理赔内幕揭秘:有病史,保险公司是怎么查到的?

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2022.05.24重庆

买过保险的都知道,保险并非想买就能买,一般都需要满足一系列的健康告知,比如医疗险会问近1年的体检异常、近2年的住院记录以及既往病史等。

难免会有人问,要是自己就不说体检结果,是不是保险公司就查不到了,自己就可以正常买了?

事实上还真不是这么回事,喵叔也建议你,最好不要这样做。

如果在理赔的时候对于案件存疑,保险公司就会展开调查,过去的病史都可能被查到。

调查内容

保险理赔的时候,保险公司可能会调查我们过去的病史,一般通过以下5种渠道:

一、查医保卡就诊记录

医保卡相当于另外一张身份证,买药看病的时候都会用到!现在电子病历逐渐取代了纸质病历,永久保存不再难。参照《医疗机构病历管理规定》:门(急)诊病历最短保存15年,住院病历最短30年。

所以大家没事千万别拿医保卡给家人挂号就诊,特别是一些慢性病,更要留意。否则非本人的病史会记录在自己的名下,尤其在医疗、重疾险理赔过程中,非常容易发生理赔纠纷。

二、查体检记录

除了医院,就是体检机构了,比如大家常去的美年大健康、爱康国宾等,不少公司的员工体检福利就是在这些机构进行的。保险公司调查人员走访一下,了解情况公司的合作保险机构以后,重点调查即可。

三、查政府医疗机构

四、走访面谈

五、查同业理赔情况

为及时发现骗保等异常,保险公司之间具有数据共享平台,通过该平台可以了解到客户在其他保险公司的投保记录、理赔记录等情况。

通过以上的调查方法,如发现投保人在投保时过失或者故意隐瞒疾病,就会收到保险公司的拒赔结论:轻者不赔、退还保费,重者不赔、不退保费。

为何买的时候不查?

一、调查成本过高,工作量巨大

这个大家算一笔账就清楚,如果每个人投保前保险公司都来一波健康调查,那这个成本得有多高?如果客户犹豫期退保,这笔调查费用谁来出?

即使说每个人都是投保后不会退保,那么每名客户都会安排调查人员去调查被保人生活区域以及工作地附近的医院以及一些体检机构,而且,如果投保保额较高或者调查中发现一些疑点,可能还会进一步扩大调查的范围。

目前大多医院的门诊住院系统都是各自为营,如果调查人员想要了解投被保人的健康问题,很多都还得直接前往医院查询,仅仅是生活区域和工作区域的医疗机构查询,都得耗费大量的精力。

而且,除了健康问题以外,投被保人的家庭财务状况是否还需要调查,有没有大额的外债是否需要调查,如果每个客户都这样调查,调查人手忙得过来吗,调查的开销得有多大,调查周期会有多久,自然投保周期也被大大拉长了。

二、调查成本会转移到保费上

前面说了,如果每个客户进行投保前调查,不管后面有没有退保发生,都会耗费大量的人力物力成本,作为以盈利为目的的商业保险公司,这笔巨大的支出由谁承担?羊毛出在羊身上,这笔费用最终肯定也得由消费者承担,而如果前期大部分客户省去这个步骤,对于客户来说,也是可以以更低的费率买到想要的保险,何乐而不为呢。

三、个人隐私受法律保护

什么情况更容易被查

一、投保后短期内出险

比如重疾险刚过等待期就确诊重大疾病,意外险刚买几天就溺水身故了......这种情况存在极大带病投保、骗保嫌疑,保险公司一定会对案件进行调查。

二、理赔金额很大

主要常见于投保两年内的高额重疾险,以及保额很高、事故原因蹊跷的意外险,最典型的如“杀妻骗保案”,这种存在很高的骗保风险,保险公司会从财务负债、家庭情感关系等角度去核查买保险的动机。

三、出险频率频繁

这种常见于津贴险医疗险,比如住院1天领200元津贴,保险期间频繁住院并申请理赔,让人不禁怀疑事故的真实性。

四、短期内大量买保险

想骗保或带病投保的人有一个共同特点,就是短期内会在多家保险公司投保大量的意外、重疾类型的保险,然而其工资收入与保费累计总额并不相匹配,保险公司发现这种情况会进行深入调查。

五、病历资料描述有问题

比如病历上出现“糖尿病8年了”、“5年前做过结节手术”等描述,保险公司审核病历时发现,这些病史买保险前就有了,这就触及到了“未如实告知”,保险公司一般会展开调查。

写在最后

相信看完以后你应该明白,为什么买保险的时候一定要如实告知了。

千万不要存任何的侥幸心理,健康告知问到什么,我们就回答什么。不记得、不清楚的话,可以去医院、医保中心、体检机构调取过往的记录,这样做买保险时麻烦了些,但将来理赔时会顺利很多。

要知道,目前绝大多数保险理赔纠纷,都是“未如实告知”造成的。

THE END
1.东营市人民政府回音壁保险公司可查住院记录是否合理标题 保险公司可查住院记录是否合理 来电时间 2019-8-5 办结时间 2019-8-5 来电类别 求助 问题分类 经济综合 - 财税金融 - 保险监管 问题描述 市民来电:前期我购买了一份医疗保险,近期保险公司查询到了我前期住院治疗的相关记录,请帮助落实该情况是否属于个人信息泄露。 办理结果 东营银保监分局回复:医疗保险投保...http://www.dongying.gov.cn/art/2019/9/3/art_160680_9272276.html
2.保险公司能查到住院记录吗?赵老师正常情况下,保险公司在核保时,不会去调查被保人的健康资料,需要投保人如实告知。只有在发生理赔时,投保人授权了保险公司才会去调查。保险公司的理赔调查主要有两种不同形式,一种是保险公司自有的理赔调查团队;另外一种是把理赔调查外包给专业的调查公司。因此,保险公司肯定是可以查到体检记录的。 https://licai.cofool.com/ask/vipqa_505210_9130945.html
3.保险公司如何查病历,体检记录,医疗记录?香港保险我以前很多的客户都有问过我,香港的保险公司在当地又没有分支机构,能调查到吗? 只要保险公司想要查,都能查到。因为在保险行业里面,有一种机构叫做叫做保险调查公司。绝大部分的香港保险公司,都有长期合作专业的保险调查公司。只要有客户的身份证号码和工作单位,在三甲医院的体检,就诊,住院记录都能查询出来。 http://m.gangbaobaohk.com/h-nd-164.html
4.附加重疾险问:保险公司能查到医院的门诊记录吗?想在A保险公司买一份重大疾病险,附加住院医疗补充险。但是,今年1月份查到子宫囊肿,医生说不要紧,可以保守治疗。我用医保卡在本市三级甲医院看的,只是开了些中成药吃。 A公司保险业务员说,只要没有住院,门诊的记录保险公司是查不到的,我可以不用向A保险公司说,自己有这个病,到时候,过了观察期,再去看病的时候...https://m.xyz.cn/baoxian/197241.html
1.保险公司能查到以前的病历吗?保险公司能查到以前的个人病历吗,答案是肯定的。“如实告知”是投保人的义务,因此建议,在投保时投保人应如实告知自身的身体状况,以免引起不必要的麻烦。 总结: 保险公司能查到以前的个人病历,大家要清楚从2017年开始,门诊病历最少保留15年,住院病历最少保留30年,更加方便了查询病史。因此,大家一定要如实告知健康状况...https://www.cpic.com.cn/c/2020-12-01/1613383.shtml
2.医院会让保险公司查病人的看病记录吗?真实医生问答问题描述:医院会让保险公司查病人的看病记录吗?(男,6岁) 病情分析:那应该查不到,医院只会实话实说,不提供就诊病历违法的,是骗保行为,很多保险公司与医院有合作关系,已经买了,不能说了。患者咨询记录 医生回复仅为建议,进一步确诊请到线下医院 医院会让保险公司查病人的看病记录吗?(男,6岁) 您好,我是怀化市...https://m.chunyuyisheng.com/mip/qa/9N7Pa9xze_nius2vfowXNQ/
3.保险公司是如何调查就医记录的?保险公司具体怎么调查? 有的公司是自己的调查人员,有的是委托第三方。调查方式很多,主要如下: 保险公司自己查,还是委托第三方,调查手段都比较成熟专业,绝大部分既往就医情况都可以查到。 医保记录 不管是门诊还是住院,只要用了医保卡,在医保局都可以查到所有就医记录。有的保险公司,可以直接在医保局调取记录,有的公...https://maimai.cn/article/detail?fid=1594167513&efid=N2aNRZI-YGwnFKbWXObKqA
4.保险公司如何查到既往病史的保险 保险知识 1827 2021-10-18 22:04:19 保险公司如何查病史? 保险公司核查病史的方法是比较多的,一般在发生理赔时保险公司优先调查医院的就诊记录,现在我们的就诊、住院记录可以保存相当长的一段时间,《医疗机构病历管理规定》中明确规定,患者的门急诊病历医疗机构保存时间不能少于15年,住院病历的保存时间不能少于...https://www.shenlanbao.com/wenda/topics/713679