具有重庆市户籍或持有我市居住证的市外户籍居民和持有我市港澳台居民居住证的港澳台居民,且未参加职工医保的各类城乡居民,包括中小学校、中等职业学校、特殊教育学校在册的学生和托幼机构在园幼儿。
当年出生并具有重庆市户籍的新生儿。
三、缴费方式
3.“渝快办”缴费:通过“渝快办”进入“税务服务”“居民社保费业务办理”,进行认证后即可进入业务办理模块。
五、居民医保待遇标准
(一)普通门诊
1.取消定额包干:在2020年底前取消门诊定额报销制度。参保人员未使用的门诊定额资金继续使用至全部使用完毕。
2.普通门诊统筹:门诊定额报销制度调整为普通门诊费用统筹报销制度,参保居民一年内发生的符合规定医疗费用,累计超过起付标准部分按规定报销,二级医疗机构起付标准为200元;一级及以下医疗机构不设起付标准。一档参保居民最高支付限额300元,二档参保居民为500元。参保居民在普通门诊统筹医疗机构发生符合规定的医疗费用,居民医保基金按一级医疗机构60%、二级医疗机构40%的比例,实行限额报销,医保经办机构根据医疗机构的实际发生的费用据实结算。
(二)特殊疾病门诊
1.重大疾病:(1)范围:血友病;再生障碍性贫血;恶性肿瘤的放(化)疗和晚期的镇痛治疗;肾功能衰竭的门诊透析治疗;肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗;严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾);艾滋病机会性感染;唇腭裂;儿童先天性心脏病;儿童白血病;地中海贫血(中、重型);白血病;苯丙酮尿症(含四氢生物蝶呤缺乏症)(限0-18岁含18岁患儿);肺移植术后的抗排异治疗;阿尔茨海默病。
(2)报销:实行与住院相同的报销比例和起付线,其起付线一年计算1次(一年内到不同等级医疗机构就医的以最高等级计算),封顶线与住院合并计算。
2.慢性病:(1)范围:高血压病(1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压);糖尿病1型、2型;冠心病;精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍;肝硬化(失代偿期);系统性红斑狼疮;脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症);结核病;风湿性心瓣膜病;类风湿性关节炎;慢性肺源性心脏病;慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿;甲亢;慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染。
(2)报销:不设报销起付线,报销比例为一级医疗机构80%、二级60%、三级40%,年报销限额为1000元/人,同时患两种或两种以上特殊疾病的,每增加一种,年报销限额增加200元。
3.居民“两病”门诊用药保障和健康管理政策
从2021年1月1日起,符合中国高血压、糖尿病防治指南标准,需长期门诊用药的参加城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)的“两病”患者纳入管理。包括:纳入“两病”门诊用药保障一类管理的一级高血压低危组及继发性高血压患者(以下简称一类管理对象);纳入“两病”门诊用药保障二类管理的一级高血压中危组及以上高血压患者、糖尿病患者(以下简称二类管理对象)。
(1)诊断机构
诊断机构为全市所有医保定点医疗机构,取得执业医师资格的医生作为诊断医师。
(2)诊断确定
(3)“两病”患者门诊用药可以选择按项目付费和按人头付费两种方式予以保障。
①.按项目付费。“两病”患者在我市所有医保定点医疗机构(含村卫生室或社区卫生服务站)或联通“两病”管理平台的定点零售药店,发生的符合门诊用药保障就医管理范围规定的药品和检验检查费用,不设起付线,按规定的报销比例、限额报销后,剩余费用由本人承担。医保经办机构根据医疗机构或定点零售药店实际发生的医保范围内的报销费用按月拨付。按项目付费的具体支付标准:
报销比例:使用集中带量采购药品的(限二级及以下医疗机构),一、二类管理“两病”患者报销比例为100%;使用非集中带量采购药品的,一类管理患者(限二级及以下医疗机构)报销比例为60%,二类管理患者报销比例为一级医疗机构80%、二级医疗机构60%、三级医疗机构40%;“两病”门诊检查检验项目(限二类管理患者)报销比例为一级医疗机构80%、二级医疗机构60%、三级医疗机构40%。
报销限额:一类管理对象的“两病”年报销限额为500元/人·年。二类管理对象的“两病”年报销限额为1000元/人·年。同时患有高血压和糖尿病的报销限额为1500元/人·年、患有高血压或糖尿病及其他一种慢性病的报销限额为1500元/人·年,在此基础上每增加一个慢性病病种,报销限额增加200元。“两病”门诊用药保障报销限额与居民医保门诊慢性病报销限额共用。
②.按人头付费。居住地或工作地相对固定的“两病”参保患者,可选择按人头付费的保障方式。“两病”参保患者自愿选择居住地或工作地一个乡镇卫生院或一个社区卫生服务中心作为本人“两病”门诊定点治疗机构。定点治疗机构负责患者的门诊治疗服务(包括复诊、检查、供药),并按规定满足患者门诊治疗服务需求。费用由医保经办机构与定点治疗机构分别按高血压30元/人·月、糖尿病70元/人·月的人头标准按月结算、年终考核清算(当年中途选择的按实际月份计算)。
(三)住院报销
(四)大病保险待遇,参保人员住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生的属于居民医保基金报销范围内的医疗费用,由居民医保基金按规定比例支付后的自付费用超过当年大病起付标准的,按照60%报销,(2022年进入大病报销起付线为15412元),封顶线为20万元。继续对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施倾斜支付政策,大病保险起付线降低50%,报销比例提高5个百分点,不设封顶线。
(五)产前检查定额补助100元、顺产住院分娩定额补助400元。
六、参保居民就医管理及报销办法
(一)重庆市内二级及以下定点医院住院:凭个人社保卡和居民身份证(或户口簿)就医,出院时直接在医院报账。
(三)重庆市外就医
2.市内三级医院转往市外的,由其诊治的市内三级定点医院填写《重庆市医疗保险转外就医审批表》,报区医保部门审批;本市已经具有成熟医疗技术的,符合医疗保险支付规定的手术或诊疗项目,以及目前尚无特效手段可医治的疾病不得转往市外治疗。