保险原则是在保险发展的过程中逐渐形成并被人们公认的基本原则。这些原则作为人们进行保险活动的准则,始终贯穿于整个保险业务。坚持这些基本原则有利于维护保险双方的合法权益,更好的发挥保险的职能和作用,有利于保障人们的生活安定、社会进步。
一、保险利益原则
保险利益是指投保人对保险标的要具有法律上的利益,又称可保利益。它决定了投保人可以为谁投保。《保险法》规定:人身保险的投保人在保险合同订立时,对被保险人应当具有保险利益。投保人可以为以下人员投保:(1)本人;(2)配偶、子女、父母;(3)前项以外与投保人有抚养、赡养、或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。(4)与投保人有劳动关系的劳动者。
规定保险利益有其必要性和意义:
1、避免保险变为赌博、洗钱等不法行为的工具。如果保险允许向没有保险利益的人投保,将会产生大量不法洗钱、转移资产等行为,所以目前世界各国保险都对保险利益有明确要求。
2、防止道德风险。道德风险是一种人为风险。如果投保人对保险标的不具备保险利益而能取得赔款,就可能故意制造危险。比如心怀叵测的人为流浪汉投保,将受益人写为自己,然后对其进行伤害从而骗取保险金,这就完全违背了保险的初衷。
3、限制保险金额。比如保监会对未成年人的身故保额最高50万元的规定就是为了避免道德风险。再比如某件商品本身价值50万,其主人就不能为其投保100万的保险而从中获利。保险利益作为保险人承担赔偿或给付责任的最高限额,既能保证被保险人能够获得足够的、充分的补偿,又不会使被保险人因保险而获得超过损失的额外利益。因此,保险利益原则可以为保险赔偿数额的界定提供合理的科学依据。
二、最大诚信原则
订立保险合同要履行最大诚信原则,简单来说就是投保人在和保险公司在订立合同及在合同有效期内,要向对方提供全部的重要事实,同时绝对信守合同订立的约定与承诺。
从人身险而言,投保人的健康状况只有自己最清楚,一旦隐瞒或欺骗的话,很容易损害保险公司的利益,因此投保人需对保险公司的询问告知做到最大诚信。对保险公司来说,保险合同虽由双方订立,但其条款内容均由保险公司预先印就,投保人往往会对之不甚了解,再加上保险合同具有专业性和技术性,一旦保险公司有不诚信行为的话,投保人很难辨别,因此保险公司也必须对投保人做到最大诚信。
三、损失补偿原则
损失补偿原则是指当被保险人因保险事故而遭受损失时,其从保险人处所能获得的赔偿只能以实际损失为限。这一原则主要适用于财产保险以及其他补偿性人身保险合同。比如车险理赔只对其损失利益进行赔付,让其恢复到出险之前的状况,不会赔付超过车子本身价值的理赔金;再比如费用报销型医疗保险,仅就实际治疗花费部分提供补偿,避免被保险人因住院导致的经济损失,但却不能从中获利。
未来,高额的费用补偿型医疗险是一种应对大病的极佳手段,因为产品形态决定了它能最大限度的发挥出保险公平合理的风险保障作用。
坚持补偿原则主要有两项意义:
第一、达到公平合理。补偿原则是保险的基本职能之一,也就是保险事故发生后,一方面,被保险人有要求保险公司进行充分补偿的权利,实现保险的保障作用,另一方面,赔偿数额不能超过实际损失,让保险公司利益受损,而被保险人从中获益。损失补偿原则对双方进行约束,一方得到合理保障,一方履行赔偿责任,这是公正公平的体现。
第二、减少道德风险。坚持损失补偿原则,有利于防止被保险人通过保险获取额外利益。无损失不赔偿,有损失以损失量进行补偿,不超过其所受到的实际损失,这就可以避免一些心术不正之人故意破坏财物或者伤害被保险人而额外获利,有效抑制了道德风险的发生。
补偿原则一般适用于财产保险当中,人身保险中的医疗费用补偿保险也适用该原则,但其他给付型产品则不在此列。不管是事后报销型医疗险还是保单直付型的医疗险都遵循损失补偿原则。而人的生命和健康难以用货币进行衡量,所以像寿险,大病险的保额都是由投保人或被保险人自行确定的,当发生保险事故时,倘若投保人持有多份保单,被保险人或受益人就可按照已经购买的保额获得多重给付。
四、近因原则
保险的近因原则是指在风险与保险标的损失的关系中,如果近因属于被保风险,保险人应负赔偿责任;近因属于除外风险或未保风险,则保险人不负赔偿责任。近因是指造成损失的最直接、最有效、起主导性作用的原因。比如一架飞机在飞行过程中遇到雷击,致使机尾受损,紧急迫降时产生剧烈震动,机上一名乘客因此突发脑溢血而身亡。那么在这次事故中,其因果关系为:
雷击→机尾受损→紧急迫降→震动→突发脑溢血→身亡
从这个因果关系链看,导致该乘客死亡的最根本的原因还是雷击,而突发脑溢血只是雷击造成的一系列后果之一,因此这次事故的近因为雷击。
王某投保了人身意外伤害保险,其在工地搬运工具时突然倒地,经抢救无效死亡,直接死亡原因为脑出血,引起脑出血的疾病为高血压病三级。问:该保险是否理赔?
分析这个案例之前,我们先回顾一下保险条款中对“意外伤害”的解释。意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
有的伙伴看到这可能会说,脑出血是身体中的疾病,不属于意外定义中“外来的”这一条件,这份保险不赔。其实,如果大家懂得近因原则的含义,我们应该去找这一事故最根本的原因。这是一个真实案例,当时一审法院是这么认为的:死亡医学证明书仅对王某死亡的病理原因作了描述,认为系脑出血,引起脑出血的疾病为高血压三级,但对引起王某高血压病急性发作的原因未作认定。高血压病是一种慢性病,在正常情况下,不会导致王某立即死亡,故引起王某高血压病急性发作的原因,才是导致王某死亡的真正原因。王某是在搬运工具的过程中倒地,经医院检查后发现存在脑出血,故此时存在两种可能性:一是由于脑出血导致王某倒地,二是王某倒地引发脑出血。如系第一种情况,保险人可不承担赔偿责任。如系第二种情况,则倒地才是被保险人死亡的近因,保险人因承担赔偿责任。但王某尸体已经火化,保险公司自得知事故发生之日至尸体火化时止,未向家属主张对被保险人进行尸体解剖,导致引起王某死亡的直接的、决定性的原因已无法查明,保险公司应承担不利后果,按照保险合同约定保额进行赔偿。
最后二审时法院也认为,虽然死亡医学证明书中记载直接死亡的原因为脑出血,导致脑出血的原因是高血压三级,但保险公司未有证据证明王某之死系高血压引起倒地,故维持原判。
所以这个案件中就牵扯到了保险事故的近因,如果保险公司能证明高血压病发在先,高血压病就是近因,如果证明不了,那就有可能搬运工具时倒地引发的意外事故是近因,对此如果保险公司没有采取积极有效的调查取证时,法院会做出有利于被保险人的判决。