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短期健康险业务再次面临自查风暴。日前，金融监管总局财险司下发《关于开展短期健康险业务自查工作的通知》（以下简称《通知》），要求各财险公司开展短期健康险业务自查，剑指“保险+医药”合作过程中的通道业务。
此次自查已是监管部门连续三年整治短期健康险“药转保”伪创新乱象。
“药转保”再现新模式
《通知》又一次揭开了“假保险”的真面目。
据悉，监管部门在开展现场检查和数据延伸排查过程中发现，一些财险公司在“保险+医药”的合作中，通过团体补充医疗保险承保了确定将发生的、损失程度确定的既往病医药支出，使财险公司实质成为有关机构给患者发放购药补贴、促销药品并获得销售提成的通道方。
为了让一切看起来“合情合理”，一些财险公司通过调整等待期设置、人为调整理赔发生等方式，营造保险公司承保的被保险人保费收入与药品开支不同、部分被保险人不出险等表面看起来符合保险射幸原理的假象，从而使违规行为更加隐蔽。
为了揪出这些违规行为，此次排查内容包括三方面：是否存在承保确定发生的保险事故，不符合保险基本原理；是否存在业务全流程被动受制，保险公司无法控制风险；是否存在通过人为调整理赔等方式营造符合保险射幸原理的假象，刻意规避监管。
“监管部门此次要求自查的团体补充医疗保险，其实就是业界所谓‘药转保’的新变种。”对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格表示。
龙格进一步对记者表示，表面上看，消费者投保的是保险产品，但实际上，保费就是药费，只是在购药时可以获得一定的优惠。此举看似药店客源更加稳定，消费者能够获得一定的购药补贴，第三方平台收获技术服务费并做大业务规模，但是，保险公司并没有发挥风险分散的作用，仅仅充当了药品销售的支付方，不符合大数法则、射幸原理等基本保险常识和原理。
利益驱动下的“繁华”表象
据了解，中小财险公司是主要参与者和受害者。作为财险公司的第一大险种，车险市场的发展已经较为成熟且市场集中度较高。最新数据显示，上半年，人保财险、平安产险和太保产险三家公司便占据了车险市场68.6%的份额。正因如此，不少险企将短期健康险业务看作战略布局的重点之一，中小财险公司尤甚。金融监管总局网站披露的信息显示，上半年，财险公司健康险保费收入1475亿元，同比增长约12%，已经是财险公司第二大险种。
“药转保”带来的高额保费显然极具诱惑性。据悉，早几年，有的保险公司“药转保”业务保费规模甚至占到其总保费的20%至30%，仅这一项业务就能获得几亿元甚至几十亿元保费。正因如此，部分保险公司还是愿意“以身试险”。
“从长远来看，这种‘伪创新’会导致健康险业务数据不真实，不利于健康险业务的健康发展，在一定程度上有损保险行业形象。”李文中说。
监管连续治理短期健康险
从2021年的“免费送保障”“首月0元”，到2022年的“药转保”业务以及2023年引导客户“升级”保障或投保其他保险的“魔方业务”，再到此次的“团体补充医疗保险”……近年来，短期健康险业务的伪创新让人眼花缭乱。
为何“出事”的总是短期健康险？
一般认为，短期健康险综合赔付率在50%至100%之间比较健康。如果赔付率过高，会影响险企后期经营；如果赔付率过低，则无法保障消费者的权益。
“低保费、高保障、保险期短、核保宽松、不保证续保的健康险产品面市后，保险产品和保险公司变得越来越‘亲民’。但‘亲民’背后可能是不保证续保，也可能是发现有亏本苗头就下架。如此经营下去，保险产品还保险吗？”有消费者如是评价。
监管治理有利于行业稳健发展
随着人民群众越来越重视自身健康素质和保障水平，保险公司持续丰富商业健康险供给，并从支付端向服务端广泛延伸，“医+药+险”的闭环模式渐成险企创新的主流方向。保险公司纷纷选择与第三方管理平台、医药企业展开合作，为用户打通健康管理、用药服务链条，以此增强自身的市场竞争力。
方向本没错，脱离保险本质的“伪创新”却不可取。此次监管部门要求财险公司自查，旨在厘清创新边界，明确创新目的。
北京大学中国保险与社会保障研究中心专家委员会委员朱俊生表示，保险公司应着眼于长期利益，根据消费者对健康险的实际需求和我国健康保险现状进行产品开发，弥补现有保障的不足。对于中小保险公司而言，则可采取差异化经营，依托数字化战略，深耕细分产品市场，实现“轻装上阵”和“弯道超车”。