今天,我们讲的是关于一起医疗险的多次理赔。
福建客户C先生的妻子在患病后,需同时向两个保险公司(众安、国寿)索赔,还能向单位申请补助。本是多方雪中送炭之事,但是看病的发票原件只有一份。当每一方都需要原件时,这事该如何搞定呢?
通过此文,你将了解:
保险公司不退发票原件,怎么办?
1张发票,可以多次报销吗?
如何才能正确获得理赔?
不退发票原件,怎么办?
2018年初,C先生的妻子不幸被确诊原位癌,C先生及其家人在2017年购买了2份医疗险(众安尊享e生2017版、国寿万元护),出险后他与徐老师取得联系,了解申请理赔的流程。
1、原位癌不属于恶性肿瘤,因此众安尊享e生2017版仍有1万免赔额;
2、免赔额1万适用于整个保单年度,而非针对每次住院;
3、众安尊享e生,报销1万以上住院费用(含住院前7天、后30天门诊),报销比例为100%(经过社保报销后);
4、国寿万元护,报销1万以下住院费用,社保项目报销比例90%,自费药报销比例60%。
原来,C先生的妻子单位福利相当不错,可以凭医疗发票补助患重病的职工,但要求职工提供发票原件。为此,C先生向中国人寿提出要回原件,但国寿客服却一口回绝,拒绝退还发票,给出的理由是——担心客户从其他保险公司获得重复报销。
C先生顿时一头雾水,为何众安可以退还,而国寿却不行?
的确,国寿客服的答复并不合理,涉嫌侵害消费者合法权益。
徐老师给C先生支了2招:
1、退还发票原件是合理的要求,请中国人寿配合(报销后,可以通过盖章等方式防止重复报销,而非不退还原件);
2、如果中国人寿不配合,只能投诉到12378(保险消费者投诉热线)。
C先生明白了其中原理,4月9日再次与国寿客服沟通,这一次国寿客服致电答应第二天就把发票寄回,圆满地解决了这一理赔案件。
通过C先生案例,我们发现医疗险是存在两次报销的情况。
譬如购买2份保险:
A公司百万医疗险:报销1万以上部分
B公司万元护:报销1万及以下部分
因为医疗险属于报销型产品,A、B保险公司理赔时通常都需要发票原件,所以我们有权要求保险公司退还发票原件。
徐老师出道思考题,如果住院花费9000元,从保险公司B报销后,是否要求B退还发票原件呢?
一般人都认为没有必要退还,因为A公司有1万免赔额,9000元住院费用无法从A公司再次获得报销,那么寄回又有何用。
其实不然,我们应当要求B公司寄回发票,因为百万医疗险免赔额有2个特点:
1、年免赔额,1万免赔额适用于整个保单年度
2、从其他商业保险获得报销可以抵扣免赔额
举个例子,在同一个保单年度,再次住院花费8000元,我们就无法在B公司处获得理赔(因为达到1万报销上限)。但如果把上次9000元和本次8000元住院发票都寄送A公司,那么可以从A公司处获得7000元赔付。反之,缺失上次9000元的发票,则本次8000元住院就无法获得百万医疗险的赔付(低于年免赔额1万)。
保险理赔的确有点烧脑,但是细节才决定成败啊。
多次报销的关键在于——退回原始发票。网上一搜,保险公司不愿意退发票的案例不在少数,网友也只能不断吐槽。
所谓保险分割单,就是消费者到保险公司理赔后,公司开给消费者的一个证明——赔了多少钱。
理赔过后为什么不给我分割单!!!保险消费者出离的愤怒!
2018年,处理了上百起赔案后,我们深刻体会到大家对以下4个问题尤为关心:
1、赔不赔——是否属于保险责任?
2、赔多少——赔偿保险金有多少?
3、怎么赔——索赔手续如何办理?
4、如何续——理赔后是否能续保?
1
赔不赔?
一旦出险,消费者最关心是否属于保险责任。大部分消费者在购买保险前,都充分了解保险条款,并且履行了如实告知义务。
但是,有些客户由于购买保险晚了几天而无法获得理赔,也着实可惜。
D女士在2017年购买众安尊享e生,10天后单位体检查出乳腺癌,由于在30天等待期内,无法索赔。
E先生在2018年10月20日购买小蜜蜂意外险,23日打篮球意外受伤,而意外险需要24日零时生效,无法索赔。
赔不赔,主要看是否符合保险责任约定,是否存在责任免除的情形,投保时是否有未如实告知的情况。
2
赔多少
出险案件属于保险事故,那么具体赔多少呢?简而言之,保险赔付分为给付型和报销型。下面分别做一介绍——
给付型,即出险后赔付一定的金额,跟实际发生的损失金额无关,包括:
重疾险,保额50万,达到重疾标准通常赔付100%保额,即50万;如果仅是达到轻症标准,通常赔付20%,即10万。无论实际重疾治疗费用是0或者100万,保险公司按保额50万赔付。
定期寿险,身故(或全残)赔付保额
意外身故伤残,身故赔付100%保额,伤残根据等级赔付10-100%保额。譬如最为严重的一级伤残赔付100%保额,最轻的十级伤残赔付10%保额。部分意外险约定交通事故或者节假日赔付多倍保额。
给付型保险可以累计赔付,譬如某人购买了50万重疾险(含身故)、100万定期寿险、50万意外险(交通工具双倍赔付)。如果他飞机失事,可以分别获得3笔赔偿:
1、重疾险身故保险金50万
2、定寿身故保险金100万
3、意外身故保险金100万(双倍)
给付型保险出险后,会区分保险事故起因(疾病或意外),根据损失程度(重疾、轻症、伤残等级)来确定赔偿金额。
报销型,计算赔偿金额比较麻烦,包括:百万医疗险、意外险中的意外医疗险等。为了原始发票如何寄回,消费者与保险公司还需斗智斗勇。今年处理了百起理赔,大部分是报销型险种,在后续的理赔启示录中会详细分析。
3
怎么赔
经验丰富的保险人士,在了解保险事故的原因、损失程度后,结合保险条款约定,可以大致估算赔偿金额。那么如何拿到这笔赔偿金,通常需要通过三部曲:
2)邮寄材料
3)后续沟通
下面是某公司理赔流程——
理赔流程的关键在于,按照保险公司的合理要求,尽快将理赔申请材料寄送给保险公司,静等30天后获知理赔结果。
实际操作中,若遇到医疗费提前垫付、资料缺失、医院不符合条款等规定,需要和保险公司理赔人员协商解决。
4
如何续?
拿到赔款后,消费者还会关心3点续保问题:
1)短期险,譬如众安尊享e生,今年癌症获赔10万,明年是否可以续保?
2)重疾险,轻症赔付后,是否豁免保费?未来身故/重疾保额有啥影响?现金价值是否有影响?
3)重疾险,重疾赔付后,保险合同是否终止?是否豁免保费?
1、保险公司没有任何理由不退还发票原件,如有此事可投诉12378。
2、百万医疗险通常有免赔额,注意积累保单年度所有医疗发票。