一图读懂医保待遇及报销

为了让广大参保人更直观、便捷地了解医保政策,中国医疗保险结合《医保政策问答手册》内容编写了“一图读懂”系列政策问答。中小西特意当了回勤劳的搬运工,希望大家结合实际情况,“对号入座”解决自身在参保和报销过程中遇到的难题。

1同样是医保参保人,为什么有时候报销比例不一样?

答:可能有以下几种情况。

不同等级的医疗机构,报销比例有所差异。

从效率上讲,有序就医是社会最优选择,国家鼓励患者小病在基层医院看,大病再去大医院看。医保部门为了对患者起到引导作用,在基层医院报销比例比在大医院高,有些地方基层医院的起付线也设置得比在大医院更低。因此同样类型的参保人在不同等级的医疗机构里产生的医疗费用,报销比例会不同。

在就诊的医疗机构等级相同的条件下,职工医保和居民医保的报销比例不同。由于职工医保与居民医保这两个险种在参保和筹资上有差别,职工医疗保险年均缴费要几千元,居民医疗保险年人均缴费只有几百元,因此报销待遇不同。在就诊的医疗机构的等级相同的情况下,报销的比例费用也不同,职工医保的报销比例要稍微高一些,报销的钱也多一些。

在医疗机构和参保类型都相同的情况下,职工医保的参保人是否在职也会对报销比例有影响。一般来说,职工医保的参保人,退休人员的报销比例比在职职工的高。

在同等级的情况下,公立医院和民营医院报销比例一致。医保政策规定,只要是在定点医疗机构就医,报销比例只与参保人的身份(职工、居民,在职、退休等)和医疗机构的级别有关,与医疗机构的公立、民营属性无关。因此参保人完全不用担心去民营医院看病报销得少,可以根据自己的需要来选择医院。

215天必须强制出院?医保有这样的规定吗?

答:有些医疗机构对患者说,医保对住院天数有限制,不能超过15天,因此要求患者住院14天后先办理出院,然后自费7天之后再次办理入院。医保真有这样的规定吗?

还有一种情况是,当参保人住院费用超过了病种结算标准或均次定额结算标准的时候,有些医院也为了不亏损,不合理地让病人出院。

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