗机构在新型付费模式下，主动控制成本，减少不必要的诊疗、医药以及耗材项目，精细化管理程度提高。“医院的效率、资源配置等多项绩效指标均有了明显改善，比如例均费用、医药耗材费用、住院时长等指标逐年下降，给老百姓看病就医减轻了负担。这两种医保支付方式的改革都是通过打包定价的方式，促进医疗机构转变运行机制，促使医疗服务提供方主动控制成本，为参保群众提供健康所需要的最适宜的服务。”
“但芜湖市第二人民医院超收21万元医疗费这一事件，也暴露出我国医保基金监管机制未能得到充分有效的落实。”孟彦辰说。
在他看来，医疗保障最大的特点是第三方付费，这使得医保基金在管理、使用、支付等各个环节存在各种道德风险。从世界范围来看，在整个社会保障体系建设中，医疗保障的困难最多。由于社会医疗保险本身是一种多元付费的体系，基金本身也存在碎片化的现象，监管的主体多，利益关系非常复杂。“因为医保不仅负责筹资，还负责管理医疗服务的供给，而医疗服务行业的各种特殊属性，如医患信息不对称、医疗产出不确定、医疗保险的道德风险等，都使得监管医疗保障基金存在困难，需要较强的技术手段和制度约束。”
乔宁也提出，就我国目前的医保基金监管而言，监管单位数量较多，涉及医疗服务提供方、政府、医疗保险监管机构、药监局以及保险公司、会计师事务所等第三方机构。然而，各个部门本身归属于不同的领域，具有不尽相同的职责范围，其在监督管理过程中存在交叉管理和重复监管问题。
受访专家认为，应当健全完善基金监督检查、智能监控、举报奖励、信用管理、综合监管、社会监督等行业外部的监管制度，共同保障医保基金的安全和合理使用。同时推进行业自律管理，引导和支持医药卫生行业组织在促进行业自律等方面发挥更好的作用。
“当前我国刑法和社会保险法中有对骗保行为的处罚规定和对基金监管的部分规定，但并未对医保基金的违规使用环节进行全过程的规制。因可能侵害医疗保险基金的主体复杂，故丰富立法、细化医保基金监管的法律法规、建立多角度的医疗保险监管的法律体系是当前迫切的任务。”乔宁说。
孟彦辰建议，进一步推进医疗信息化，实现收费透明化。医院通过信息化手段将各项收费公开透明地展示给患者，使患者能够清楚了解各项费用的具体情况，从而增强对医院的信任度和满意度。另外，尽快出台针对智能监控系统的标准体系，深入推进医保智能监控制度发展，强化医疗保障信息基础设施建设，维护信息平台运行安全，实现“保障医保数据安全”与“打击欺诈骗保”的有效平衡。
“建立科学有效的监管机制需要政府、社会和医院共同努力，通过完善法律制度、加强行政监督、推进信息化建设、智能监控以及加强教育和培训等多种手段，全方位加强对医保基金使用的监督和管理，促进政府监管、社会监督、行业自律和个人守信有机结合，从而保障患者的合法权益，推动医疗卫生事业的健康发展。”孟彦辰说。