从“6个地区医保基金收支不抵”，到清华大学医疗服务治理研究中心最新的一项测算显示：基本医疗保险基金缺口将出现在2024年，倘若加入人口老龄化、一次性趸交等因素，医保基金收支缺口将在近期出现。
尤其是在老龄化速度逐渐加快、慢病群体快速扩大，及过度医疗、小病大治等现实背景下，坊间的顾虑，有时并非空穴来风。那么如何避免这种过早的收支不抵以及赤字现象，开源节流？
如今一方面医保赤字传闻日上，另一方面被寄予无限期待的商业健康险在走过网红百万医疗产品、重疾险豕突、普惠性产品狼奔的短暂爆发后，进入瓶颈期。
回首国内医疗卫生体制的改革和发展史，商业健康保险从1983年开始发展，与基本医保衔接互补形成合力，积极参与基本医保经办，不断满足人民群众多层次、多样化健康保障和服务需求，并投资健康产业，已成为我国医疗保障制度的重要组成部分。
虽然二者茁壮成长，前者已成长为全球最大的医疗保险计划，后者也已经是国内第二大险种，但二者并未出现期待中本应该出现的巨大化学反应。
如今当两者都在遭遇各自的现实瓶颈，何以取寰宇之长补一己之短，真正实现链接融合再发展，走出中国特色保障之路。
这也是本文梳理中国健康险过往40年的脉络，剖析现状，分析国际经验的原因，着墨5万字以期找到商业健康保险与医疗保障制度衔接融合和未来发展的路径。
因篇幅容量，《今日保》将分上下篇予以刊登，以飨读者。
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-InsuranceToday-
回首过去40年四大发展阶段：
1983年-2001年，起步发展阶段
1978年12月8日至22日在北京召开的十一届三中全会决定，从1979年开始把“全党工作的重点和全国人民的注意力转移到社会主义现代化建设上来”。
为了适应社会主义现代化建设、经济体制改革和发展对外贸易、利用外资的需要，恢复和发展国内外保险业务已是势在必行。
1979年2月召开的中国人民银行全国分行行长会议决定恢复国内保险业务。《中国人民银行分行行长会议纪要》中指出：
“为了使企业和社队发生意外损失时能及时得到补偿，而又不影响财政支出，要根据为生产服务、为群众服务和自愿的原则，通过试点，逐步恢复国内保险”。
1979年，经国务院批准，我国恢复了停办20多年的国内保险业务。1982年人身险业务恢复开展。
我国商业健康保险从1983年起步，经过40年发展，可分为起步发展、专业化探索、社商融合发展、多层次保障四个阶段。
经上海市政府批准，中国人民保险公司1982年开始试点开办《上海市合作社职工医疗保险》，凡属独立核算、自负盈亏的合作社性质的集体企业单位，均可申请参加。经试点后于1983年1月正式实施，这是恢复保险业务后第一个商业健康保险业务。
①历史梳理
1985年，国务院颁布《保险企业管理暂行条例》（国发〔1985〕33号），提出同时经营人身保险业务和其它保险业务的保险企业，其人身保险业务应当单独核算。同年，人保在部分地区开展附加医疗保险和母婴安康保险，当年保费收入1178万元，占人身险业务的3%。5月16日，上海市人民政府批转人保上海分公司《关于加快发展本市保险事业的报告》，提出要承办中外合资、合作及外商独资项目的一切保险；积极开办各种养老金、医疗保险和人身保险等。
1987年1月，人保上海分公司与市卫生局合作开展“上海市郊区农民医疗保险”。
1988年5月，根据《中华人民共和国合资经营企业劳动管理规定》和《上海市中外合资经营企业劳动人事管理条例》，开展合资企业中国职工员工福利保障，保障责任包括门诊和住院医疗。
1991年10月，人保率先在国内开始开展中小学生和幼儿园儿童住院医疗保险，当年底近200万中小学生、幼儿参保。至1992年，累计医疗保险基金达到2369万元。随后太平洋保险公司开办了大学生平安附加住院医疗保险。
1992年，国务院批准在上海进行保险市场开放试点。同年10月，美国友邦保险获准在上海开业，成为改革开放后中国第一家外资保险公司。美国友邦带来个人营销模式，带动了个人寿险产品和健康险产品的发展。
1993年，《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中明确提出，在我国建立市场经济机制时，要建立多层次的社会保障体系。
1994年1月1日，平安人寿首次引入重大疾病保险，推出“平安重大疾病保险产品”，最初是作为个人寿险产品的附加险，一般保障7种重大疾病（恶性肿瘤、心肌梗塞、脑中风、冠状动脉搭桥术、尿毒症、瘫痪和重大器官移植术）。
1995年，《保险法》生效后，财产险和人身险分业经营，健康保险只能由寿险公司经营，一些寿险公司逐步重视健康保险不同于寿险的经营特点，开展尝试向专业化经营方向前进。
1996年，平安人寿在国内率先成立医疗保险部（后改名健康保险部）。
1997年，平安推出住院安心保险，以保费低廉、保障程度高和理赔手续简便而广受市场欢迎。同年，厦门市首创城镇职工补充医疗保险，并提出引入商业保险机制的新思路，由太平洋人寿厦门分公司承办，这应该是保险业最早介入职工大额补充业务。参保对象为参加基本医疗保险的企事业单位员工。每名职工年保费52.8元，其中职工个人缴纳36元，财政补贴16.8元。赔付基本医保封顶线（5.3万元）以上、医保目录范围内最高15万元的医疗费用。
1998年11月18日，经国务院批准设立保监会，履行保险监管职能，内设人身保险监管部。承办对人身保险公司的监管工作。12月14日，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）出台，新的城镇职工基本医保制度建立，这标志着实行40多年的公费、劳保医疗保障制度被新的社会医疗保险制度所取代。城镇职工基本医保指导思想是“保基本、低水平”，设定起付线、封顶线、报销比例和基本医保目录，个人有一定的医疗费用负担。
1999年1月，原保监会下发《关于配合基本医疗保险体制改革有关问题的通知》（保监发（1999）7号），要求中保人寿、中国太平洋、中国平安、泰康人寿、新华人寿5家公司充分利用社会基本医疗保险制度改革提供的契机，积极稳妥地开展与社会基本医疗保险配套的商业医疗保险业务，主要是承保社会基本医疗保险“封顶线”以上部分的医疗费支出。要求各公司选取1-3个城市进行试点，待取得经验后，再逐步扩大开办区域。为配合国家医疗制度改革，平安人寿推出高额医疗费用保险A款和B款，泰康人寿推出“高额无忧系列”4款医疗保险产品，其他3家公司也推出相应的产品。同年，中国人寿推出康宁终身保险（1999版），借助庞大的销售网络，该产品成为当时中国市场销量最大的重疾险产品。
2000年，泰康人寿成立健康保险部，并于当年推出“世纪泰康系列”三个医疗保险产品，其中“世纪泰康个人住院医疗保险”首次承诺保证续保，基本责任为一般住院日额保险金和重大疾病住院日额保险金、可选责任包括“器官移植保险金（心脏、肺脏、肝脏、胰脏、肾脏及骨髓移植）”和“非器官移植手术保险金”。
同年开始，原保监会与国务院研究室、卫生部、财政部、劳动保障部等部委一起研究，探讨健康保险的发展问题。
2001年，太平洋保险受江苏江阴市政府委托，为新农合提供第三方专业服务，创建了“征、管、监”相分离的新农合管理运作模式，这是目前可查保险业最早开展的新农合经办业务。同年，分红型健康险陆续面市，分红与健康保障统一在一个产品中，一度风光无限，占据商业健康保险近50%的市场份额。
②业务数据
1996年，我国商业健康保险保费仅7800万元，1997年增长至15亿元，1998年-2001年，保费收入分别为28亿元、36.5亿元、65.5亿和61.6亿元。
从覆盖人群看，2000年，我国商业医疗保险覆盖人数约3000万人，约占全国总人口数的2.6%。在覆盖的人口中，以学生、幼儿居民，如投保学平险、儿童健康险等的人群占了总覆盖人数的50%以上，而学平险、儿童健康险的保费非常低，有的人年均保费才20元。
从产品类型看，全国各保险公司开办的医疗保险险种共100多种，其中主要为住院类、重疾类和意外医疗类险种。
从承保人次看，2000年投保住院类险种的人次占46%，意外医疗类占39%，重疾类占8%、综合类占5%。住院类险种较受市场的欢迎。
1996年-2001年商业健康保险保费规模及增长
③阶段特征
第一，从医保改革看，明确商业健康保险的补充定位，给予企业税优政策支持。
1996年，《国务院办公厅转发国家体改委等四部委关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见的通知》（国办发［1996］16号），提出：
“发展职工医疗互助保险和商业性医疗保险，作为社会医疗保险的补充，以满足国家规定的基本医疗保障之外的医疗需求”。
1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》提出，超出最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。
为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施：
允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。这是国家政策层面最早提出商业健康保险的企业税优政策支持。
第二，从市场需求看，受限于收入低及传统保障制度的影响，业务还处于发展初期，有效供给能力有限，以医疗保险为主。
我国长期实行公费和劳保医疗制度，这使得“看病靠国家、报销找单位”的传统观念在许多老百姓的思想里根深蒂固，保险意识不强；在农村地区，农村合作医疗制度还发挥一定作用。
20世纪80年代初期，保险市场是人保独家经营，以财险为主，健康险主要是一些附加险。80年代后期和90年代，保险市场的竞争主体增多，平安人寿、太平洋人寿快速发展，泰康人寿、新华人寿相继成立。
总体而言，这一时期保险市场处于起步阶段，保险公司实力较弱。保险市场以财产保险为主，产寿险混业经营，健康保险只是作为一种附加险来经营，经营比较粗放，商业健康保险的有效供给能力有限。精算定价能力差，风险管控能力有限，一般以附加险销售，大多是医疗保险产品，责任比较简单，保障水平低。
借鉴国际经验，引入重大疾病保险产品。在销售初期，各保险公司都比较谨慎，承保额度较低，核保政策较严。
重大疾病保险的独特保障内容很快得到市场认同，重大疾病保险与传统寿险产品最大的不同，在于它不是针对死亡后的给付，而是以疾病诊断为依据给付一次性保险金，可以使罹患重大疾病的被保险人在生存期间，能够有较多的资金完成疾病的治疗和康复，弥补因丧失或降低工作能力造成的收入损失，帮助维持生活水准，避免陷入财务困境。
各保险公司开始全面升级产品，扩大病种范围，变附加险为主险，将定期保障延长至终身，重疾销售量直线上升。从销售渠道看，除了原有的个险、团险之外，随着银行保险销售渠道的兴起，出现了银保渠道的健康险产品。2001年12月6日，太平人寿推出国内第一款由银行柜面代理销售的重大疾病保险-太平附加安康重大疾病保险产品。
各家保险公司先后认识到了商业健康保险的市场潜力和机遇，都在总部成立了健康保险部或者医疗保险部，投入一定的人力和物力，但同时也充分感到了经营医疗保险的复杂性和风险性。
比如，平安保险公司1997年在全国各分支机构成立健康保险部，不到一年又纷纷撤掉，1999年至2000年初又在北京、上海等20个主要城市的分支机构成立了健康保险部，有的不到半年又撤销了。而2000年底至2001年初，又在全国各二级机构中成立了健康保险部。
第三，从配合国家改革看，开始参与社会保险领域。
人保作为国有公司，积极配合国家政策开展业务。比如，为配合计划生育政策，1990年人保推出人工流产安康保险、分娩节育保险和母婴安康保险等系列产品。
1982年，上海市选择闸北、南市两区先行试办回沪知青自主创办合作社职工养老与医疗保险，开创了商业保险举办社会保险的先河，对此，中央领导给予高度评价。
第四，从国际合作看，外资进入中国市场。中资开展外企员工福利市场。
一些国际机构看好中国商业健康保险市场的潜力，开始进军中国市场。
瑞再于1996年和1997年分别在北京和上海设立了代表处。1999年，美国信诺集团与中国劳动与社会保障部合作，就中国发展补充医疗保险进行专题研究。
上世纪90年代初，为满足外资企业在华雇员的员工福利需求，人保率先承办外企的寿险、医疗险、意外险等业务。
1993年，人保广东分公司开办独立的医疗保险产品，为没有公费医疗的外资企业员工承保包含门诊医疗费用给付责任的综合医疗保险，承保了IBM、惠普、壳牌等全球五百强在中国的投资企业广东办事处员工。
到高峰期（1999年），在中国大陆投资的全球五百强企业的70%以上，都在国寿广东分公司投保。
同期，伴随着外商投资企业的迅速增加，在华工作的外籍人士逐年攀升，这类人群主要来自美国、欧洲、日本、韩国和港澳台等发达国家和地区并往往在公司担任高级管理人员，对医疗保险保障要求很高。
高端医疗险市场在我国开始发展，其保障范围往往包括住院、门诊、牙科、生育、国外治疗、国际紧急转运等责任，能满足全方面的医疗保障需求。
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2002-2011年，专业化探索阶段
2002年，时任国务院总理温家宝曾两次对商业健康保险做出重要批示，强调指出：“逐步发展商业健康保险，并把商业医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会。”原保监会开始大力推广健康保险专业化经营。
2002年1月，原保监会组织行业力量，完成“中国商业医疗保险”课题研究，出版我国第一本系统论述商业健康保险的专著-《中国商业医疗保险研究》，明确提出商业健康保险发展必须走专业化发展道路。
11月2-3日，由原保监会主办、泰康人寿承办的首届“中国商业医疗保险发展论坛”在北京召开，宣传专业化经营理念，扩大健康保险的行业影响。
12月26日，原保监会下发《关于加快健康保险发展的指导意见》（保监发[2002]130号），提出：
健康保险是现代保险的重要门类之一，具有广阔的发展空间。
健康保险在风险性质、保险事故特点、风险控制理念和方法、精算原理等方面均不同于其他保险业务。加快健康保险的发展，应树立专业化的经营管理理念，遵循健康保险的特点和发展规律，进行专业化经营。
要求建立专业管理机构、实行单独核算、建立完善的健康保险产品体系、专门的核保和核赔体系、建立专业的精算体系、建立专业的信息管理系统，积极探索新型风险管理模式，加快健康保险专业人才的培养、对外交流与合作和同业间的交流与合作。
2003年，原保监会在人身保险监管部增设养老与健康保险处，表明了监管部门推动健康保险长期发展的决心，健康保险的地位进一步得到提高。
根据修改后并于2003年实施的《保险法》，财产险公司经监管机构批准，也可以经营短期健康险和意外险业务。
同年2月，财政部《关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》（财企[2003]61号）提出，参加基本医疗保险的企业，为职工建立补充医疗保险，所需费用在工资总额4%以内的部分，从应付福利费中列支，应付福利费不足部分作为劳动保险费直接列入成本（费用）。
4月，IGP（InternationalGroupProgram，全球最大的国际共保组织）与太平人寿建立合作，为跨国企业提供全球福利整合解决方案。国际共保组织对客户分布在全球不同国家的员工福利计划统一管理，分散单一机构投保的风险波动，降低客户的成本支出。
5月，原保监会《个人分红保险精算规定》规定健康保险产品不能采取分红的形式，使商业健康保险回归保障功能。
5月，为进一步贯彻落实国务院领导同志对保险业积极支持防疫工作的批示，做好新产品开发工作，支持防治“非典”斗争，原保监会及时制定了《保险业开发针对“非典”新产品的指导意见》（保监发〔2003〕66号），提出保险公司开发的健康保险产品可以为被保险人的医疗和疾病给予经济保障，还可以通过健康保险业务和医疗机构建立更紧密的合作，积极支持卫生防疫和疾病预防工作。
7月，中国保险行业协会健康保险工作部成立，来自全国各地27家保险公司的近70名代表参加了成立大会暨第一次工作会议。
10月18日，原保监会主办、太平洋保险承办的第二届“中国健康保险发展论坛”在北京举办，提出“走专业化道路，实现跨越式发展”的目标。
时任保监会吴定富主席在会上提出，要努力实现商业健康保险发展的“三个转变”（从等待外部体制和环境完全理顺后再发展商业健康保险转变为主动做好与地方政府、医疗机构和有关部门的沟通协调工作；把目前仅提供费用补偿的医疗保险转变为提供全面健康管理和服务的商业健康保险；把商业健康保险仅承担理赔管理转变为提供专业化的服务管理，提高商业健康保险服务水平）。
12月25日，原保监会、卫生部、劳动和社会保障部共同举办“健康管理与健康保险”三方论坛，就健康保险与社会医疗保险、健康管理与健康保险、健康管理、健康与医疗机构合作模式等专题进行了深入探讨，并以此为契机建立三部委在促进健康保险发展方面紧密的合作机制。
同年，国务院发展研究中心在全国50城市的保险需求调查显示，居民对健康保险的预期需求高达77%，在人身险各类业务中居第一位。
2004年，原保监会批准5家健康险公司筹建，分别是人保健康、平安健康、昆仑健康、阳光健康（后改名为瑞福德健康，现为和谐健康）、正华健康（后更名为中融人寿，由健康险公司变身为寿险公司），要求新公司专注于健康保险业务，不以经营寿险业务和财险业务为主，在市场竞争中探索健康保险专业化经营模式，推进中国特色的健康保险专业化经营道路。
6月1日起，所有申根国家要求中国公民在申办申根签证前需要购买境外旅游保险，通常需要涵盖医疗费用、紧急救援、行李延误等保障，旅行保险中所含的医疗保险部分不低于3万欧元，这是一种强制申请人购买的保险，中国人寿等公司开发产品并提供保障。同年，中国放开对外资寿险公司团险经营业务限制。
2005年1月，原保监会与卫生部、财政部组成联合调研组，调研河南、江苏、浙江、福建保险公司参与新农合情况，形成联合调研报告上报国务院。
7月，原保监会加入国务院新型农村合作医疗部际联席会议。
8月21日，时任保监会主席吴定富就保险业参与新农合试点情况赴河南调研。调研期间，吴定富主席强调，新农合制度直接关系我国几亿农民的健康和利益，对于统筹城乡发展、全面建设小康社会具有重要的意见。
9月，原保监会出席国务院新农合工作座谈会，并做大会发言，得到时任副总理吴仪的高度评价。
10月10日，原保监会召开保险业参与农村新型合作医疗工作座谈会，时任副主席魏迎宁指出，保险业参与新农合，是为政府分扰，为“三农”服务的行业责任，是建立多层次的农村医疗保障体系、构建和谐社会的客观要求。
10月26日，原保监会下发《关于完善保险业参与新型农村合作医疗试点工作的若干指导意见》（保监发[2005]95号），明确参与新农合的重要意义、基本原则和经办要求，并鼓励保险公司以基金监管型模式为主。
11月22日，在原保监会人身保险监管部的推动下，慕尼黑再保险公司和中国保险学会共同举办“中国健康保险发展及第三方管理服务国际研讨会”，会议介绍了健康保险第三方管理服务的国际经验，就在中国开展第三方管理服务、参与新型农村合作医疗试点等情况进行探讨，提升行业对TPA（ThirdPartyAdministrator，第三方管理）等业务的认识。
11月，国泰人寿推出了中国第一款具有商业性质的长期护理保险产品-康宁长期看护健康保险。同年，人保健康和平安健康顺利开业，我国健康保险专业化经营迈出实质性步伐。
2006年6月15日，《国务院关于保险业改革发展的若干意见》（国发〔2006〕23号）明确商业保险在社会保障体系中的地位，提出商业健康保险的发展方向：
一是鼓励发展商业健康保险。提出“大力发展商业养老保险和健康保险等人身保险业务，满足城乡人民群众的保险保障需求”；
三是鼓励保险业参与新农合经办。提出“积极探索保险机构参与新型农村合作医疗管理的有效方式，推动新型农村合作医疗的健康发展”，这是国务院层面的制度文件中最早鼓励商保参与基本医保经办。
健康保险是保险业的传统业务领域，集中体现了保险的产业特点和专业优势。发展健康保险既是保险业必须承担的社会责任，也是保险业做大做强的历史机遇。
随着经营主体的不断增多，保险公司独自制定的重疾定义存在差异，客观上，给消费者比较和选购产品带来不便，也容易产生理赔纠纷。4月，中国保险行业协会成立重疾定义制定办公室。8月7日，原保监会颁布《健康保险管理办法》（中国保险监督管理委员会令，2006年第8号），这是我国第一部健康保险专业化监管规章。
8月15日，中国保险行业协会与中国医师协会签署合作协议，宣布成立健康保险医学专业委会员，将以联合制定重疾定义为契机，展开跨行业合作。9月11日，原保监会新型农村合作医疗工作座谈会在广东番禺召开。
4月，保险行业协会发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，对最常见25种疾病的表述进行统一和规范，并要求2007年8月1日之后销售的重疾产品必须使用统一重疾定义，是我国建立的第一个行业规范性标准。
我国是继英国、新加坡、马来西亚之后第四个制定并使用行业统一的重疾定义的国家。《使用规范》一方面，有利于消费者比较和选购重疾产品，保护消费者利益。另一方面，有利于我国自行积累重疾数据，解决长期困扰我国健康保险发展的数据难题，促进产品自主创新和持续发展。
4月3日，中国保险行业协会和中国医师协会召开重大疾病保险疾病定义与《重大疾病保险的疾病定义使用规范》新闻通气会。
11月29日，2007年商业健康保险发展与监管座谈会在宁波召开，原保监会主席助理陈文辉在会上指出，在我国大力完善医疗保障体系的新形势下，商业健康保险要明确自身的市场定位，开发个性化商业健康保险产品，积极发展团体健康保险，稳妥参与社保经办业务；保险监管部门要集中精力做好制度设计，进一步加强协调，为健康保险发展争取更好的外部环境。
6月2日，下发《关于健康保障委托管理业务有关事项的通知》（保监发〔2008〕42号），鼓励保险公司接受政府部门、企事业单位等团体客户委托，提供方案设计、咨询建议、委托基金管理、医疗服务调查、医疗费用审核、医疗费用报销支付等经办管理服务，签订委托管理合同，收取管理费用，不承担委托基金的亏损和盈余。
7月13日，下发《关于保险业参与基本医疗保障管理工作有关问题的通知》（保监发〔2008〕60号），要求发挥专业化管理和规范化服务的优势，不断增强服务效率；积极开发与基本医疗保障项目对接的补充保险产品，提升对基本医疗保障参保人员的保障程度和层次。
9月，河南省洛阳市将全市城镇居民基本医保委托中国人寿经办，这是国内首家经办城镇居民基本医保业务。11月，人保健康推出国内首款失能收入损失保险产品—金福利团体失能收入损失保险。
2009年3月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》颁发，提出加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。
5月27日，原保监会下发《关于保险业贯彻落实医改意见，积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》（保监发〔2009〕71号），明确保险业参与多层次医疗保障体系建设的途径和具体任务。
6月2日，财政部、国家税务总局联合下发《关于补充养老保险费、补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》（财税〔2009〕27号），提出“为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充医疗保险费，在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除”。
7月，河南省洛阳市将伊川县城镇职工基本医保委托中国人寿经办，这是国内首家经办城镇职工基本医保业务。
8月25日，原保监会“保险业贯彻新医改意见，参与多层次医疗保障体系建设研讨会”在河南洛阳召开。时任保监会主席助理陈文辉讲话指出：
新医改意见对保险业提出了更高的要求，同时也为保险业提供了广阔的发展空间，要充分发挥保险业的机制优势、技术优势、服务优势和成本效率优势，不断创新服务模式，促进管办分开，提高基本医疗保障制度运行效率；
要加快发展，满足人民群众多层次、多样化的健康保障需求；
要深化医保合作，积极发展医疗责任保险，探索投资医疗机构，参与公立医院改革试点，并发挥保险业对医疗机构的监督制度作用。
时任洛阳市委书记连维良在会上提出，保险业参与多层次社会保障体系建设十分必要、形势紧迫、大有可为：
一是十分必要。政府提供公共服务的方式应当向政府购买服务积极转变，而保险公司是最具备条件的社会化服务提供机构。社会保障须走管办分离之路，而保险公司是最适宜承办管办分离业务的机构，政府职能部门则适宜担当监管者；
二是非常紧迫。一般说来，进入某种机制的最佳机时是其初创时期，当体制形成之后再加以改变非常困难；
三是大有可为。我国社会保障体系正在快速发展和完善之中，急需大量政府主导的社会保障和商业保险服务。许多商业保险服务完全有条件与政府所提倡的社会保障制度有机结合。
2010年，原保监会与原卫生部组织了联合调研和专题研讨会，总结保险业经办新农合业务有关情况，并撰写联合报告上报国务院，推进经办业务的健康可持续发展。
12月23日，原卫生部和原保监会在广州联合召开“商业保险机构参与新型农村合作医疗经办工作交流会”。会议的主题是贯彻落实医改精神，交流各地保障基金安全、加强监督管理、做好商业保险机构经办各类医疗保障管理服务的经验，不断完善新农合管理运行机制。会议确定广东省广州市、江苏省江阴市、福建省泉州市和河南省洛阳市为国家级重点联系地区。
2011年2月，北京市平谷区政府引入人保健康参与新农合共保联办合作项目。平谷区新农合基金总额为1.2亿元，项目承保后，人保健康将承接50%基金总额，为22万参保居民提供全流程的经办管理服务，并承担50%的基本医疗赔款。该项目第一次以风险保障的模式经办新农合，第一次以共保联办的模式与医保经办部门开展合作。
7月，郑州市将所辖16个县区的新农合业务，通过政府购买服务的方式引进中国人寿进行经办管理，此次合作采用了“换机制不换人”的做法，郑州市将原经办机构的160多名工作人员移交保险公司进行管理，这部分人员的工资由当地财政负责，仍为政府事业单位编制。
1．基本医保情况
继1998年成立城镇职工基本医保制度后，2003年1月16日，《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号），启动新农合建设。新农合被定义为“政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”。
2007年7月10日，国务院颁发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号），针对城市非从业居民建立城镇居民基本医保制度，首批88个城市试点启动。
此外，国家于2003年和2005年分别建立农村医疗救助和城市医疗救助制度。至此，我国全面建立覆盖城乡的基本医保和医疗救助制度。
职工医保的参保人数从2002年0.94亿人增至2011年2.52亿人。2011年新农合参合人数8.32亿人，城镇居民参保人数2.16亿人。
2．商业健康保险情况
商业健康保险保费从2002年122.4亿元，增长至2011年691.7亿元，年均增长率18.9%。商业健康保险的保费占人身险的比重，从5.4%提到至7.1%。
随着基本医保制度的全面建立和居民收入的增长，卫生总费用快速增长，从2002年5025.9亿元增长到2011年24346亿元。商业健康保险在卫生总费用的比重从2.1%提高至2.8%。
2002年-2011年商业健康保险保费及增长
2011年，全国共有近百家保险公司经营商业健康保险业务，备案销售的健康保险产品近2000种。
从公司类型看，人身险公司健康险保费收入635.6亿元，占比91.9%；产险公司健康险保费收入56.1亿元，占比8.1%。
从产品期限看，长期健康险保费收入405.3亿元，占比58.6%；短期健康险保费收入286.4亿元，占比41.4%。
从销售对象看，个人健康险保费收入500亿元，占比72.3%，团体健康险保费收入191.7亿元，占比27.7%。
从产品类型看，疾病保险保费收入370.5亿元，占比53.6%；医疗保险保费收入316.6亿元，占比45.8%；护理保险保费收入3.6亿元，占比0.5%；失能收入损失保险0.9亿元，占比0.1%。
2011年，保险业以委托管理模式开展了新农合、城镇职工补充医疗等健康保障委托管理国业务，新增委托管理基金105.5亿元，补偿人次1947.9万人次，补偿金额57.2亿元。
其中新农合开办市县数124个，参保人数3083.3万人，新增委托管理基金46.3亿元，补偿人次1798.1万人次，补偿金额32.4亿元；
城镇职工补充医疗开展市县数474个，参保人数518万人，新增委托管理基金11.7亿元，补偿金额6.8亿元；
城镇居民基本医疗开办市县数61个，参保人数168万人，新增委托管理资金2.8亿元，补偿金额0.3亿元；
城镇居民补充医疗开办市县数10个，参保人数61.2万人，新增委托管理基金0.4亿元；
企事业团体补充医疗参保人数1422.2万人，新增委托管理基金44.1亿元，补偿金额17.2亿元。
第一，监管鼓励健康险专业化经营。
2004年，原保监会批准5家健康险公司筹建，实质性推动健康保险专业化经营的发展。2004年10月，时任总理温家宝在批准人保健康设立的呈报公文上批示：“坚持高标准、高起点，精心组建，规范运作，结合实际学习借鉴国外成功经验，务必办好”。2005年4月8日，人保健康正式开业，为国内第一家专业健康险公司。
时任保监会主席吴定富在开业仪式上指出，从我国实际和国际经验看，发展专业化健康保险是迅速缩短我国商业健康保险发展差距，实现健康保险跨越式发展的必由之路。
健康保险的专业化首先应当是经营理念的专业化，就是要深刻认识健康保险不同于一般寿险业务的特殊性，树立按照健康保险自身特点专业化经营的理念。
再次是经营管理人才的专业化，就是要完善健康保险的组织体系和培训体系，通过建立专业化的人才建设和教育培训体系，逐步培养一批高素质的健康保险专业人才。
在这个阶段，监管部门针对业务发展、统计、基本医保经办、健康保障委托管理业务等，陆续出台多个健康险专业化监管制度文件，特别是《健康保险管理办法》的出台，统一专业健康险公司、寿险公司、财险公司三类主体在健康保险经营管理、产品管理、销售管理、精算要求、再保险管理和法律责任等方面的要求，显著促进健康保险的专业化监管。
商业健康保险有关监管政策
第二，保险业积极参与基本医保经办。
保险业利用自身的精算技术、风险管理、理赔技术、服务网络等优势，以社会化方式参与江苏江阴、河南新乡、洛阳、广东湛江等基本医保经办工作。
早在2001年，江苏省江阴市政府就委托太平洋保险公司经办新型农村合作医疗，形成了“政府主导推动、卫生部门监管、保险公司经办”的“管办分离、征管监相互合作、互相监督”的“江阴经验”，开启了新农合经办社会化的先河。
2004年4月，河南新乡新农合实行“政府组织引导、职能部门监督管理、保险公司承办业务、定点医疗机构提供服务”的运行模式，委托中国人寿经办。
2007年1月开始，河南洛阳市将新开办的5县7区新农合业务委托中国人寿经办，之后又将全市城镇居民和伊川县城镇职工委托经办，形成了“一分、二合、三统”的经办模式。“一分”，即坚持管办分离；“二合”即形成监管合力、联合防范风险；“三统”即统一管理软件、统一审核标准、统一结算支付。
2009年以来，人保健康根据“政府主导、专业运作、优势互补、互惠共赢[2]”的原则，全面参与广东湛江医疗保障体系建设，参与项目包括城乡居民大额补充、城镇职工大额补充、公务员补充等业务，逐步探索出“一体化管理、多元化保障、互利化合作”的服务模式，为行业全面开展大病保险进行有效探索。中国人寿“洛阳经验”、人保健康“湛江经验”等得到国家领导人的批示和社会各界的好评。
第三，健康险回归保障功能，产品类型多样化。
2003年，原保监会《个人分红保险精算规定》规定健康保险产品不能采取分红的形式。对于停售分红型健康险，监管部门给出四个理由：
一是健康保险风险大，管理复杂，加上分红的因素管理难度更大，不利于公司风险控制。
二是健康保险主要的功能是保障，价值增值的功能不强，消费者购买健康保险应当着眼于其保障功能。
三是停办分红健康保险，开发非分红健康保险有利于促进健康保险回归保障的本意。
四是国外没有分红健康保险，外资公司也没有开办分红健康保险。
在这个阶段，商业护理保险产品（2005年）、失能收入损失保险（2008年）先后面世，四大类型产品全面推向市场，健康险产品类型更为多样化。
在医疗保险方面，行业推出保障全球化的高端医疗险，具有保障全面（不限目录、不限医院）、保障较高（一般超过百万）、服务优质（24小时国际热线服务、24小时全球紧急救援、紧急运送和遣返、紧急探亲服务等）等特点。比如，2007年6月，中国人寿在上海举行全球医疗保险产品新闻发布会，将国寿康优全球医疗团体保险产品推向市场。
在重大疾病保险方面，2006年，光大永明人寿推出”康顺无忧重疾保障计划“，其中重疾附加险提供癌症二次给付保险金，这是国内第一款提供单病种（癌症）多次给付的产品。2008年，合众人寿推出首款分组多次给付重疾-附加至尊安康重大疾病保险，将重大疾病分成三组（癌症和器官损伤组、神经系统疾病组、心血管疾病组），每组可给付一次。
在失能收入损失保险方面，2008年11月，人保健康推出“金福利”团体失能收入损失保险，保障企事业单位中因疾病、意外伤害而致残人员的收入损失，使他们能维持失能后的生活水平。
在长期护理保险方面，2005年11月，国泰人寿在行业首次推出“康宁长期护理健康保险”产品，针对的是18-55周岁的青中年人士。通过购买这种产品，投保者可以在经济能力宽裕、身体健康的时候为老年准备护理保障。
商业健康保险四大类型产品最早推出情况
第四，市场迎来更多经营主体。国外专业健康险公司进入中国市场，但也面临水土不服。
从2003年开始，根据修改后的《保险法》，财险公司经批准可经营短期健康险业务，市场迎来更多参与主体。截至2011年，共有91家保险公司开展健康险业务（包括50家寿险公司、4家专业健康险公司、37家财产险公司）。
德国健康保险公司（DKV）作为人保健康成立时的五家股东之一（2005年占19%股份）。
2007年，包括Wellpoint在内的四家美国健康险巨头发起设立了康众（上海）企业服务有限责任公司，面向中国市场提供专业的第三方管理（TPA）服务，在探路五年之后，便解散在华合资实体、退出中国市场。
2008年4月，瑞再在中国成立全资的TPA公司-鹏瑞咨询服务公司，定位为保险公司、医院、保单持有人和雇主提供第三方管理服务，但也出现水土不服，之后退出市场。2010年8月，平安健康险引进战略投资者—南非最大健康险公司Discovery，后者购买了平安健康险20%的股份（2013年将持股比例增加至24.99%）。
3
2012年-2019年，社商融合发展阶段
2012年大病保险制度出台，这是我国商业健康保险进行社商融合发展的重要阶段，为此后的个人健康险税优政策，及行业参与长期护理保险、惠民保等业务的发展奠定坚实基础。
8月24日，国家发改委、原保监会等6部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号），明确提出“采取向商业保险机构购买大病保险的方式。”
2013年9月28日，国务院下发《关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号），将商业健康保险作为健康服务业的核心领域加以规划。同年，原保监会先后出台《保险公司偿付能力报告编报规则——问题解答第14号：城乡居民大病保险最低资本》（保监发〔2013〕5号）、《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》（保监发〔2013〕19号）、《中国保监会关于免征保险公司经营城乡居民大病保险业务监管费的通知》（保监财会〔2013〕250号）、《大病保险统计制度（试行）》（保监发〔2013〕77号）等文件，对保险公司开展大病保险业务偿付能力、经营管理、监管费、业务统计等方面提出全面要求。
3月，原保监会公布大病保险经营资质名单，共有34家保险公司获得经营资质（17家人身险公司，17家财产险公司）。此外，还指导保险行业协会下发了“城乡居民大病团体医疗保险示范条款（A、B型）”。
8月1日，原保监会《关于普通型人身保险费率政策改革有关事项的通知》（保监发[2013]62号），正式拉开了普通型人身保险的费改，明确提出普通型人身保险预定利率由保险公司按照审慎原则自行决定，受此影响，长期重大疾病保险受益于定价利率的放开，产品价格有所下调。
10月31日，原保监会发布《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2006-2010）》（保监发〔2013〕81号），其中包括6病种经验发生率表两张（男表、女性）和25病种经验发生率表两张（男表、女性）。这套用于产品定价和责任准备金评估的重疾发生率表，对促进重大疾病保险近年来的快速发展发挥了重要作用。
2014年8月10日，《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（（国发〔2014〕29号））提出，鼓励保险公司大力开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等商业健康保险产品，并与基本医疗保险相衔接。发展商业性长期护理保险。提供与商业健康保险产品相结合的疾病预防、健康维护、慢性病管理等健康管理服务。支持保险机构参与健康服务业产业链整合，探索运用股权投资、战略合作等方式，设立医疗机构和参与公立医院改制。
10月27日，国务院办公厅《关于加快发展商业健康保险的若干意见》（国办发〔2014〕50号）提出，到2020年，基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业。实现商业健康保险运行机制较为完善、服务能力明显提升、服务领域更加广泛、投保人数大幅增加，商业健康保险赔付支出占卫生总费用的比重显著提高。
12月10日，太保安联健康保险股份有限公司在上海市成立（2021年3月25日起更名为太平洋健康保险股份有限公司），成为我国第五家专业健康险公司。
2015年5月6日，国务院常务会议研究决定试点对购买商业健康保险给予个人所得税优惠，运用更多资源更好保障民生。
之后，财政部、国家税务总局、原保监会等部委下发《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》（财税[2015]56号）、《关于实施商业健康保险个人所得税政策试点的通知》（财税[2015]126号）、《关于实施商业健康保险个人所得税政策试点有关征管问题的公告》（2015年第93号）等文件，确定税优健康险的受益人群、优惠标准、试点地区、示范条款等事宜。原保监会下发《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》（保监发[2015]82号），明确保险公司开展个人税优健康险的经营资质、产品、业务、财务、系统、信息披露等方面的要求。
7月22日，国务院会议确定全面实施城乡居民大病保险。7月28日，《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）提出，2015年底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下统称城乡居民基本医保）参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻。
到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。
8月20日，中国保险行业协会健康保险专业委员会成立。会议审议并通过了中保协第一届健康保险专业委员会《工作规程》和《组建方案》。同年，国寿投资公司发起设立首支医疗健康股权投资基金-国寿大健康股权投资基金，作为大健康投资的重要载体，该基金总规模500亿元，首期规模120亿元。
同年，深圳市推出“深圳市重特大疾病补充医疗保险”，患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品所发生的费用，能报销70%，金额最高不超过15万元。该业务由平安养老承办，筹资方式为“个人账户划扣+企业团体投保+个人自愿出资”相结合，成为惠民保的雏形，凭借医保个人账户划扣、价格低廉等优势，当年参保人数达264万人。
2016年1月，原保监会办公厅下发《关于开展个人税收优惠型健康保险业务有关事项的通知》、《关于商业健康保险信息平台正式上线的通知》，明确了开展个人税优健康险的有关事项，对产品报批、税优识别码、业务宣传、业务监管、商业健康保险信息平台上线内容、与健康险平台对接上线流程以及沟通机制等提出要求，正式启动税优健康险试点工作。
2月，原保监会公布第一批获得税优健康险资质的保险公司名单三家（人保健康、阳光人寿、泰康养老）。7月，人力资源社会保障部办公厅《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）提出，在确保基金安全和有效监控前提下，积极发挥具有资质的商业保险机构等各类社会力量的作用，提高经办管理服务能力。
8月，众安在线推出尊享e生，开启了我国“百万医疗”产品时代。该产品的特别之外在于，其用低端医疗险的价格（一般年轻人仅需数百元）撬动了中端医疗险的保障，保障范围涵盖公立医院住院目录外用药，且保额最高达数百万元，奥秘在于免赔额的设置（一万元免赔额）。
10月25日，《“健康中国2030”规划纲要》颁布，提出健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。
10月9日，原保监会下发《保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法》《保险公司城乡居民大病保险业务服务基本规范（试行）》《保险公司城乡居民大病保险财务管理暂行办法》《保险公司城乡居民大病保险风险调节管理暂行办法》《保险公司城乡居民大病保险市场退出管理暂行办法》5项制度（保监发〔2016〕86号），对保险公司参与大病保险的投标管理、服务标准、财务核算、风险调节、市场退出等方面提出更为明确和详细的规范要求。
2017年1月19日，复星联合健康保险股份有限公司开业，成为我国第六家专业健康险公司。4月19日，国务院常务会议决定，将税优健康险政策从31个试点城市推广至全国。4月28日，财政部、国家税务总局、原保监会三部委联合下发《关于将商业健康保险个人所得税试点政策推广到全国范围实施的通知》（财税〔2017〕39号），决定从当年7月1日起将税优健康险政策推广到全国。
2018年4月8日，中国银行保险监督管理委员会正式挂牌成立，标志着“一委一行两会”的金融监管体制开始运行。
4月28日，银保监会发布“人身保险产品开发设计负面清单”指出：费用补偿型医疗保险，为追求营销噱头，在严重缺乏经验数据、定价基础的情况下，盲目设定高额给付限额，并在短期健康保险中引入“终身给付限额”“连续投保”等长期保险概念，夸大产品功能，扰乱市场秩序。5月30日，瑞华健康保险股份有限公司获批开业，成国内第七家专业健康险公司。5月31日，国家医疗保障局举行揭牌仪式。
7月，在《我不是药神》热映之时，平安养老率先在团险渠道推出“平安特定疾病靶向药团体医疗险”，覆盖或部分覆盖社保内外特定疾病靶向，并提供就医资源协调等服务。8月，泰康人寿推出业内首款“个人特药保险”，为肺癌等7种常见癌症的17种常用靶向药提供院外购药保障。
2019年12月，原银保监会发布新修订的《健康保险管理办法》（中国银行保险监督管理委员会令2019年第3号），主要修订和创新有以下几方面：
一是在定位上，将健康保险定位为国家多层次医疗保障体系的重要组成部分。
二是在健康保险姓“保”上，坚持健康保险保障属性，强调发展健康保险的目的在于提升人民群众健康保障水平，明确各类健康保险产品的产品特点和要求，将医疗意外险纳入健康保险范畴。
三是在健康保险姓“健”上，支持健康保险与健康管理相结合，提供疾病预防、慢病管理等服务，降低健康风险，减少疾病损失。
四是在促进产业发展和顺应时代上，鼓励健康保险产品针对医疗新方法、新药品、新器械提供保障，支持医学进步，促进健康产业发展。顺应互联网时代特点，支持通过数字技术等手段方便健康保险合同履行。
五是在支持医疗保险长期化上，明确长期医疗保险可以进行费率调整，应对疾病谱变化、医疗技术进步带来的医疗费用上涨，并支持健康保险产品结构向长期化方向发展。同年开始，市场上出现了“重疾型长护险”的落地探索（如2019年9月，原华夏人寿率先推出重疾型长护险）。
我国基本医保参保人数由2012年13.41亿人（其中新农合8.05亿人、职工医保2.65亿人，居民医保2.72亿人）增长至2019年13.54亿人（其中职工医保3.29亿人，城乡居民医保10.25亿人），参保率稳定在95%以上。
2019年，全国基本医保基金（含生育保险）总收入24421亿元，比上年增长10.2%，占当年GDP比重约为2.5%；总支出20854亿元，比上年增长12.2%，占当年GDP比重约为2.1%；累计结存27697亿元，其中基本医保统筹基金（含生育保险）累计结存19270亿元，职工医保个人账户累计结存8426亿元。
这个阶段，商业健康保险快速发展，2012年保费为862.8亿元，继2013年保费突破1000亿之后，2015年、2016年、2018年又连续突破2000亿元、4000亿元和5000亿元。2019年增长至7066亿元，年均增长率35%。
商业健康保险的保费占人身险的比重，从2012年8.5%提到至2019年23.2%。
2012年-2019年商业健康保险保费及增长
从公司类型看，人身险公司保费6225.7亿元，占比88.1%；财产险公司保费840.3亿元，占比11.9%。
从产品期限看，长期健康险保费收入4678.5亿元，占比66.2%；短期健康险保费收入2387.4亿元，占比33.8%。
从销售对象看，个人健康险业务保费收入5355.5亿元，占比75.8%；团体健康险业务保费收入1710.5亿元，占比24.2%。
从产品类型看，疾病保险保费收入4552.3亿元，占比64.4%；医疗保险保费收入2442.2亿元，占比34.6%；护理保险保费收入65.4亿元，占比0.9%；失能收入损失保险6.1亿元，占比0.1%。
这一阶段，商业健康保险发展进入快车道，逐步成为医疗保障体系中重要组成部分，全面参与大病保险、健康险税优、长期护理保险等，成为医改“生力军”。
第一，在国家政策支持层面，将商业健康保险定位为医改“生力军”。
自2012年大病保险制度实施以来，党中央、国务院始终高度重视商业健康保险在医疗保障体系中的作用，密集出台多个促进商业健康保险的重要文件，并在多个重磅文件中对商业健康保险定位和发展予以明确规划。《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》将商业健康保险定位于社会保障体系的重要支柱、个人和家庭商业保障计划的主要承担者、企事业单位发起的健康保障计划的重要提供者、社会保险市场化运作的主要参与者。
《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》是国家首次从深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级的高度定位商业健康保险的功能作用，是第一个全国部署商业健康保险发展的专项文件。
第二、积极参与基本医保经办，推进城乡居民大病保险实现全覆盖，实现严监管。
2018年国家医保局成立后，商业保险机构充分利用其用人机制灵活、整合资源快速、使用创新技术等优势，全面参与飞行检查、医保基金监管等经办服务。
比如，国家医保局2019年通过招标引入商业保险机构参与飞行检查工作，其中2019年中标机构赴全国30个省份开展了69次飞行检查，查出涉嫌违规资金22.32亿元。部分省市参照国家飞行检查模式，引入商业保险机构参与本地医保基金监管工作，如山东、云南等10多个省将第三方提供医保监管服务纳入医疗保险稽核服务。
我国基本医保覆盖人数超过13亿人，参保率95%以上，“病有所医”有了基本保障。但是，城乡居民基本医保的实际保障比例不高，群众大病医疗费用负担仍然较重，因病致贫、因病返贫的问题较突出。根据世界卫生组织的定义，“灾难性医疗支出”是指个人现金医疗支出不应超过扣除家庭基本支出的非生活收入（non-subsistenceincome）的40%。
广东湛江、江苏太仓等地积极探索政府主导与市场机制相结合的创新形式，拿出部分资金，由商业保险机构以风险承保方式开展大病保障。
江苏太仓按照“差异化缴费、公平性待遇、倾斜性补偿”的原则建立大病制度，对于个人负担超过1万元以上部分，按照累计原则（53%-82%）进行报销，为六部委出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》提供了重要的理论与实证支持。
时任国务院副总理李克强在太仓医保调研报告上批示：“可深入分析总结太仓的做法与经验，有效放大基本医保效应，抓紧构建政府、个人与保险机构共同分担大病风险的机制。
2012年8月，国家发展改革委、保监会等6个部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，实施大病保险制度，明确大病保险是基本医保的拓展和延伸，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。标志着我国医疗保障体系建设从“病有所医”向解决“因病致贫、因病返贫”迈出关键一步。
大病保险制度的性质仍然属于基本医保范畴，通过购买商业服务实现公共目标，是政府公共服务领域的一次重大机制创新，是完善医保制度“建机制”的开始，成为医疗保障制度从扩大覆盖面向提高效率转变的重大标志之一。通过大病保险制度，大病患者实际报销比例在基本医保的基础上提高10%-15%，大大缓解了城乡居民因病致贫、因病返贫的问题。
2015年7月22日，国务院会议确定全面实施城乡居民大病保险。李克强总理在会上提出“将社会保障的一部分资金用来购买商业保险，放大倍数优势，这是我们在医改上探索出的一条富有特色、卓有成效的新路径。”“社会保障与商业保险相结合，是持续深化医改的重大创新。”截至2019年底，共18家保险公司承办业务，覆盖人群11.6亿人，保费规模超过700亿元。
第三、出台税优健康险制度。
2016年原保监会办公厅下发《关于开展个人税收优惠型健康保险业务有关事项的通知》，正式启动税优健康险试点工作，结束了我国个人购买商业保险没有税收优惠政策的历史。
从2017年7月1日起，将税优健康险政策从31个试点城市推广至全国。
2019年1月1月新修订的个税法正式实施，个人所得税由之前3，500元提高到5，000元，还可以减去6项专项附加扣除（子女教育、继续教育、赡养老人、大病医疗、住房贷款利息和住房租金），扣除“三险一金”和专项附加，工资大于5，000元需要缴纳个人所得税。个人购买税优健康险产品，允许在当年（月）计算应纳税所得额时予以税前扣除，扣除限额为2，400元/年（200元/月）。
截至2019年底，累计生效保单42万件，累计保费15.7亿。其中，2019年当年有效保单342，601件（新增有效保单101，304件），实收保费5.77亿元（新增有效保单保费3.04亿元），占健康保险保费（7066亿元）的0.08%。税优健康险成效与预测相去甚远，“叫好不叫座”。
一是重大疾病保险不断丰富。重大疾病保险对于保险公司而言新业务价值高、对于销售人员易销售件均保费合适，对于客户容易接受，成为行业保障类主打销售产品。疾病保险成为我国商业健康保险保费规模最大的险种。保费收入从2012年472.2亿元快速增长至2019年4552.3亿元。在2007年-2018年期间，累计承保近2亿人次，赔付约180万人次，赔付金额超过1000亿元。疾病保险还为参保群众积累超过1万亿元的风险保障准备金。
目前我国重疾市场，主要呈现几个特点。
第一，病种数量大幅扩展。从初期30-40种病种到如今的近百种。其中，超过60%的重疾产品包含70-100种。各公司在病种数量设计上仍遵循“越多越好”的做法。
第二，轻症责任、多次给付责任大幅提高。近年来，带轻症责任的重疾快速增加，超过80%的新单含轻症责任，轻症数量在8-60种之间。20%的产品含多次给付责任，重疾给付次数最多为七次，目前市场上已推出了无限次的重疾，轻症给付次数最多有10次。
第三，出险呈年轻化趋势，恶性肿瘤是重疾险出险率最高的疾病。从各保险公司公布的理赔情况来看，出险人群主要分布在41岁至60岁的年龄段，其次是18岁至40岁，最后是61岁以上的人群。具体疾病上，恶性肿瘤、心脏病、脑血管疾病成为三大隐形杀手，其中，恶性肿瘤是重疾险出险率最高的疾病，占比达到近七成。
第四，重疾保障总体不足。我国人均重大疾病医疗支出已超过10万元，恶性肿瘤平均治疗费用达到15万-50万元。根据“科隆再保险公司重大疾病调查（2004年-2008年）”显示，英国平均投保金额在9个调查国家中最高，件均保额13.6万美元，而中国大陆最低，件均保额只有6，985美元。
二是百万医疗险成为网红产品。百万医疗险是近年来商业健康保险市场的重大创新，通过设定较高的自付金额（一般为一万元），扩大杠杆，提高保障额度，弥补了现有医保体系中对高额医疗费用保障方面的不足。以较低的保费提供较高的保额，对于满足人民群众医疗保障需求，完善健康保险产品市场结构具有重要意义。
百万医疗险产品设计简单，产品责任清晰，主要通过互联网平台销售，符合互联网时代的消费习惯，这也是其快速发展的原因之一。2019年百万医疗险参保人6300万，保费收入为345亿，同比增长102.9%。
此外，自2018年以来，随着医改的深化以及商业健康保障与健康管理服务的结合日益密切和普及，特药险产品或附带特药服务的保险产品在健康险市场悄然兴起，简称“特药保险”。
2019年，已有19家保险公司上市了26款恶性肿瘤特药险产品，保费规模达到2.6亿元，覆盖人群达到780万人。
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2020年-至今，多层次保障阶段
2020年1月23日，原银保监会等13部委联合下发《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》（银保监发〔2020〕4号），在文件11条中，在前4条对发展商业健康保险进行专门安排部署，要求扩大商业健康保险供给，提升商业保险机构参与医保服务质效，加快发展商业长期护理保险，促进健康服务业发展，并提出商业健康保险的宏伟目标：到2025年超过2万亿元。
2月25日，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围。
10月16日，党的二十大报告提出，建立长期护理保险制度，积极发展商业医疗保险。11月5日，中国精算师协会在京举办新闻通气会，正式发布《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）》。同日，原银保监会下发《关于使用<中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）>有关事项的通知》（银保监发〔2020〕51号）。
12月28日，中国保险行业协会、中国健康管理协会下发《保险机构健康管理服务指引》。
2021年1月11日，原银保监会下发《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》（银保监办发〔2021〕7号），要求统一行业经营规则。实现行业财险公司、人身险公司短期健康保险业务经营规则的统一。强化信息披露作用。通过披露短期健康保险综合赔付率数据、产品停售信息等。
1月19日，国家医保局、财政部下发《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号），将城乡居民大病保险纳入补充医疗保险制度范畴。3月初，中国保险行业协会牵头中国卫生信息与健康医疗大数据学会正式启动商保目录研究工作。
5月17日，原银保监会下发《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》（银保监发〔2021〕12号），提出构建起一个覆盖大病保险承办全流程、全环节的监管体系（即事前的经营条件管理，事中的投标管理、服务规范、财务管理、清算管理、风险调节管理，事后的市场退出管理），以进一步规范城乡居民大病保险市场秩序，保护参保群众的合法权益，促进城乡居民大病保险业务健康开展。
5月25日，原银保监会办公室下发《关于规范保险公司参与长期护理保险制度试点服务的通知》（银保监办发〔2021〕65号），全面规范保险公司参与长期护理保险制度试点的经营服务行为，切实维护参保群众合法权益，推动行业专业化经营服务能力的提升，在民生保障领域发挥更加积极的作用，形成保险业参与试点服务规范化运行机制，助力长期护理保险制度稳健运行。
5月28日，原银保监会办公室下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》（银保监办发〔2021〕66号），鼓励保险行业积极参与多层次医疗保障体系建设，有效发挥市场机制作用，对定制医疗保险的保障方案制定、经营风险、业务和服务可持续性以及市场秩序等方面提出明确要求，保护好保险消费者合法权益，满足人民群众多样化个性化医疗保障需求。
9月29日，（国办发〔2021〕36号）提出，坚持公平适度、稳健运行，持续完善基本医疗保障制度。鼓励支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等协调发展。10月8日，原银保监会《关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见》（银保监办发〔2021〕107号）提出，探索建立商业健康保险药品目录和诊疗项目目录，将更多医保目录外合理医疗费用科学地纳入医疗保险保障范围。
2022年1月，原银保监会下发《关于印发商业健康保险发展问题和建议报告的通知》（人身险部函〔2022〕8号），报告指出了我国商业健康保险发展面临的三大问题（风险保障能力不足、专业经营水平不高、业务风险不容忽视），并提出四项工作建议（加强多方协作、深化供给侧改革、保证城市定制医疗项目持续性和推进长效机制建设）。
3月，中国保险行业协会发布《商业健康保险目录的标准制定与长期发展》课题报告，全面梳理国内外医保目录、商保目录的实践经验，提出未来我国商保目录的模式和标准发展方向，形成分阶段的方案建议。
2023年3月20日，原银保监会下发《关于开展人寿保险与长期护理保险责任转换业务试点的通知》（银保监办发〔2023〕33号）：
决定开展人寿保险与长期护理保险责任转换业务，将处于有效状态的人寿保险保单中的身故或满期给付等责任，通过科学合理的责任转换方法转换为护理给付责任，支持被保险人因特定疾病或意外伤残等原因进入护理状态时提前获得保险金给付。自2023年5月1日起开展转换业务试点，试点期限暂定为两年。
4月8日，国家金融监督管理总局正式挂牌，我国金融监管机构改革迈出重要一步。
6月，《国家金融监督管理总局与国家医疗保障局关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》向有关部门征求意见，《意见稿》拟定了六大合作领域，包括：
①通过大病保险、长期护理保险等政策性业务领域的信息共享；
②通过基本医保和商业健康保险在药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，以及定点医药机构和医护人员等方面的信息共享，支持基本医保和商业健康保险在保障范围和保障水平等方面实现有效衔接；
③通过基本医保和商业健康保险历史数据汇总分析的信息共享，支持商业健康保险针对特定地区、特定人群开发产品，满足人民群众个性化的健康保障需求；
④通过基本医保和商业健康保险在定点医药机构支付结算情况的信息共享，支持商业健康保险提高理赔处理时效为人民群众提供快速理赔结算服务；
⑤通过基本医保参保报销和商业健康保险投保理赔情况的信息共享，支持医保部门和保险公司在医疗费用管控方面开展合作，有效识别和控制不合理医疗费用，支持银行评估信贷风险，助力社会信用体系建设；
⑥双方同意开展合作的其他领域。
同年12月15日，发改委《“数据要素×”三年行动计划（2024—2026年）（征求意见稿）》。其中提到，支持医保、商保机构间加强医疗病历、医保结算、商保信息等数据协同，实现一站式理赔结算，提升医保控费、商保理赔风险防控能力。加强医疗数据融合创新，支持公立医疗机构合法合规前提下向金融、养老等经营主体共享数据，支撑商业保险产品、疗养休养等服务产品精准设计，拓展智慧医疗、智能健康管理等数据应用新模式新业态。
7月4日，国家金融监督管理总局下发《关于适用商业健康保险个人所得税优惠政策产品有关事项的通知》（金规〔2023〕2号），开展个人税优健康险改革。
11月6日，原银保监会人身险部下发《关于进一步做好短期健康保险业务有关事项的通知》（人身险部函〔2023〕451号），从产品开发设计、销售队伍及渠道管理、产品定价、理赔质速等方面对从事短期健康险业务的保险公司进行规范约束。
2023年11月28日，国家金融监管总局印发《养老保险公司监督管理暂行办法》（金规【2023】13号），这是国内首个针对专业养老保险公司的监管规则。
新规提出，养老保险公司可以申请经营具有养老属性的年金保险、人寿保险，长期健康保险，意外伤害保险。这意味着，养老险公司被禁止经营短期健康险业务。
2022年，我国基本医保参保人数13.46亿人（其中职工医保3.62亿人，城乡居民医保9.83亿人），参保率稳定在95%以上。
全国基本医保（含生育保险）基金总收入30922.17亿元，比上年增长7.6%；基金总支出24597.24亿元，比上年增长2.3%；基金当期结存6324.93亿元，累计结存42639.89亿元，其中，职工基本医保个人账户累计结存13712.65亿元。
近年来，商业健康保险平稳发展，保费从2022年8173亿元增长至2022年8653亿元，年均增长率2.9%。商业健康保险的保费占人身险的比重，从2020年24.5%提到至2022年26.9%。
通过对健康支付市场2022年数据进行估测，疾病保险保费收入4500亿元，占比52.0%；医疗保险保费收入约为3894亿元，占比提升至45.0%；护理保险、失能收入损失保费及其他保费收入260亿元，占比3.0%。
第一，宏观政策加持，要求商业健康保险在多层次医疗保障体系中发挥更大作用。
《关于深化医疗保障制度改革的意见》是我国医疗保障进入高质量发展阶段的纲领性文件，规划未来10年医保制度改革的蓝图，提出“1+4+2”总体改革框架，其中核心“1”是“多层次”，即“加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系”。
《意见》在参与医保经办、建设多层次保障、完善税优健康险政策、产品供给侧改革、强化业务监管等方面对商业健康保险提出新要求。
一是要求加快商业健康保险发展。提出“加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给”、“促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平”，满足多层次医疗保障需求；
二是鼓励参与医保经办。提出“积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局”，支持形成“管办分离”的运行机制，促进经办质量提升和经办机制完善；
三是完善规范社商衔接型补充医保。提出“完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险”，推进大病保险可持续发展；
四是用足用好税优健康险政策。提出“用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围”，明确税优健康险改革方向；
五是明确监管重点。提出“加强市场行为监管，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力”，有效保障消费者权益；
六是推进医保治理创新。提出“规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制”，以形成对专业能力肯定及合理控费的动力机制。
在《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》中，明确鼓励商业健康保险发展。
一是鼓励产品创新。鼓励商业保险机构提供医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务，逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务，开发中医治未病等保险产品。更加注重发挥商业医疗保险作用，引导商业保险机构创新完善保障内容，提高保障水平和服务能力。
二是完善支持政策。厘清基本医疗保险责任边界，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。按规定探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息共享。
三是加强监督管理。规范商业保险机构承办大病保险业务，建立并完善参与基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制。落实行业监管部门责任，加强市场行为监管，突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。
四是鼓励参与长期护理保险经办和多层次保障。鼓励商业保险机构等社会力量参与经办管理服务。引入社会力量参与长期护理保险经办服务。鼓励商业保险机构开发商业长期护理保险产品。
五是鼓励参与医保基金监管。引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益性。
《健康保险管理办法》配套文件，明确要求规范长期医疗保险、短期医疗保险、重大疾病保险、健康保障委托管理业务、健康管理服务，及社商衔接的城市定制型商业医疗保险、长期护理保险等。
1．从医疗保险来看，引导保险公司大力发展长期医疗保险，全面规范短期健康保险市场。
《健康保险管理办法》明确保险公司可以在保险产品中约定对长期医疗保险产品进行费率调整，不得约定在续保时保险公司有减少保险责任和增加责任免除范围的权利。
原银保监会《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》对长期医疗保险费率调整进行详细规范。《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》要求短期健康保险产品明确表述为“不保证续保”条款，不得使用“自动续保”、“承诺续保”和“终身保额等易与长期健康保险混淆的词名。监管部门政策导向明确，希望“限短促长”，引导保险公司大力发展长期医疗保险，全面规范短期健康保险市场。
从整体看，明确长期医疗保险可以进行费率调整，这是应对老龄化、疾病谱变化、医疗技术进步带来的医疗费用上涨，并支持医疗保险向长期化方向发展的重要举措：
一是从保险公司的角度看，提供了应对长期医疗费用上涨等赔付风险的制度保障；
二是从客户角度看，有利于维护消费者长期医疗保障和稳定续保权利；
三是从行业看，丰富产品类型，解决短期险扎堆、同质化等问题。
目前，百万医疗险大多为非保证续保，产品面临短期风险。保障客户未来数十年乃至终身长期医疗产品存在一定的风险敞口，将既有的短期百万医疗险的形态调整成长期医疗保险面临一定的挑战。行业需要系统思维、长期思维来布局长期医疗保险。
2．从疾病保险来看，修订疾病定义，更新经验发生率表，促进重大疾病保险高质量发展。
2020年11月，中国保险行业协会与中国医师协会正式发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》，修订的主要内容包括：
一是优化分类，建立重大疾病分级体系。首次引入轻度疾病定义；
二是增加病种数量，适度扩展保障范围。将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围；
三是扩展疾病定义范围，优化定义内涵。根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术等8种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。
中国精算师协会发布《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）》。本次重疾表修订充分反映我国医学诊疗技术的不断革新、疾病谱及重疾发生率较大变化情况，收集承保数据近4亿条、理赔数据约587万条。新的重大疾病发生率表将作为包含重大疾病保险责任的人身保险产品法定责任准备金评估用表及定价参考用表。
3．从健康保障委托管理业务来看，重塑监管框架，回归委托管理本源。
2020年2月，原银保监会下发《关于进一步规范健康保障委托管理业务有关事项的通知》，主要内容包括：
一是回归业务本质。以委托管理合同方式开展，取消产品备案管理。取消投资功能，避免以“健康保障委托管理”之名行“委托理财”之实；
二是规范管理费用。要求委托管理费用应覆盖业务各项成本，禁止成本恶性竞争；
三是业务协同发展。健康保障委托管理业务与商业健康保险业务协同发展，更好满足企事业单位人员的健康保障需求，服务国家医疗保障体系建设。
4．从健康管理服务来看，推动商业健康保险与健康管理融合发展。
《健康保险管理办法》专门新增“健康管理服务与合作”一章，对健康管理服务成本原合计不得超过保费12%的要求，将该比例调整至净保费的20%。
2020年9月，银保监会出台《关于规范保险公司健康管理服务的通知》，规范健康管理服务行为，补齐监管短板。
一是对健康管理服务的概念、服务内容和实施目的进行界定；
三是完善健康管理服务的运行规则。对保险公司组织管理、制度建设、从业人员、人才培养、信息系统，第三方服务机构的合作范围和资质条件、遴选考核、合作协议、服务监督、质量评价等方面要求进行了明确。
2020年12月，中国保险行业协会联合中国健康管理协会出台《保险机构健康管理服务指引》，包括总则、服务内容、风险分类和方案设置四项标准。四项标准的发布，为保险业的健康管理服务设计总体框架，为引导行业后续的分项健康管理服务标准化奠定了基础。
第三，助推民生保障：全面开展长期护理保险，普惠补充医保快速兴起。
一是全面参与长期护理保险试点，推进“政府主导、商保承办”社商合作深入合作模式。
自2016年国家开展长期护理保险试点后，商业保险机构就积极参与，借助其在人才队伍、专业能力、信息技术等方面优势，积极参与失能人员资格认定与失能服务管理、费用审核、结算支付等管理服务工作，有力保证了试点顺利实施，对促进公共管理创新、推进“放管服”改革作了有益尝试。《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》明确提出“引入社会力量参与长期护理保险经办服务，充实经办力量”；
国家长期护理保险首批15个试点城市中，有13个城市委托商保保险机构经办。国家第二批扩大试点的14个城市，均引入商业保险机构参与经办。
二是普惠补充医保快速兴起，探索“政府支持、商保运作”社商融合型创新模式。
从2020年开始，以城市为基础，一城一险的普惠补充医保快速推广，截至2022年底，全国各地已推出246款惠民保产品，累计保费约320亿元，累计参保2.98亿元。
开展普惠补充医保的重要意义在于无需财政额外支出的前提下，提高了市民医保待遇水平。一些地区上线的普惠补充医保产品涵盖了目录外的住院费用赔付，或是针对选定“特药”给予额外赔付。考虑到医学技术进步迅猛、药品研发创新持续加速，基本医保的保障水平难以追赶医疗费用增速水平，而人民群众对于健康的需求没有止境，中低收入群体能在商业健康险市场上购买可负担的普惠保险产品，有利于控制可能存在的大额医疗费用风险。
第四，“健康中国”建设：“大健康”融合不断推进。
一是从跨界合作看，保险业与健康服务业能实现多赢格局。
相较其他企业，商业保险公司在参与构建长寿时代下的产业体系方面具有独特优势。商业保险公司不仅可以是个人和家庭医养支付资金的重要承担者，是企业和政府采购养老和健康保障计划的产品提供者，更可以成为医疗、养老、健康服务产业创新发展的有力推进者。
一是天然的合作基础。保险公司，特别是健康险公司，虽行业上属金融性质，但在其服务对象及内在运营机理上与健康服务有着高度契合和天然联系。健康险业务在核保、理赔环节需要与医疗机构联动。而健康医疗机构是商业健康保险实现良性发展的重要影响因素。通过投资设立、战略合作等多种方式与健康服务业形成更紧密的纽带，可充分发挥保险公司联系广大客户和健康服务机构的独特作用。
二是匹配的投资属性。保险资金长期稳定的特点非常适合投资规模大、盈利周期长、投资回报稳定、抗经济周期的健康服务业。通过投资健康服务业，可优化投资组合，改变保险公司过于依赖资本市场的盈利模式。
三是双赢的内在机制。从产业协同角度，在保护客户隐私的基础上，保险公司与医疗机构可以共享医疗数据、合作开发适合需要的健康保险产品。
二是国内实践呈现丰富态势。
1．“健康保险”+“健康服务”深度合作。商业保险机构进一步加强与医疗、体检、护理等机构合作，一方面在健康产品中为参保人提供健康风险评估、健康体检、健康咨询等服务。另一方面，通过发挥支付方管控力量，加强对医疗行为的监督和对医疗费用的控制，促进医疗服务行为规范化。
2．“保险资金”+“健康产业”资本投资。商业保险机构通过投资健康产业，构建涵盖健康保障、健康服务、医疗护理、养老社区等“大健康”产业链、服务链和生态圈，有效延伸健康险保障空间、服务空间和投资空间。
这既可以促进主业发展、深化服务内涵、强化风险管控，也可以延伸投资链条、形成多元盈利，提升竞争优势。“大健康”成为各大商业保险机构建立和巩固竞争优势重要战略选择。商保通过自建医疗服务体系，控制客户的疾病进展从而强化慢性病用药。对于慢性病严重并发症患者可以通过管理式医疗和窄网络的搭建使得患者可以有获取创新药的途径。例如，泰康保险集团搭建“大健康产业生态体系”。平安集团聚焦“大金融资产”和“大医疗健康”两大战略。
三是“健康产业”+“健康保险”反向跨界。健康服务业巨头纷纷启动医疗大健康产业的广泛布局，复星集团跨界进军健康险市场，取得专业健康险公司牌照。通过布局商业健康保险，与医保控费、慢病管理与疾病预防等形成互动，从而可能产生新的商业模式。
后记
五大经验总结
从40年商业健康保险的实践来看，健康保险取得长效发展，一方面，要强化专业能力和优质服务，为城乡居民提供多样化、多层次的健康保障选择；另一方面要全面融入医疗保障体系建设，并得到政策支持。
①商业健康保险的发展需要全面融入医疗保障体系建设。
医疗保障体系的建立完善是商业健康保险发展的重要推动力。我国基本医保制度的不断完善，是商业健康保险服务医疗保障建设的重要根基和依托。保险业通过全面开展基本医保的补充业务和经办业务，显著拓展了服务领域。
下一步，保险业应在更多领域、更大力度、更深程度提供多功能的商业健康保险、全面参与基本医保经办和长期护理保险等服务。
②健康保险的发展需要政策支持。
商业健康保险业务政策性强，与医疗保障体系高度关联和密切衔接。只有得到政策的强力支持，才能充分迸发健康保险的活力。比如，国家出台购买补充医疗保险的税优政策，显著促进团体健康险市场的发展；通过个人税优健康险政策，显著提高居民的保障意识。
只有充分依靠政府引导和政策支持、保险公司市场化运作，才能使更多的城乡居民享受到健康保险的多样化保障；也只有充分依靠政府创造良好的发展环境，健康保险才能实现又好又快发展。
与此同时，商业健康保险的发展，有效调动社会资源参与医保体系建设，避免人民群众将要求和希望都寄托在基本医保体系上，使基本医保体系承受的压力得以释放，起到医疗保障体系“稳定器”和“调压阀”的作用。
③商业健康保险需要专业经营。
商业健康保险在产品开发、风险管控、信息系统、客户服务等方面都明显区别于寿险业务和财险业务，必须专业化经营。风险管控是健康保险持续经营的“生命线”，要将其融入销售、承保、日常管理、理赔等环节之中，构建一个全过程和全方位的风险管控体系，从而降低健康保险赔付率，提高经营效益。
创新技术的不断发展将成为健康险行业高速发展的助推器，在客户、渠道、运营、产品、风控、系统层面通过以人工智能、区块链、大数据、云计算等为代表的创新技术促进发展。新技术应用将带来健康险销售、风控、系统和管理服务模式的变化。个性化、场景化、普惠型、互助型健康险产品有望加速发展。
④实现政府职能转变，促进商保参与基本医保经办。
新制度经济学认为，决定政府直接生产还是在市场购买服务的关键是交易成本的大小。公共产品的支出并不意味着不用考虑成本与收益，对社会医疗保险也要强调政府财政投入的效率性。保险业在经办基本医保的过程中，要切实发挥比较优势，放大基本医保资金的使用效能。
⑤大力发展各种类型的健康保险，促进健康保险由健康保障为主转向“健康保障+健康促进”相结合。
在美国等发达国家，商业健康保险作为医疗费用重要支付方，正在从“被动理赔”到“全流程健康管理”的角色转变。我国商业健康保险助力“健康中国”战略，充分发挥商业健康保险联系广大客户和医疗机构、健康管理机构、护理机构的独特地位，为客户提供医疗、疾病、康复、照护等综合性保障产品，及全方位的健康护理服务，走好健康保险姓“健”道路。从而实现“患者越健康，商业保险才会越健康”。
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