某市城镇职工医疗保险管理中心向A保险公司投保高额医疗补充保险，被保险人为所有参加基本医疗保险的人员，保险期间为2004年7月1日至2005年6月30日，保险责任为被保险人发生的符合该市基本医疗保险管理规定的医疗费用超过当地社保封顶线的费用，保险公司按85%比例赔付。该业务承保人数12万人，保费收入1020万元，截止到2005年8月20日A保险公司已赔付1100万元，已报未决赔款340万元，预计未报未决赔款400万元，不计成本该业务净亏损820万元，赔付率高达180%，该业务严重亏损。
【理赔过程】
面对如此高赔率的业务，理赔人员重新抽查了前期已赔付的案件，发现被保险人出险事故均属于保险责任，费用真实，医保中心出具的分割单对费用的剔除以及理算符合当地医保政策的规定。理赔人员统计出该团体的出险率和人均医疗费用，与该地区平均数据比较，该数据也不存在明显的不同。总之，从案件的后期理算不存在问题。
那么，理赔人员就考虑该业务保费收入是否低于真实水平。这有两种可能：第一，投保人没有全员投保，把部分身体状况好的被保险人留下自保，保费也留在医保中心，把剩余大部分被保险人拿出参加商业补充医疗保险。第二，投保人没有真实告知保险公司该团体既往赔偿付数据，导致保险公司定价出现问题。对于第一种情况，理赔人员通过对出险率的分析，发现出险率并无异常，且经过一些渠道了解到该市基本医疗保险的参保人数确实是12万人左右，这样就否定了这种情况。
为查明投保人是否存在不如实告知的情况，理赔人员首先调阅了投保单及核保记录，发现在该业务承保前投保人提供的最近一个社保结算年度的高额业务的赔付金额为990万元，该金额与本结算年度的数据相差甚远。即使考虑到中国医疗费用每年以10%–15%的增速在增长，两年的赔偿付数据在社保政策没有变化的情况下不可能有高达85.8%的增幅。理赔人员认为很有可能是医保中心隐瞒了上一年的真实赔付数据。A保险公司在确认了该疑点后，公司领导发动公司所有员工想尽一切办法，动用各种关系，最后找到一份医保中心向当地财政局申请弥补高额医疗保险基金亏损的报告，该报告中列明了上一个社保年度发生高额医疗保险赔付1530万元，基金亏损540万元。
【案件焦点】
本案中投保人在投保前做了不如实告知，但本案的特殊性在于本合同属于一年期的团体合同，保险人发现投保人不如实告知时，保险合同期限届满而保险人并未履行完毕该合同项下的责任。那么，保险人是否还能取得本保险合同的解除权？保险人对前期已履行合同造成的损失是否具有追偿权？由于团体高额补充业务投保人为城镇职工医疗保险管理中心，业务规模很大，双方一旦发生纠纷，保险人是否愿意与其对簿公堂？即使诉诸司法，保险人以什么法律依据主张自己的权利？保险人赢得诉讼的概率有多大？
【案件点评】
本案中投保人不如实告知的事实很清楚，但就该案应该依据什么法律条文，如何处理等问题产生了三种不同的意见：
第一种意见认为，本案中投保人在投保时应该是故意未履行如实告知义务。根据《保险法》第十七条的规定，保险人应该解除保险合同，对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金责任，并不退还保险费。但要收集到投保人故意不如实告知的证据比较困难，而且这种证据的证明力也有赖于法官的判断。
第三种意见认为，保险人应该以投保人合同欺诈主张自己的权利。所谓合同欺诈是指合同的一方虚构事实或隐瞒真相，有意误导或者欺骗另一方，使其合理地以来这种事实达成合同或者受到伤害的一种情况。保险欺诈有两种情况，一是与承保损失有关的欺诈，二是与订立合同有关的欺诈。本案属于后者，虽然《保险法》对此类欺诈的法律后果没有明确规定，但《合同法》对于一方以欺诈、胁迫的手段使对方在违背真实意思的情况下订立的合同，规定受害方有权向法院或者仲裁机构申请变更或撤销。根据特别法优于一般法的原理，本案可以适用《合同法》的规定，保险人可以要求投保人补偿其实际经济损失。
【处理结果】
尽管基于上述分析，A保险公司可以考虑通过司法途径争取自己的权利，但由于团体高额补充业务的特殊性，投保人是当地医保中心，且社保业务的覆盖面很大，一旦双方产生诉讼，将在当地市场产生不良的影响。所以综合考虑，A保险公司和医保中心进行进一步协商，经过努力，双方同意保险人履行完毕已报未决赔款后，双方的权利义务终止，对于未报未决赔案由医保中心自行解决。
【启示】
本案给我们提供了以下几点启示：
1、社保补充医疗保险中也存在投保不如实告知的情况。保险人在承保此类业务时一定要让投保人提供书面的既往理赔数据，对于投保人提供的数据，保险人要想尽办法，核实该数据的准确性。可以通过向同业了解情况和运用医保系统以及医保中心对外提供报告等进行核实。
2、对于团体补充医疗保险投保人不如实告知的法律后果，由于此类业务的特殊性在实务中难以完全引用《保险法》第十七条予以处理，因此对此类案件没有一个统一的标准，具体的处理结果有赖于该业务的具体情况。
3、对于此类业务是否能够不亏损，投保人的投保动机尤为重要。由于此类业务的赔付情况有赖于当地社保政策以及医疗环境，保险人在承保此类业务前对当地社保政策的执行情况以及医保中心的实际管控能力不可能了解得很详细，在签订此类业务合同时往往处于弱势一方。所以为尽量避免这种情况的出现，保险人对投保人投保动机的评估就显得很重要。同时，保险人也应该设定较好的风险共担机制，使医保中心和保险人的利益尽量保持一致。