我国基本医疗保险基金使用现状、存在问题及解决对策
邓时玉
四川大学公共管理学院，四川成都
收稿日期：2022年10月3日；录用日期：2022年11月1日；发布日期：2022年11月9日
摘要
医疗保险基金作为参保人的“救命钱”，其使用状况关系着人们享有医疗保障的水平。本文通过分析我国基本医疗保险基金的使用现状，发现目前我国医保基金使用中还存在着医保基金使用效率不高、医保基金处于贬值的状态、医保基金被挪用和滥用现象依然存在、医疗保险基金面临着收支平衡的压力以及医保基金使用地区间不平衡的问题，因此提出拓展医保基金保值增值的渠道、加强对医保基金的监管、提高基本医疗保险的统筹层次以及逐步取消城镇职工基本医疗保险的个人账户的解决对策，以此来提高我国基本医疗保险基金的使用效率，更好地发挥医保基金的作用。
关键词
医保基金，使用现状，存在问题，解决对策
TheCurrentSituation,ProblemsandSolutionsoftheBasicMedicalInsuranceFundinChina
ShiyuDeng
SchoolofPublicAdministrationofSichuanUniversity,ChengduSichuan
Received:Oct.3rd,2022;accepted:Nov.1st,2022;published:Nov.9th,2022
ABSTRACT
Asthe“life-savingmoney”oftheinsured,theuseofthemedicalinsurancefundisrelatedtothelevelofpeople’smedicalsecurity.ByanalyzingthecurrentsituationoftheuseofbasicmedicalinsurancefundsinChina,thispaperfindsthattherearestillsomeproblemsintheuseofmedicalinsurancefunds,suchasinefficientuseofmedicalinsurancefunds,devaluationofmedicalinsurancefunds,misappropriationandabuseofmedicalinsurancefunds,pressureonmedicalinsurancefundstobalanceincomeandexpenditure,andimbalancebetweenregionswheremedicalinsurancefundsareused.Therefore,itisproposedtoexpandthechannelsformaintainingandincreasingthevalueofmedicalinsurancefunds,strengthenthesupervisionofmedicalinsurancefunds,improvetheoverallplanninglevelofbasicmedicalinsurance,andgraduallycancelthepersonalaccountsofurbanworkers’basicmedicalinsurance,soastoimprovetheefficiencyoftheuseofbasicmedicalinsurancefundsinChina,andbetterplaytheroleofmedicalinsurancefunds.
Keywords:MedicalInsuranceFund,CurrentSituation,Problems,Solutions
ThisworkislicensedundertheCreativeCommonsAttributionInternationalLicense(CCBY4.0).
1.引言
随着医疗卫生体制改革的深入，我国已经建立起了覆盖城乡的基本医疗保险制度，医疗保险基金的规模也日益扩大，有效提高了人民群众的医疗水平。2020年2月25日，中共中央、国务院出台《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确指出健康稳健的医保基金运行机制是医保制度可持续发展的基本保证[1]；2021年9月15日，国务院审议通过了《“十四五”全民医疗保障规划》，继续强调要“加强医保基金监管，提高医保资金使用效能”[2]。城乡居民基本医疗保险制度是涉及十亿多人口的民生大计，其基金使用效率更是对基本医疗保险制度的安全、可持续发展有重要意义。
2.文献综述
3.我国基本医疗保险基金使用现状分析
目前我国的医疗保险基金主要由城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险两大体系构成，是国家和社会为实施社会医疗保险制度而建立起来的一种带有互助互利性质的医疗专项基金。医疗保险基金的使用主要包括基金的收支和保值增值两方面。
3.1.我国医疗保险基金收支的现状分析
1)医保基金累计结余规模较大
Figure1.2014~2020China’smedicalinsurancefundincome
Figure2.Accumulativebalanceofmedicalinsurancepoolingfundforurbanemployeesfrom2008to2020
2)基金支出增速加快，长期面临收支平衡压力
Figure3.Accumulativebalanceofindividualaccountfundofmedicalinsuranceforurbanemployeesfrom2008to2020
Figure4.IncomeandexpenditurerateofChina’smedicalinsurancefundfrom2015to2020
3)总体上，地区间基本医疗保险基金累计结余不平衡
3.2.我国医疗保险基金的保值增值现状分析
Figure5.AccumulativebalanceofbasicmedicalinsurancefundsinChina’sprovincesin2019and2020
Figure6.ComparisonbetweenmedicalinsurancefundyieldandCPIfrom2015to2020
4.我国医疗保险基金使用存在的问题
4.1.医保基金使用效率不高
由前文的分析可知，当前我国医保基金累计结余在逐年上升，甚至于城镇职工医疗保险统筹基金的累计结余也达到了15,327亿元，因此医保基金累计结余规模是较大的。但是由于医疗保险的统筹基金部分是属于现收现付制，因此从理论上来讲，医疗保险基金的结余不应该如此之高，这说明了我国的医保统筹基金使用效率不太高。
Table1.Balanceofmedicalinsurancefundfrom2015to2020
4.2.医保基金处于贬值的状态
4.3.医保基金被挪用、滥用现象依然存在
4.4.医疗保险基金面临着收支平衡的压力
在基金收入方面，随着医疗保险人口覆盖范围的扩大，2006~2008年，我国医疗保险基金收入增速达到30%以上，然而在2009年初步实现医疗保险的全面覆盖后，基金收入增速已经放缓到20%左右3。根据《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》可知，2020年我国医疗保险参保率稳定在95%以上，全国基本医保基金(含生育保险)总收入24,846亿元，比上年增长1.7%。医保基金收入增速从之前的高达30%以上下降到如今的1.7%。并且，在“退休人员不缴费”的政策和我国老龄化程度不断加深的情况下，老龄人口比例的进一步增加将使得缴纳医保基金的人数逐年下降(因为已基本实现全民医保，参保人数很难再有大幅增长)，医保基金使用人群与缴费人群之间的缺口越来越大，未来我国的医疗保险基金收入有进一步放缓的趋势。
在基金支出方面，医疗保险基金支出同样面临较大压力，未来我国医保基金支出增速将逐渐加大。首先，随着我国人口老龄化的进一步加剧，老年慢性病发病率呈现升高趋势，导致医疗保险基金支出将进一步加大；其次，随着人民生活水平的提高，高血压、糖尿病等富贵病发病率有升高趋势，对有限的医疗卫生资源带来严峻考验；再次，技术进步也是导致医疗保险基金支出加速的重要因素，各种新治疗药品、新医疗器械及诊疗手段的提高，在给人们带来优越的医疗条件的同时，也使得医疗费用快速增长，进而使医疗保险基金支出承压严重；最后，面对公共卫生突发事件，医保基金也需要做好基金支出的准备。比如为了应对突发的新冠肺炎疫情，各地医保部门向新冠肺炎患者定点收治机构预拨专项资金194亿元，全年累计结算新冠肺炎患者医疗费用28.4亿元，其中，医保基金支付16.3亿元[15]。
因此，由于我国医疗保险基金面临收入增速放缓而支出增速加剧的双重压力，长期来看，基金收支平衡压力较大，给医疗保险基金的安全稳定使用带来巨大挑战，因此需要提高医疗保险基金的使用效率来缓解医疗保险基金收支平衡压力。
4.5.医保基金使用地区间不平衡
由上文分析可知，我国基本医疗保险基金在地区上处于一个不平衡的状态，大部分东部地区(如北京、天津、河北、上海、江苏、浙江、山东、广东等)和中部地区(如山西、江西、湖北、湖南、安徽等)医保基金累计结余较多，而大部分西部地区(如西藏、宁夏、青海、甘肃等)以及东北地区(辽宁、吉林、黑龙江)的医保基金累计结余较少。虽然总体上我国医保基金累计结余规模是比较大的，但是由于医保基金累计结余地区间不均衡，使得有些地方结余较多，而有些地方结余较少，因而医保基金的使用状况和使用效率都存在一定的差异。
5.影响医保基金使用效率的因素
5.1.医保基金保值增值渠道较窄
5.2.医保基金监管不到位
目前我国频繁地发生医保基金被挪用、滥用的现象，主要就是医保基金监管方面存在不足。
5.3.基本医疗保险统筹层次偏低
医疗保险统筹层次，即医疗保险基金统一筹划的层级和覆盖人群的规模，是民生保障社会化水平的标志，也预示着市场经济的发育程度[19]。通常以各国相应的行政管理层级为参照，对应于我国不同的行政区划层级[20]，医疗保险包含国家级、省级、市级以及县级等统筹层次。其实质是随着社会的发展进步逐渐提升筹资水平以及统筹层次，将保障水平差距进一步缩小，最终确保制度框架的统一[21]。因此医疗保险统筹层次的提升有利于对医保基金进行统一筹划使用。
5.4.城镇职工基本医疗保险个人账户制度的制约
1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的颁布标志着我国建立起统账结合的职工基本医疗保险制度。其中，统筹基金用于报销大额住院费用，个人账户主要用于支付门诊费用。个人账户承担着激励职工参保、支付医疗费用、控制医疗费用过快增长和积累医疗储备资金的功能。自职工医保制度建立以来，个人账户就成为职工医保基金的重要组成部分，在促进公费医疗、劳保医疗制度转型为社会医疗保险制度，培育个人医疗费用责任意识等方面发挥了重要作用[24]。
Table2.Balanceofindividualaccountofnationalemployeemedicalinsurance
6.提高医保基金使用效率的对策
6.1.拓展医保基金保值增值的渠道
一直以来我国医保基金都在遵循着“零风险”运营管理模式，在投资理财渠道日益多元化的今天，无论是银行的金融产品还是资本市场的投资产品，都为医保基金提供了更多的保值增值机会，但仅仅依靠购买国债和转存定期的方式来管理基金，虽然有效的防控了风险，但也使医保基金保值增值产生很大的机会成本，面对日益高起的通货膨胀压力，形成了明显的贬值风险，已远不能满足医保基金保值增值的需要。因此，需要从政策层面逐渐放宽对医保基金保值增值渠道的限制，让医保基金的增值渠道拓宽，比如医保基金累计结存除了可以存银行、购买国债，还可以购买一些相对来说比较短期且稳定的银行理财产品等，从而使医保基金可以获得更多的收益，能够更好地实现基金的保值增值。
6.2.加强对医保基金的监管
对于医保基金被挪用、滥用的现象，必须要加强对医保基金的监管。
第三，完善监管体系，强化医保定点协议管理。加强医疗保障体系信息化建设，建立医疗机构信息共享平台，实现住院票证网络查询和住院信息查询共享，并将医保卡、农合卡使用情况计入个人诚信档案，与报销额度挂钩。加强协议管理，加大查处力度；加强对定点医药机构的监督检查，构建现场检查与非现场检查、自查与抽查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合、相补充、多维度、全覆盖的检查模式，完善医保智能监管平台。
6.3.提高基本医疗保险的统筹层次
当前，我国基本医疗保险并未实现全国统筹，甚至并未全面实现省级统筹，统筹层次比较低。层次低直接造成统筹基金地区间不均衡，各个统筹地区抵御风险能力不一，无法使用大多数人抵御小风险的能力，从而使得医保基金的使用效率不太高。同时，过低的统筹层次造成社会医疗保险“碎片化”，造成地区间政策差异，公平受损，流动人口就医报销困难[26]。由于地区间医疗政策存在差异，无法对流动就医人员进行统一安排，待遇的不公平也导致社会矛盾突出。提高医疗保险统筹层次，有利于对医疗保险制度进行统一规划管理，协调地区间医疗资源分布情况。既可以均衡城乡医疗服务能力提升效率，减缓异地就医给城市带来的压力，也有利于医疗保险制度的可持续发展和医疗保险全民覆盖，同时也可以更好地使用医保统筹基金，加强医保基金地区之间的调剂使用，从而更好地提高医保基金的使用效率。
6.4.逐步取消城镇职工基本医疗保险的个人账户
由于城镇职工医疗保险个人账户的存在，虽然当前我国医保基金累计结余高达三万亿元，但其中城镇职工医保个人账户基金累计结余就占了三分之一。而这三分之一的基金累计结余一般是拿去存银行或者购买国债来保值增值，从而这部分基金其实是处于一种贬值的状态，并未达到保值增值的目标。而且相比于统筹基金，个人账户更加具有“专属性”，只能用于个人或家庭使用，缺少互济性。个人账户里的资金是个人或者家庭拿去使用，容易发生滥用的情况，从而使得基金的使用效果下降。因此，可以逐步取消城镇职工基本医疗保险个人账户，从而可以把更多的钱放在统筹基金这个大池子里，来更好地抵御风险。取消个人账户，一方面有利于增强医保资金的共济功能，另一方面有利于建立统一的城乡居民医疗保障制度[27]。与此同时，在未来，为了充分发挥医保制度的保障功能，提高医保基金使用效率，有效分散社会医疗风险，在逐步弱化个人账户功能时，也要同步建立替代性制度。当然，这牵涉整个医保制度的整体框架调整，还需要更为周密的研究与设计。
参考文献
NOTES
1东部、西部、中部和东北部地区是根据中华人民共和国国家统计局的划分方法。
3数据来自2006~2009年的全国人力资源与社会保障事业发展统计公报。