［关键词］社会保障基金管理；医保；监督管理
实施新的国家医疗保险制度对提高医疗卫生水平以及解决“看病难、看病贵”的问题至关重要。随着医疗保险制度的不断发展，越来越多的人参加医疗保险，城市医疗保险、农村新农合保险的普及普惠程度越来越高。这实际上给医疗保障部门的医疗保险基金管理带来了巨大的压力和挑战。建立一个良好的医疗保险制度对于提高医药机构市场的竞争力和病人的忠诚度有着积极影响。医疗保险自建立到不断健全、完善，已经走过了十多年，然而随着制度的改革，医保基金监管出现的问题也逐渐显现。通过加强对医保基金的有效监督管理，为医保基金安全提供充分的保障，才能实现确保整个医疗保障体系的健康发展。本文将分析医疗保险基金管理中出现的问题，并提出了基于目前现实情况切实有效的改善对策。
1医保基金管理存在的现状
1．1医保监管体系不完善，监管法律不健全
由于参保人数逐步增加，医保管理工作的压力越来越大。目前，医保基金主管部门主要采用协议的方式对医保定点医疗机构实施管理，人工核查作为管理的主要方式。医保业务的专业性较强、涉及环节多，同时定点医疗机构分布广、数量多，住院患者数量庞大，导致监管工作量大。监管队伍配置不足、管理职责分工不够明确，采取的监管手段也比较单一，难以满足实际的需求。我国在医保基金监管方面制定了《中华人民共和国社会保险法》，但是缺乏对一些违规行为的惩罚规定。在法律条文中，规定通过欺诈或其他手段骗取医疗基金的行为，需要赔偿一定的金额。但是对行为的内容并没有进行明确的规定，主要交由医疗行政部门判断该行为的合法性，使得医疗机构和医疗行政部门之间存在较多的矛盾。一些现行的法律和社会保险法存在衔接困难的问题，在刑法现有的法律条文中并没有明确规定对骗取医保基金行为的惩处，移交到公安机关，难以形成立案的标准。同时，违规成本低、惩罚措施落实不到位等原因，医疗机构和药店即使在受到惩罚后也可能出现再次违规的情况。乏力的监管、不严的惩罚间接导致管理乏力，医疗保险基金的保障机制被弱化。
1．2骗取、套取医保基金现象严重
《社会保险法》仅规定了以欺诈、伪造证明材料手段骗取社会保险基金支出的对应处罚规则，但是对具体哪些行为属于“骗”国家层面还无法律法规给予细化，实践中各部门对“骗”的含义、范围、起点等还存有较大争议。同时还存在行政监管与协议管理、刑事司法的衔接还不够流畅，行政监管与协议管理的边界还不够清晰，涉嫌犯罪移送司法机关的标准还不明确，部门间监管难以形成合力、部门内行政和经办监管权责不清、上下部门间统筹不够、监管部门建立激励约束机制不足、发挥医疗机构主动作为不够等问题。导致三部门间对骗保案件谁先谁后处理不明确，衔接转换不通畅。
2完善医保基金管理的建议
2．1完善监管体系，强化医保定点协议管理
加强医疗保障体系信息化建设，建立医疗机构信息共享平台，实现住院票证网络查询和住院信息查询共享，并将医保卡、农合卡使用情况计入个人诚信档案，与报销额度挂钩。强化医保定点协议管理，根据国家医疗保障局办公室发的《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》医保办发〔2018〕21号文件，进一步完善和细化协议内容，重点对限期整改、暂停结算、暂停协议、解除协议等处理措施，明确对应的违约行为。加强协议管理，加大查处力度；加强对定点医药机构的监督检查，构建现场检查与非现场检查、自查与抽查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合，相补充，多维度，全覆盖的检查模式，完善医保智能监管平台。加强“事前提示、事中提醒、事后处置”全过程监管。加强医保基金精算平衡管理；及时预警基金运行风险，强化基金支出增速红线，对于支出增速过快的省市县和医药机构，开展定期约谈，及时化解风险。
3结语
作者：曾勤单位：武汉大学政治与公共管理学院
医疗保险基金管理篇2
近年来，随着医保制度的不断完善，对解决百姓看病难题发挥了积极作用。同时，医保基金在运行过程中也暴露出了一些问题，如擅自挪用医保基金，超药品目录用药、以物代药等侵蚀、滥用医保基金的问题层出不穷，导致医保资金更为紧张，不利于发挥医保基金服务于人民群众的积极作用。因此，通过对医保基金管理中的问题进行分析，并采取积极措施规范管理，对于解决看病难、看病贵等社会问题就有重要意义。
一、加强医保基金运行管理的重要性
医保基金是人民群众的“保命钱”“救命钱”，守护好医保基金，确保医疗保险事业的稳健可持续性发展，离不开医疗保险基金的安全有效运行。只有加强医疗保险基金制度建设，落实医保基金的监管，优化基金会计核算管理等作为医保基金事业发展的重要工作，并推动医保基金各项政策法规落到实处，预防医保基金流失，从而最大程度的维护参保群众的医保权益，达到医保基金运行管理健康稳定发展。医保基金规范运行，有助于保障资金的安全，防范资金被人为占用和挪用，保证医保资金全部用于公共医疗服务，同时，有助于保障医生用药的规范性和医德建设，引导医生提高用药规范性和合理性，避免医院为了追逐利润而使用大处方，提高医保资金的覆盖面和使用效益。
二、医保基金运行管理中存在的问题
（一）医疗服务管理模式滞后
有些医保基金运行管理部门，缺乏内部控制意识，导致基金管理规范化、法制化建设存在于表面流于形式，不具有约束力；在医疗服务过程中涉及诸多环节，如经办服务触角延伸不足，未打通服务群众“最后一公里”，经办服务局限于县级医保大厅，乡镇便民服务中心效能不足，不能为群众提高便捷的医保服务；在手工报销过程中所产生的往返车费、误工费、票据及清单打印费以及结算周期长等现象，给参保群众带来负担和麻烦，同时降低了对经办服务部门的满意度。由于宣传工作不到位，参保群众对医保政策知晓少，参保意识薄弱且没有强制性措施，低保、特困、建档立卡贫困户参保不积极，尤其是城市低保人员，社区与管理单位相互交叉，形成“两不管地带”。
（二）医疗服务过程监管不力
（三）医保基金财务核算管理不规范
（四）医保基金的筹集不到位
现阶段，社会医疗保险的筹集模式为各方资金缴纳的，以财政税收为主，政府补贴为辅，覆盖大部分人口，然而，医保基金征缴率仍偏低，部分单位存在不缴纳医疗保险费用。比如，有些经济效益好的企业在给职工参保时并没有做到全部纳入，存在欠缴未缴，缴费不及时，使其职工不能享受或不能及时享受医疗保险待遇；而经济效益差的企业，对于职工参保更是无能为力；还有些单位及个人对医保基金政策的不了解，存在着顾虑，导致部分医保基金不能得到筹集。
（五）医保经办服务能力薄弱
三、改进医保基金运行管理的对策建议
（一）加强制度建设并优化管理模式
（二）健全内控制度强化医保基金监管
（三）优化医保基金财务会计核算管理
（四）丰富医保基金筹集方式
（五）加强任务管理和绩效考核
四、结束语
作者：栗青云
医疗保险基金管理篇3
一、引言
医疗保险基金管理是医疗保障体系的“心脏”，医疗保障体系能否可持续、稳步运转由医疗保险基金管理水平、管理模式所决定，它不仅保障具体的参保人员是否能够及时、有效地获得医疗卫生服务，甚至从宏观角度而言，事关全社会最基本的民生保障，因此有必要对医疗保险基金的风险防范进行探索。
二、文献综述
(一)医疗保险基金风险防范方面
李建梅(2000)认为疾病风险是医保基金风险主要风险,因此降低疾病风险就能减少医保基金的风险，故而应当事前就进行控制，通过多种途径减少参保人员患疾病的风险，从根源处来减少医保基金的风险[1]；罗健（2014）通过多方面研究医疗保险基金当前所存在的问题，以及问题背后深层次的原因来探讨如何完善我国医疗保险基金风险防范[2]；马丹旦(2020)认为医疗保险基金是否会出现较大风险与医疗保险基金管理水平是紧密相连的，提出我国应加大医疗保险基金风险管理力度，对可能存在的医疗保险基金风险及时采取有效风险防范措施，进而确保医疗保险基金安全稳定运行[3]。
(二)医疗保险基金可持续发展方面
三、医疗保险基金风险的内涵及分类
医疗保险基金风险是指在筹集、投资和支付医疗保险基金的过程中，可能发生并产生负面影响的非预期或非计划的事件和损失发生的不确定性。医疗保险基金风险种类颇多，目前，我国主要存在以下三种分类方法：
(一)基于基金运行过程进行划分
可分为融资风险、支付风险和投资风险。融资风险极其容易受到社会经济的影响，支付风险是决定医疗保险基金稳定的最重要因素，是三大风险中最重要的，也是最难控制的风险。而投资风险是风险现象在投资过程中的表现，它随着投资活动的进展而变化。不同投资阶段的风险性质和结果也不同，具体而言，投资风险是指从决定投资开始一直到投资结束的整个期间，由于社会经济或者其他多方面因素的影响，使得投资回报率远远低于投资前预期回报率。
(二)基于风险类型进行划分
(三)基于医疗保险制度进行划分
四、医疗保险基金风险运行现状
医疗保险业务管理风险存在于整个医保基金运行的方方面面，参保人员资金的收集与支付，参保人员的个人信息等等，高效的管理有力保障医疗保险基金的安全与统一，能直接影响参保人员是否能获取、享受福利。
(一)业务经管风险特点
(二)经办机构风险体现
五、医疗保险基金运行风险的防范机制探索
(一)划分职责范围，严格按流程办事
(三)不断完善基金结余标准,降低基金支出风险
一方面，组建保险基金监督部门，针对医保预算编制、审核和批复，医保预算的执行和调整等全过程施行监督[11]。另一方面，医保基金的运行具有排他性，根据地域资源不同，该地区的居民体质也不尽相同，因此不同地区的收支也不同，建设资金预算数据库，降低基金支出风险。
(四)扩张服务内容,应对新的形势变化
(五)完善医保转移支付机制，应对参保人口流动
六、结语
随着社会医疗保险的逐步发展，基金在日常运行过程中呈现问题多样化、问题日益复杂化趋势，从而导致医疗保险基金风险管控难度也在加大，对风险提前预防的要求也在增大。随着参保群体范围逐渐扩增，医疗保险制度逐步普遍适用，医疗保险基金存在的问题逐步增加，为了确保医疗保险基金能稳步运转，必须配备与之相适应的医保基金管理体制和机制，使其更加科学和规范，进而全面提升我国医疗保险资源配置的效率。此外，医疗保险基金在运行中存在的道德风险，也是影响医疗保险运营的重要问题，因此在防范医疗保险基金风险时应当从可持续发展的角度出发，提高医疗保险基金的管理水平，以减少医疗保险基金不必要的流失。
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